Очередное заседание рабочей группы по совершенствованию лекарственного обеспечения населения субъектов ЦФО прошло 21 сентября в Липецке в большом зале администрации области на Соборной площади. Руководитель рабочей группы Михаил Иванов сразу призвал всех участников большого собрания к активному участию в обсуждении накопившихся в данной сфере проблем. И живой заинтересованный диалог получился.
Похоже, начинаем «подметать»
Задал тон дискуссии руководитель УФАС по Липецкой области Александр Сешенов, обозначивший наиболее важные проблемы, возникающие при размещении заказов. Первая проблема — это сговор участников, при котором на аукционный торг приходит только один из них. В этом случае по закону ему достается контракт по начальной (максимальной) цене. Вариантом попытки прикрыть тот же сговор является проведение аукциона с символическим снижением начальной цены победителем на… 0,5 процента. Эта схема, кстати, не нарушает законодательства о государственных и муниципальных закупках. Но это, согласитесь, и не может не настораживать.
При проведении конкурсов схема такая: поставщики после сговора либо отзывают свои заявки, либо заменяют их на более дорогие. Доказать же сговор, запрещенный антимонопольным законодательством, задача долгая и сложная.
Существует также модель сговора заказчиков с определенным участником размещения заказа. В целом можно назвать три основных признака коррупционной закупки. Первый и самый «верный» знак — это слишком короткие сроки выполнения заказа и сильно отложенные во времени даты оплаты. Такое возможно когда «свои поставщики» уже имеют на складе необходимый товар и готовы поставить его в любую минуту. Таким нехитрым способом сразу отсекаются другие потенциальные участники торгов. В то же время «посторонние» фирмы вряд ли согласятся ждать оплаты, например, до конца года. Поэтому подобные параметры, указанные в извещении о проведении аукциона, являются «лакмусовой бумажкой» для выявления коррупционной закупки. Второй явный признак коррупции — искусственно зауженные спецификации товаров и услуг или же прямое указание на товарный знак. Такое указание является нарушением правил, прописанных в Законе «О размещении заказов». Третий признак — завышение максимальной цены лота. Однако это лишь косвенный признак. Поскольку в процессе конкурентной борьбы цена неизбежно упадет, точно определить законность процедуры сможет только эксперт.
Проблема сговора — не новость, но как решить? Возможно, выход в переходе на проведение торгов способом электронного аукциона? Ведь при проведении электронных аукционов соблюдается принцип анонимности участия в торгах. Только после проведения торгов становится известно, кто в них принимал участие. То есть невозможно ни участникам договориться между собой, ни заказчику надавить на неугодных ему предпринимателей. Кроме того, проведение торгов всего на пяти площадках означает высокую ликвидность: принимать участие в электронных аукционах будет большое количество предпринимателей со всей страны, и договориться между собой участники уже не смогут.
Для исключения известных ситуаций, когда заказчики требуют от предпринимателей практически полностью повторить свое техническое задание и в случае ошибки на той или иной странице отказывают такому предпринимателю в допуске к торгам, введен «бинарный принцип». Теперь, за исключением ряда случаев, прямо установленных в законе, предпринимателю будет достаточно просто дать согласие на поставку товара, производство работы или оказание услуги в соответствии с требованиями заказчиков. Пока данная новелла действует исключительно в отношении аукционов в электронной форме, но, конечно, такой же принцип необходимо ввести и в правила проведения обычных торгов.
Еще одна проблема — отсутствие разъяснений пленума Высшего арбитражного суда по вопросам применения арбитражными судами законодательства о размещении заказов для государственных и муниципальных нужд. Судебная практика по делам, связанным с госзакупками, весьма разношерстна. Много прецедентов, когда по схожим ситуациям разные суды выносят диаметрально противоположные (!) решения. Налицо две серьезнейшие проблемы: сложное и недостаточно проработанное законодательство о размещении государственного и муниципального заказа, допускающее различные толкования, и длительный срок рассмотрения дел в судебном порядке.
С 1 июля 2010 года все федеральные заказчики обязаны размещать заказы в форме электронных аукционов на отобранных площадках. По состоянию на 15 сентября 2010 года прошло уже более пятидесяти тысяч электронных аукционов, на площадках зарегистрировалось более тридцати тысяч предпринимателей. Общая сумма контрактов составила 255 миллиардов рублей, средняя экономия — около десяти процентов, или более 26 миллиардов рублей.
Что касается региональных и муниципальных заказчиков, то для них в соответствии с 94-ФЗ размещение заказов на аукционах в электронной форме станет обязательным с первого января следующего года. В дальнейшем (примерно с середины 2011 года) предполагается исключить и такую неконкурентную форму размещения заказов как запрос котировок, заменив на короткий по срокам электронный аукцион.
Это уже конкретные шаги. Вместо разговоров «о чистоте», мы, похоже, начинаем «подметать». С января 2011 года, когда бумажные аукционы окончательно уступят место электронным, некоторые вышеперечисленные проблемы, возможно, исчезнут.
Какие там примеси, будет ясно потом…
Ольга Сидорова, заместитель начальника Управления по размещению госзаказа Липецкой области, остановилась на проблемах организации торгов при закупке лекарственных средств, медицинских изделий и медицинского оборудования.
Самый значительный объем закупок в любом субъекте РФ — это фармацевтическая продукция, изделия медицинского назначения, медицинская техника, и, естественно, что комплекс контрольных мероприятий направлен в основном на противодействие правонарушениям именно в данной сфере закупок. Исходя из существующих сегодня проблем, липецкое управление по размещению госзаказа предлагает сформулировать несколько задач по совершенствованию системы государственных и муниципальных закупок на лекарственные средства и изделия медицинского назначения.
Во-первых, у государственных заказчиков отсутствует необходимая мотивация для экономии бюджетных средств. Единственным действенным стимулом для бережного отношения к этим средствами и препятствием злоупотреблениям является осознание потенциальной возможности проверки контрольными органами и прокуратурой. Но только проверочными мероприятиями, даже самыми интенсивными и глубокими, нельзя обеспечить эффективное и рациональное распоряжение государственными ресурсами. Поэтому, подчеркнула Ольга Ивановна, в законодательстве помимо карательных должны быть предусмотрены организационные, материальные или какие-либо целевые побуждения, обеспечивающие стимул государственного заказчика к экономии бюджетных средств.
Во-вторых, существенным и своевременным «подспорьем» в организации закупки лекарственных средств мог бы стать некий нормативный документ, устанавливающий порядок определения начальной — максимальной — цены контракта на лекарственные средства, потому что цена одного лекарственного средства с различными торговыми наименованиями в пределах одного МНН может отличаться в десятки раз.
В-третьих, необходимо создать единый информационный массив данных, позволяющий хотя бы приблизиться к параметрам рыночной конкуренции, адекватной ценовой политике с учетом задаваемых качественных характеристик и условий закупки лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники.
Какого порядка нормативная база должна определять начальную максимальную цену контракта? Федеральная нормативная база или региональная? Ольга Сидорова считает, что это должен быть разработанный Минэкономразвития — и утвержденный хотя бы как рекомендательный — документ. Лучше, если бы это было постановление правительства. Должна существовать четко выработанная линия по определению критериев.
Мы сталкиваемся с ситуацией, когда одно предприятие покупает одну номенклатуру по одной цене, а соседнее предприятие ту же самую продукцию по другой цене. Поэтому нужно создать единое информационное поле, на котором бы была информация производителя о цене, существующей на сегодняшний день, и от этого уже отталкиваться. Такое информационное поле просто необходимо.
Заместитель директора компании «Штада» Иван Глушков обратил внимание участников заседания рабочей группы на тот факт, что сейчас в России нет внутренних стандартов качества производства ЛС, и, опираясь только на цену поставки, можно сэкономить, в первую очередь… на качестве субстанций. Это означает, что ориентироваться только на высокую цену закупки, не принимая во внимание качественные характеристики, чревато последствиями. Какие там примеси, будет ясно потом — когда, как образно заметил Иван Глушков, «труп вывезут на каталке».
Заместитель главы администрации Липецкой области Дмитрий Мочалов, правда, смягчил ситуацию, напомнив, что «ГОСТ, слава Богу, в России еще никто не отменял». И что качество товара не только на совести того, кто производит, а и того, кто продает. То есть, кроме уровня ответственности должен еще действовать и уровень порядочности.
Конечно, мы когда-нибудь придем к этому «уровню порядочности», но, наверное, стимулировать рост сознательности все-таки нужно и четкими наказаниями, а пока у нас производителю за нарушение требований ГОСТА в лучшем случае «строго укажут». И не более того.
Правда, справедливости ради, надо отметить, что претензий к произведенным отечественными производителями лекарственным средствам нет. Пасмурную погоду создают подделки. Как они попадают на рынок? Это уже другой интересный вопрос.
По европейским стандартам…
Руководитель рабочей группы по совершенствованию лекарственного обеспечения населения субъектов ЦФО, генеральный директор ГУП «Брянскфармация» Михаил Иванов отметил, что, как показывает практика, использование конкурсных механизмов при размещении государственных заказов сокращает бюджетные расходы на 10—15 процентов, способствует гласности и открытости процедуры расходования бюджетных средств, формирует конкурентную среду.
Десять пятнадцать процентов — серьезные деньги. Рынок лекарственных средств оценивается в семь — восемь миллиардов долларов в год. Около пятидесяти процентов этого рынка составляют государственные закупки на федеральном, региональном и муниципальном уровнях. Опыт внедрения конкурсных механизмов в организации государственных заказов показывает, что имеются определенные резервы в регулировании этой системы.
В России размещение госзаказов регулируется Указом Президента РФ от 08.04.1997 № 305 «О первоочередных мерах по предотвращению коррупции и сокращению бюджетных расходов при организации закупки продукции для государственных нужд». Есть закон № 97-ФЗ «О конкурсах на размещение заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных нужд». Однако указ и закон регламентировали организацию госзакупок только на федеральном уровне. Изменил ситуацию Федеральный закон от 21.07.2005 № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд». Законодательство РФ о размещении госзаказов основывается также на
положениях Гражданского кодекса РФ, Бюджетного кодекса РФ, Федерального закона от 26.07.2006 № 135-ФЗ «О защите конкуренции».
Нормативные правовые акты, регулирующие государственные закупки лекарственных средств, не содержат ограничений в части размещения заказа на закупку лекарственных средств для государственных и муниципальных нужд в зависимости от того, включено или нет данное лекарственное средство в перечень. Основной целью перечня является обеспечение государственного регулирования цен на лекарственные средства. Заказчики вправе приобретать любые наименования лекарственных средств в зависимости от потребностей.
В соответствии с программой госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи на 2010 год, утвержденной постановлением Правительства РФ от 02.10.2009 года № 811, органы государственной власти субъектов РФ в рамках территориальных программ вправе за счет бюджетов субъектов РФ, бюджетов муниципальных образований и бюджетов территориальных фондов ОМС определять дополнительные условия и объемы оказания медицинской помощи, включая закупку лекарственных средств. Однако при участии в государственных закупках велика вероятность недобросовестной конкуренции. По результатам совместных проверок проведения аукционов в регионах ЦФО выявлены следующие нарушения: укрупнение лотов; проведение аукционов не по МНН, а по торговым наименованиям; дополнительные требования к участникам аукциона.
Чтобы решить проблему конкурентоспособности отечественных препаратов, правительство призвало всех производителей перейти на европейский стандарт качества GMP. Идея хорошая: повысится гарантия качества лекарственных средств, обновится современными препаратами рынок.
Михаил Иванов перечислил основные причины нерационального использования лекарственных средств и нерациональной фармакотерапии. Это обилие воспроизведенных препаратов, в том числе с недоказанной эффективностью и безопасностью; отсутствие либо недостаток достоверной информация о лекарственных средствах, особенно в педиатрии; высокая доля малоэффективных (21%), токсичных (23%), устаревших (21%) препаратов; «пристрастие» к существующим рекомендациям; недобросовестная реклама лекарственных средств; проблемы профессионального образования в практической фармакотерапии; врачебные ошибки.
По результатам анализа ФАС России установлены многочисленные нарушения со стороны организаций здравоохранения при закупе и обеспечении лекарственными средствами граждан в рамках оказания гарантированного объема бесплатной медицинской помощи: это непринятие мер в отношении поставщиков по фактам просрочки товаров; слабая оснащенность учреждений здравоохранения медицинским оборудованием, их недостаточное финансирование; закуп изделий медицинского назначения не соответствующего качества. Все это повлекло нарушение прав граждан на охрану здоровья.
Не надо выскакивать за пределы…
Начальник управления потребительского рынка и ценовой политики Липецкой области Николай Киреев предложил обсудить чисто практические вопросы, с которыми все сталкиваются в повседневной работе. Первое: расходование бюджетных средств. С первого сентября вступил в силу новый Закон «Об обращении лекарственных средств». Надбавки на ЖВНЛС отменяются, они выпущены на свободу. Управление здравоохранения, Росздравнадзор и управление потребительского рынка и ценовой политики всегда свои действия совмещали с тем расчетом, чтобы «не обидеть» и аптечные сети и покупателя. Были установлены самые оптимальные торговые надбавки в Российской Федерации, которые дали возможность нормально жить и аптечным сетям, и в то же время защитили покупателя.
— У нас уже были дифференцированные торговые надбавки, — сказал Николай Киреев, — лет восемь они работали. И когда правительство решило по 654-му постановлению дифференцировать торговые надбавки, мы уже к этому были готовы, сегодня уже видно, что мы были правы.
274 наименования лекарств мы вместе в управлением здравоохранения отслеживали и увидели, что эти лекарства начали расти в цене и растут до сегодняшнего дня — от двадцати до пятидесяти процентов. Их придерживали только оптовые и торговые надбавки. Сегодня этот запрет снимается. Они пошли на свободу. А это приведет к лишнему расходованию бюджетных денег и денег покупателя в аптечной сети.
С первого февраля вступил в силу закон о торговле, но на сегодняшний день он не работает. Требования таковы, что если есть рост цен на тридцать процентов в течение тридцати дней, то минэкономразвития должен зафиксировать цену. А это не делается. Как нам быть? Мы провели совещание у заместителя главы администрации Дмитрия Мочалова и определились: руководители аптечных учреждений должны прислушаться к нашему мнению. Торговые надбавки, которые остались, это ориентир. Если кто-то будет выскакивать за эти пределы, то мы через СМИ будем информировать об этом всех, кто находится на рынке.
В данной ситуации необходимо, конечно, территориальному центру поработать. Должен действовать закон о ценообразовании. Его нет. А ведь толчок к развитию скачкообразного ценообразования может дать, например, эпидемия гриппа. Рост цент тогда ничего не сможет остановить.
Иван Глушков не согласился с Николаем Киреевым по поводу регистрации цен. При сохранении тех темпов инфляции, которые есть сейчас, к 2014 году производство значительного количества препаратов, прежде всего ЖВНЛС, на территории Российской Федерации станет экономически нецелесообразным. Уже сейчас крупные производители начали искать площадки в Восточной Европе. Тем не менее, как бы это ни было странным, фармацевтические компании заинтересованы в снижении цен. Но не административными методами, а путем снижения рисков в поставках, в том числе и в государственный сектор. Сегодня государственные поставки — рисковый сегмент рынка. А более высокие риски приводят к более высоким ценам.
Есть несколько простых шагов, которые могут эту ситуацию изменить для государства и для фармкомпаний. Во-первых, существующая сейчас методика регистрации предельно допустимых цен производителя построена на средневзвешенной цене за предыдущий период. Она не учитывает, что значительный объем препаратов отгружается по ценам, отличным от обычного коммерческого ценообразования.
Иван Глушков посетовал, что у нас сегодня нет ничего такого, что заставляло бы производителя делать качественную продукцию. Формально: если у нас препарат выпущен, он уже считается качественным. Но производить препараты можно в очень разных условиях. Можно сэкономить, например, на воде. Кто-то не чистит воду, которая используется в препаратах, и может сэкономить только на этом двадцать процентов. Необходимо установить дополнительный качественный критерий соответствия стандартам, правилам контроля качества производства лекарственных средств.
— Я, конечно, верю, что производитель заинтересован в снижении цен, но производитель — это только первое звено во всей цепочке… — сказал начальник управления здравоохранения Липецкой области Андрей Гайкович. — И я не всегда уверен в благих намерениях дистрибьюторов. Особенно дистрибьюторов, которые работают на оптовом и розничном рынках. Именно от них мы ожидаем скачка цен.
Что мешает начать выстраивать систему логистики без какого-то указания сверху или какой-то бумаги из министерства? На территории Липецкой области в свое время создали максимально удобную логистическую систему. Есть единое место поставки лекарственных средств — аптечный склад ОГУП «Липецкфармация», а отсюда осуществляются поставки потребителю.
— Мы пытаемся восстановить систему уполномоченных складов, которые существовали до перестройки, и нам это удается, — рассказал Михаил Иванов. — Во многих регионах они уже созданы, в какие-то регионы нас приглашают помочь. В перспективе вся страна будет охвачена такими цепочками
«Некоторый момент недоверия»
В Липецкой области, поделился опытом Андрей Гайкович, функционируют три управления, регулирующие каждое на своем уровне определенный раздел работы в целях качественного и эффективного размещения государственного заказа на необходимую фармацевтическую продукцию: управление здравоохранения является государственным заказчиком, обеспечивающим формирование заявки, первичную проработку рынка фармпродукции, размещение заказа на закупку необходимых лекарственных средств способом открытого аукциона, а также проведение закупок медикаментов для амбулаторного обеспечения льготных категорий граждан способом запроса котировок; управление по размещению госзаказа — уполномоченный орган исполнительной власти Липецкой области, осуществляющий размещение государственного заказа за счет бюджетных средств и проведение процедуры закупок способом открытых аукционов, в том числе в электронной форме; управление контроля в сфере размещения государственных заказов осуществляет мониторинг и анализ цен и выдает государственным заказчикам письменные заключения об определении цены на товары, в том числе лекарственные средства, изделия медицинского назначения, медицинское оборудование в целях установления ими начальной (максимальной) цены государственного контракта при размещении государственного заказа.
Эффективность процедур закупок во многом зависит от того, насколько точно сформулированы технические характеристики закупаемой фармацевтической продукции.
Несмотря на четкую регламентацию закупочных процедур, в настоящий момент существует ряд проблем, связанных с функционированием системы размещения заказов на поставку лекарственных средств. Аукционная форма размещения заказов нередко влечет за собой возможность приобретения фармацевтических препаратов низкого качества, не соответствующих действующим международным стандартам производства лекарств, произведенных с использованием дешевых лекарственных субстанций низкого качества, не оказывающих должного терапевтического эффекта.
Касаясь проблематики взаимоотношений государственных органов и поставщиков лекарственных средств, Андрей Гайкович отметил существующий «некоторый момент недоверия», и высказал пожелание, чтобы «данное заседание рабочей группы стало отправной точкой преодоления этого недоверия».
Дешевле — лечить сегодня…
Представитель компании «Ново Нордиск» Юлия Кириенкова приоткрыла еще одну сторону экономии средств. Сегодня в России официально зарегистрировано три миллиона пациентов с диабетом, но по данным некоторых исследователей эта цифра в два — три раза выше. Ежегодно количество больных диабетом в России увеличивается на двадцать — тридцать процентов. А финансирование идет «не совсем в ногу» с приростом заболеваемости. Как подчеркнула Юлия Кириенкова, больше страшен не сам диабет, а осложнения, связанные с этим заболеванием. Если диабет не вовремя диагностируется, не вовремя лечится, в два — три раза увеличивается, например, риск инсультов. По другим же заболеваниям риск увеличивается в десятки раз. Эти данные получены как раз в результате исследований, проведенных с помощью проекта «Ново Нордиска» — «Мобильный диабетцентр».
— Если говорить о затратах, то лечение диабета требует значительно меньше средств, чем лечение его грозных осложнений. Сахарный диабет — дорогостоящее заболевание в краткосрочной перспективе. Но если мы сегодня будем тратить больше денег на диагностику, в долгосрочной перспективе расходы значительно уменьшатся, — сказала Юлия Кириенкова. — Благодаря новым методикам появилась возможность смоделировать ситуацию на пятьдесят лет вперед. И, оказывается, если правильно и своевременно назначать инсулинотерапию — использовать современные препараты, — то тех же инфарктов у данных пациентов будет на порядок меньше, чем у пациентов, не получающих такого лечения. Соответственно у пациентов, получающих лечение, выше продолжительность жизни, они будут дольше работать, приносить пользу — а это тоже прямая экономическая выгода.
