В декабре прошедшего года главный торакальный хирург Санкт-Петербурга, доктор медицинских наук, профессор Вадим Пищик дал в нашем областном онкодиспансере мастер-класс для врачей-хирургов, а уже через неделю после показательного «урока» врачи онкодиспансера самостоятельно провели первую операцию по новой для себя технологии, когда сразу все инструменты вводятся в один разрез шириной три сантиметра. Как им это удалось и каковы перспективы применения этой технологии? На эту тему беседа с врачом-онкологом торако-маммологического отделения Брянского областного онкологического диспансера Сергеем КУЛАКОВЫМ.
— Сергей Александрович, профессор Пищик к нам ведь не случайно заехал: видимо, и материально-техническая база диспансера и опыт наших хирургов позволяет рассчитывать на успешное внедрение его технологии на нашей территории?
— Не могу сказать, что наш диспансер по уровню оснащенности в чём-то уступает центральным онкологическим клиникам. Конечно, там, в центре, пользуются более именитыми брендами, но если разобраться, то можно констатировать факт: мы точно оснащены не хуже, и такой специалист, как Вадим Григорьевич Пищик, разумеется, это учёл. Отличие же его методики от той, которая применялась и применяется у нас, в том, что это технология однопортового доступа, но она уже довольно широко распространена и многие хирурги как у нас в стране, так и мире, ею успешно пользуются.
Мы у себя привыкли оперировать иными инструментами, немного отличающимися от тех, которые применяет Вадим Григорьевич, и оперируем из многопортового доступа: обычно делаем три – четыре прокола, в которые вводится камера и манипуляторы — через эти отверстия и производится операция. Суть метода однопортовой хирургии, который применяет профессор Пищик, в том, что в одно дренажное отверстие вводится камера, а сама операция делается через один большой торакопорт.
— И можно через одно отверстие доставать до всех уголков операционного поля — даже дальних? Не мешают инструменты друг другу — не тесновато?
— Это дело привычки — всё зависит от наработки опыта хирургом. Если он может расположить инструменты таким образом, чтобы выполнить операцию через один порт, то со временем эта операция не будет представлять особой сложности. Если хирург привык к многопортовой хирургии, он её и применяет — она больше распространена в московских онкологических институтах: например, в Московском научно-исследовательском онкологическом институте имени Герцена доктор медицинских наук Олег Валентинович Пикин и ординаторы его отделения оперируют из многопортового доступа, в торакальном отделении Национального медицинского исследовательского центра онкологии имени Блохина тоже применяют многопортовые доступы, а вот ленинградская школа предпочитает свою методику, профессор Пищик показал нам, как оперируют в Питере.
— И вы уже попробовали?
— Знать эту медику необходимо не просто из любопытства, она представляет для нас практический интерес. Такие операции я видел и раньше — они, например, проводились на торакальных конгрессах: два года назад в Казани показывал, как оперировать по этой методике, из однопортового доступа, испанец Диего Гонсалес Ривас — с Вадимом Григорьевичем Пищиком они, кстати, хорошо знакомы. Уровня оснащенности нашего диспансера хватает для того, чтобы применять эту технологию и оперировать наших пациентов, мы буквально через неделю после того, как уехал профессор, провели операцию по данной методике, и она у нас получилась. Правда, она заняла почти четыре часа — намного медленнее, чем получалось у профессора, но из одного порта мы выполнили анатомическую расширенную лобэктомию по всем онкологическим канонам.
— Бывает, что приходится переходить и на открытый доступ…
— У нас уже был такой случай. Профессор Пищик, когда давал у нас мастер-класс, рассказывал о противопоказаниях и упоминал как раз о том, что кальцинаты в корне лёгкого могут служить серьёзным препятствием для проведения подобной операции. И мы уже в следующей операции столкнулись с такой проблемой: в корне лёгкого нам встретились плотные, не смещаемые лимфатические узлы — последствия перенесенных пациентом воспалительных процессов при туберкулёзе. И плюс к тому помешал спаечный процесс, затруднивший мобилизацию лёгкого. Для безопасности больного нам пришлось в этом случае применить метод открытой хирургии. Операция потребовала установки расширителя, что противоречит канонам видеоэндоскопической хирургии.
— Инструменты сильно отличаются?
— Если взять многопортовую хирургию, то — да, это разные инструменты, а при однопортовой хирургии профессор Пищик, например, пользуется инструментами из общехирургической практики, эндоскопические моменты бывают не часто. Можно сказать, что в сравнении с многопортовой хирургией однопортовая дешевле.
— С экономической точки зрения, она, следовательно, выгоднее?
— И, может быть, даже привычнее…
— Вы провели операцию по новой для вас методике, а пользовались тем же самым привычным инструментом…
— Да. В этом плане не было никаких проблем.
— А что больше всего хотелось опробовать — почувствовать — из того, что было показано на мастер-классе?
— Обещанную простоту: выполнить эту операцию стандартными инструментами из небольшого доступа с использованием видеоаппаратуры — без установки расширителя. При однопортовом доступе есть возможность ориентировать анатомию так, как ты привык при обычной операции. Это очень импонирует. В принципе, научиться такой методике опытному хирургу, оперирующему открыто, не сложно. Нужно только привыкнуть к тому, что ты работаешь, глядя в монитор. Рана из операционного поля переносится на экран монитора.
— Достаточно ли разрешения?
— У нас используется стойка производителя «Эскулап» — полноформатное разрешение. Есть ли лучше? Да, есть. «Эскулап» — не лидер в эндоскопических технологиях, применяемых в торакальной и абдоминальной хирургии. В этом плане стоит ориентироваться, к примеру, на Olympus или STORZ, но вместе с тем что это более именитые бренды, они и более дорогие…
— Но для торакального хирурга очень важно всё хорошо видеть…
— Чем больше современных технологий производитель вложил в стойку, в видеоаппаратуру, в оптику, тем, конечно, лучше, но у всех лидеров свои «изюминки»: у них есть те патентные технологии, которых нет у других — у того же «Эскулапа». За счёт этого они выигрывают. Качество оптики — это другие линзы, это мониторы с более высоким разрешением. У нас, например, монитор с разрешением в 50 герц, а у самых продвинутых — свыше 100 герц. Соответственно лучше и качество изображения.
— По цене — хоть приблизительно — это для нас, для нашей области, доступно?
— Если смотреть в перспективу, то, разумеется, очень хотелось бы рассчитывать на технику такого уровня. Но для наших условий — а мы в год выполняем около ста пятидесяти торакальных операций…
— Затраты себя оправдали бы…
— Надо учитывать, что не все операции будут эндоскопическими — это первая стадия. Стадии 2a и 2b — уже предел, а три и четыре — это не хирургические стадии рака лёгкого. Для той когорты пациентов, которая есть на сегодня, вполне хватает и наших условий.
— Все прочно усвоили, что для успешного лечения важно поймать онкологию на ранней стадии…
— Конечно, это важно. Скрининг рака лёгкого имеет большое значение, потому что пациенты, у которых выявлено заболевание на стадии 1 и 2, подходят под малоинвазивную хирургию. Нужно своевременно обращаться к врачам и тогда можно будет получить высокотехнологичную и эффективную помощь. У больных, прооперированных на ранних стадиях, лучший прогноз и меньше травм.
— В области — в других учреждениях — что-то подобное делают?
— Делают, но мало. В основном, это диагностические манипуляции. В противотуберкулёзном диспансере и в первой областной больнице очень мало анатомических резекций легкого.
— А в вашем отделении много торакальных хирургов, владеющих данной методикой?
— Пять хирургов — все могут выполнять такие операции.
— Поэтому и оказание высокотехнологичной помощи должно быть сконцентрировано в центрах, обладающих и современным оборудованием, и высококлассными специалистами — там, где эту помощь всегда смогут оказать и быстро, и качественно.
— Должна быть монополия. Еще советская школа призывала к тому, чтобы хирург владел всеми методиками: чтобы он умел оперировать и вены, и желудок, и грудную клетку… Но современные реалии страховой медицины требуют короткого койко-дня. Само пребывание пациента на больничной койке — «удовольствие» дорогое. Поэтому, если есть возможность пролечить его быстро и качественно в одном учреждении, имеющем для этого соответствующие возможности, то от этого выигрывают все — и пациенты, и лечебно-профилактические учреждения, и фонд обязательного медицинского страхования.
— Мастер-класс свою полезную роль сыграл, вы уже применяете новую для себя передовую методику, и на этом общение с профессором закончилось?
— Нет — оно продолжается, мы всегда в контакте: вот буквально вчера я получил от него видео операции, которую он провёл в Питере. От меня была просьба: если есть такая возможность, прислать запись, и он пошёл нам навстречу: прислал письмо со ссылками на свои операции, мы можем спокойно с ними знакомиться, уточнять какие-то нюансы. Да и просто всегда ведь любопытно посмотреть, как человек работает в обычной обстановке, у себя в клинике.
— Хирурги прооперировали больного с первой стадией, а далее — комплексное лечение? Без него же не обойтись?
— Если говорить об опухолях лёгкого, то свыше девяноста процентов разновидностей этих опухолей на первой стадии, которые закончились хирургическим лечением, не требуют других методов лечения. Стадия 1 — это хирургический рак. Дальше — это уже комбинированное и комплексное лечение: химиотерапия, лучевая терапия, таргетная терапия и очень модная сегодня — иммунотерапия рака лёгкого.
— То есть, если человек попал в ваши золотые руки с первой стадией рака легкого, ему, можно сказать, повезло, потому что вы его буквально спасаете. А вот для профилактики — Сергей Александрович, дайте совет: — что нужно делать людям, чтобы не заболеть? От коронавируса мы символически скрываемся за масками, но от рака лёгкого ведь так просто не спрячешься.
— Тут ничего нового: основной массы злокачественных опухолей лёгкого (плоскоклеточные опухоли) можно избежать, если вести здоровый образ жизни: это, во-первых, отказ от курения — доказанный факт, ни для кого не секретный: курение — прямой путь к злокачественной опухоли легкого. Есть исследования, которые говорят о том, что стаж курения более десяти лет достоверно приводит к возникновению опухоли лёгкого. Этот факт должен настраивать клинициста на то, что у курильщика с таким стажем возможна онкология легкого.
Кроме этого, к онкологическому заболеванию могут привести вредные условия труда: пылевые производства, цемент, асбест.
Хронические воспалительные процессы — бронхиты, силикозы, туберкулёз легкого — тоже сочетаются с раком. И таких больных, кстати, немало. Как правило, это пациенты с первой-b клинической группой. Они должны быть «на карандаше» у участковых врачей-терапевтов.
— Первую успешную операцию по новой передовой технологии вы провели, когда следующая?
— Новый год — новые пациенты: определим, подходят ли они под такую операцию, и, если подходят, то всё выполним, конечно, с соблюдением онкологических канонов. Обязательно будем применять эту методику.
