Областная научно-практическая конференция для врачей терапевтического профиля: «Сложности ведения коморбидного пациента с ХОБЛ врачом первичного звена» прошла Брянской областной больнице №1.
— Доктор медицинских наук, заведующий кафедрой пульмонологии ФПДО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова», главный внештатный специалист по пульмонологии Центрального федерального округа Андрей Малявин свой доклад посвятил диагностике и лечению пациентов с ХОБЛ в реальной клинической практике.
Государственная дума, как он отметил, в первом чтении приняла изменения в Закон «Об охране здоровья», касающиеся повышения роли клинических рекомендаций. На их основе будут четко обозначены критерии качества оказания медицинской помощи, которыми необходимо будет руководствоваться врачам и медицинским учреждениям. Это европейская модель. То есть, правильная.
Андрей Малявин обратил внимание на крайне низкую выявляемость в России больных с обструктивной болезнью лёгких. Согласно всем популяционным исследованиям — как отечественным, так и зарубежным — до пятнадцати процентов взрослого населения страдает ХОБЛ. Но только один из десяти больных выявляется, а девять проходят мимо. Это приводит к тому, что такие, не выявленные вовремя, больные не получают базисной терапии и поступают в больницу уже в тяжелом состоянии.
— Андрей Малявин назвал нашу, российскую, статистику лукавой и привёл в пример цифры, полученные в США. Там ХОБЛ занимает третье место среди всех причин смерти. Впереди только сердечно-сосудистая патология и онкология. И он подчеркнул, что ХОБЛ — единственное заболевание в мире с неуклонным ростом заболеваемости и смертности по непонятным причинам. Диабет тоже растет, но не такими угрожающими темпами. Рассуждать о причинах можно сколько угодно, но доказательной базы пока нет. Однако при таких темпах роста заболеваемости нужно, видимо, быть готовыми к очень активной работе.
Почему у нас плохая выявляемость? Потому что врачи не слушают больных, у них нет настороженности. Это же совсем не трудно — заставить (или попросить) пациента сделать три форсированных выдоха, но таким образом можно услышать хрипы и свисты, которые при обычном дыхании не слышны. И еще его нужно попросить его (или заставить) откашляться. Если он откашлялся и хрипы исчезли — это не пневмония.
Вторая причина низкой выявляемости ХОБЛ — крайне низкое качество спирометрии. Спирографы есть, спирометры есть, а делать спирометрию правильно почему-то считается не модным. В результате, те результаты, которые получаются, можно сразу выбрасывать в корзину. Можете ради эксперимента повторить спирометрию на следующий день, и результат будет совершенно другой. Что за чудеса? Методика очень простая, но там много важных «мелочей», которые в обязательном порядке нужно учитывать, а этого никто не делает — лень.
Андрей Малявин привёл недавний пример из жизни: приехал он в больницу в один южный город. Там, как считают местные специалисты, спирометрия делается правильно. Тогда профессор просит сделать спирометрию министру этой южной республики, присутствующему при путешествии по учреждению. Усаживает медсестра министра в кресло и даёт ему мундштук в зубы: «Зажмите крепко зубами» — говорит. Так они там всем пациентам говорят. Министр здравоохранения слушается и четко выполняет указание – зажимает мундштук зубами, а не губами и дует. У него такие показатели выскочили, что сразу на инвалидность отправлять нужно. Просто он дышал мимо аппарата.
— В Новосибирске же в рамках кардиологического исследования прямо на улице брали людей от двадцати пяти до сорока пяти лет и делали правильную спирометрию. У них обструкции выявилось двадцать семь процентов. Это среди обычных прохожих. А город-то не шахтёрский. Вывод очевидный: огромное количество людей ходят у нас с не диагностированной болезнью легких.
Доктор медицинских наук, заведующий кафедрой госпитальной терапии №2 ФГБОУ ВО «Курский ГМУ» Вадим Михин выступил на конференции с докладом «Коморбидный пациент с ХОБЛ: фокус на кардиальную патологию». Он подробно рассказал о тех сложностях, которые могут возникать как в диагностике, так и в выборе адекватной терапии у кардиологических больных: артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность.
ХОБЛ и ишемическая болезнь сердца — это опасный дуэт, подчеркнул Вадим Михин. Во время обострения ХОБЛ манифестируется патология сердца, имевшая латентное течение, а во время обострения ишемической болезни сердца манифестируется поражение бронхолёгочного аппарата. Тяжелая ХОБЛ вскрывает ИБС, нередко пожилые больные с ХОБЛ умирают от внезапных коронарных патологий. Например, смерть больных при бронхиальной астме. Статистика показывает, что непосредственная причина смерти во многих ситуациях во время приступа бронхиальной астмы обусловлена не асфиксией, а, прежде всего, фатальными аритмиями.
— ХОБЛ в настоящее время выходит в разряд основных патологий, которые ведут пациента к инвалидизации и инициируют летальный исход.
С докладом «Хроническая ишемия мозга у пациентов с ХОБЛ» выступила кандидат медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней ИПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Анна Пилипович. Она отметила, что ХОБЛ — заболевание, поражающе множество систем и органов, но одним из первых страдает головной мозг, поскольку его клетки очень чувствительны к гипоксии, формируется хроническая ишемия мозга на фоне хронической обструктивной болезни лёгких. Статистика говорит о том, что это распространенное явление — около семисот человек на сто тысяч человек населения. Очень много психоэмоциональных и когнитивных расстройств связаны именно с ишемией мозга.
Стадии хронической ишемии мозга характеризуются жалобами на утомляемость, снижение работоспособности, на различные головные боли, на шум в ушах, на головокружение, но при осмотре не видно сформировавшегося неврологического синдрома. Однако на МРТ можно увидеть уже сформировавшиеся очаги. Поэтому нужно, как посоветовала Анна Пилипович, назначать пациентам обследование именно на МРТ. На КТ дешевле, но не видно, а на МРТ все четко обнаруживается.
В сложной науке медицине нет ничего однозначного, многие заболевания переплетаются друг с другом, есть много противопоказаний при назначении медикаментозных препаратов, поэтому, как отмечалось на конференции, врачу нужно все это учитывать и уметь клинически мыслить.
