«Большая», как назвал открывший главный врач Брянского кардиодиспансера Андрей Недбайкин, региональная научно-практическая конференция на этот раз была посвящена внезапной сердечной смерти. В подготовке участвовали ведущие ученые России из Москвы, Санкт-Петебурга, Рязани, Краснодара. В Брянск приехал один из корифеев нашей кардиологии доктор медицинских наук Николай Мазур, ведущий ученый по теме внезапной сердечной смерти доктор медицинских наук Сергей Якушин из Рязани, другие ведущие специалисты страны.
Усилиями всего медицинского сообщества смертность от сердечно-сосудистых заболеваний к 2018 году должна снизиться в России до 649 случаев на сто тысяч населения. Чтобы можно было сравнить, приведем цифру по Брянской области, в 2011 году смертность от CCЗ у нас составила 1042 случая. То есть предстоит очень постараться, чтобы за пятилетку снизить этот показатель практически в два раза. Сложно. Но можно.
Николай Мазур, рассказавший об эпидемиологии и стратификация риска внезапной сердечной смерти, подчеркнул, что конференция в Брянске, посвященная этой теме, стала первой в стране за многие годы. Внезапная смерть для всего мира давно существует как проблема, а у нас на нее до сих пор не обращали серьезного внимания. «Нет человека — нет проблемы» — пошутил Николай Алексеевич и пояснил, что нигде и никто не учитывает внезапную смерть, а отсутствие учета позволяет считать, что и проблема как бы отсутствует. Возможно, конференция, прошедшая в Брянске, и станет тем самым толчком, который сдвинет решение проблемы внезапной смерти с мертвой точки? Если подобные конференции чаще будут проводиться «на местах», сказал Николай Мазур, есть шанс на успех, потому что замыкается именно на врачах догоспитального звена. У нас сейчас создается много различных медицинских центров, звучат красивые отчетные цифры: пять, десять, семнадцать центров… Это нужно и это важно, но это не главное. В центрах, конечно, будет оказываться современная помощь сотням и тысячам больных, но их ведь у нас миллионы! «Остальные» — те, кто останется «не охваченным», тоже требуют к себе внимания врачей.
Главные признаки внезапной смерти — это внезапность, неожиданность и симптомы, продолжавшиеся не более одного часа. Если такой случай произошел, его в обязательном порядке необходимо отнести к случаям внезапной сердечной смерти. Если перед смертью хотя бы в течение десяти минут у больного были ощущения, которые характеризуют вероятность наличия коронарной болезни сердца, если имела место внезапная потеря сознания с отсутствием реакции на касание, легкий удар или потеря сознания с остановкой дыхания, то эти клинические проявления позволяют сделать вывод о том, что это внезапная коронарная смерть.
Статистика неизменно и постоянно говорит о том, что мы впереди планеты всей по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Из миллиона двухсот тысяч смертей половину составляют смерти от ишемической болезни сердца. Но возникает интересный вопрос: отчего же умирают люди, если нет острой патологии? Когда-то «модной» причиной был могучий атеросклеротический кардиосклероз. Но как можно «на ровном месте» умереть от кардиосклероза? Это ведь процесс стабильный. Значит, есть какое-то обострение: изъязвившаяся бляшка, тромбоз, ишемия миокарда…
Львиная доля лиц, погибающих внезапно, имеют несколько факторов риска развития ИБС. Вот на эту массу и нужно обратить пристальное внимание. При этом нужно всегда понимать, что никакими приказами снижения смертности не добьешься, потому что бюрократическим способом можно только, как выразился Николай Мазур, «бесконечно перекладывать проблему из одной кошёлки в другую».
— Выполняя приказы, — сказал он, — мы уже добились того, что смерти от инфарктов как бы уже и нет совсем, но это ведь нонсенс — общая смертность не изменилась.
Внезапная смерть — это повод обратить внимание на близких родственников умершего человека, риск возникновения у них сердечно-сосудистых заболеваний высок: в три раза выше, чем в семьях, где не было таких случаев. А риск развития ИБС — в шесть раз выше. То есть внезапная смерть — это тревога и для врачей, которым нужно будет срочно заняться родственниками, и для самой семьи.
Одной из причин, приводящих людей в группу риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, является курение. Во всем нормальном мире это давно поняли и бросают курить бурными темпами — почти все. У нас в Думе депутаты все еще обсуждают «этическую проблему»: а не обидим ли мы производителей табака? Как-то безнаказанно ведет себя табачное лобби на нашей территории, хотя тем же народным избранникам понятно и видно лучше других, что табак и алкоголь — две главные угрозы выживаемости страны.
Сергей Якушин рассказал, как еще десять лет назад совершенно случайно, анализируя отчеты районов области, ратил внимание на то, что от хронической ишемической болезни сердца в одном из районов умирали пятьдесят два человека за один год, а от острого инфаркта миокарда — всего один, от других же острых форм ишемической болезни сердца, к которым и относится внезапная сердечная смерть, — ноль. Обратил внимание на другие районы — там картина примерно такая же. А потом выяснилось, что такая же ситуация и в других областях. Это системная ошибка. Когда суммируются данные по районам, то оказывается, что десять — двенадцать процентов больных умирают от острых форм, а девяноста процентов — от хронических. Сейчас уже произошло перераспределение в структуре смертности от ишемической болезни сердца в целом по Рязанской области. Общее количество смертельных исходов от ишемической болезни не изменилось, но увеличилось число смертей от острых форм и уменьшилось от хронических форм ишемической болезни сердца. Налицо аккуратное приближение к истине. На ошибках надо учиться и исправлять их — сделал резюме Сергей Якушин.
Аналогичная работа проводится и в нашей области, регулярные выезды в районы — уже норма, если обнаруживаются ошибки, их исправляют, но, как отметил главный кардиолог департамента здравоохранения Андрей Недбайкин, по сравнению и рязанским исследованием «Резонанс» «мы еще только в самом начале большого и трудного пути».
Свою точку зрения на внезапную сердечную смерть в Брянской области с позиции эксперта судебной медицины высказал начальник областного бюро судебно-медицинской экспертизы Виталий Подоляко. Он подчеркнул, что внезапную смерть следует рассматривать как минимум с трех позиций. Первая — когда смерть наступает внезапно на фоне имеющейся диагностированной в лечебных учреждениях патологии, вторая — когда смерть наступает вне лечебного учреждения, но есть данные о той или иной патологии, третья — когда смерть наступает внезапно без данных о какой-либо патологии.
Какие проблемы нужно обязательно устранить? Такие, например, как отсутствие констатации факта смерти участковыми врачами, что не позволяет должным образом установить все обстоятельства наступления смерти. Сегодня картина проясняется только со слов человека, который пришел за медицинским свидетельством о смерти. Выдача справок происходит при отсутствии доказательной динамики патологического процесса в изучаемых амбулаторных картах. Поэтому в половине случаев отмечается хроническая недостаточность мозгового кровообращения, церебральный атеросклероз — это как бы штатный штампованный диагноз. А доказательной медицине тут придается очень малое значение. В редких случаях в амбулаторных картах можно обнаружить короткие записи невролога, а об энцефалографии или МРТ вообще нет речи. На основании чего ставится диагноз «церебральный атеросклероз», не вполне ясно. По возрасту? Но ведь есть более пятидесяти вариантов заболеваний, которые могут явиться непосредственной причиной смерти при цереброваскулярной болезни. Используется же один и тот же подходящий для всех штамп — «церебральный атеросклероз». Конечно, атеросклероз есть практически у каждого пожилого человека, но ведь все при этом живут и не собираются на тот свет.
То же самое и с ишемической болезнью сердца. Есть множество градаций, а в медицинских свидетельствах о смерти в большинстве случаев указывается только нозологическая форма — «ишемическая болезнь сердца». И больше ничего. Маловато будет. Виталий Подоляко сделал простой вывод: истинных, непосредственных, причин смерти вне лечебных учреждений мы не знаем. Но тогда стоит ли нам удивляться при наличии практики «штампованной» диагностики, что в статистических данных сердечно-сосудистые заболевания привычно находятся на первом месте?
Вопрос о причинах, обуславливающих преждевременную смерть на дому, остается открытым, поликлинические врачи не в состоянии обежать по сугробам всех умерших, достоверно разобраться в причинах смерти и точно заполнить свидетельство. Поэтому, видимо, нужно делать ставку на развитие судебно-медицинской и патологоанатомических служб. Виталий Подоляко привел несколько «если», устранение которых должно существенным образом улучшить положение дел: если не будет внедрена в практику электронная форма оформления медицинской документации в поликлиниках и стационарах; если не будет пересмотрен штатный режим и нормативы нагрузок; если не будет гарантировано обеспечение транспортом, необходимым для выполнения этих задач; если не будет выполняться положение об обязательном патоморфологическом подтверждении посмертного диагноза при смерти вне лечебного учреждения — то достоверной статистики мы не увидим.
Цифры, казалось бы, не главное: пару процентов туда, пару процентов сюда… Но разве можно принять правильное решение, рассматривая проблему в кривом зеркале? И разве не для врачей, как ни для кого более, всегда актуально философское изречение: «Живые учатся на мертвых»?
