Констатируем факт: люди самых разных профессий, в том числе и медицинские работники, в большинстве своем мало знают о медицинском страховании. Совместно с Брянским территориальным фондом ОМС мы решили этот пробел устранить, и, начиная с этого номера, открываем новую рубрику, которая так и будет называться: «Обязательное медицинское страхование». В сегодняшней публикации о государственном социальном страховании, о структуре и роли системы ОМС рассказывает заместитель начальника отдела ценообразования и организации страховых способов оплаты медицинской помощи Брянского территориального фонда ОМС, врач по специальности, Вера Александровна Карпухина.
Системой ОМС Брянской области проводится оплата медицинской помощи, оказанной пациентам, застрахованным как на территории области, так и гражданам Российской Федерации, застрахованным вне территории страхования — иногородним. Для многих медицинских организаций средства системы обязательного медицинского страхования являются основными средствами, обеспечивающими лечение, диагностику и профилактику большинства заболеваний и состояний, за исключением туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита, психических заболеваний и расстройств поведения, заболеваний, передаваемых половым путем.
Другая важная функция системы ОМС — защита прав и интересов застрахованных по ОМС граждан при получении медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, являющейся составной частью программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Государственное обязательное социальное страхование представляет собой систему правовых, экономических и организационных мер, созданных для компенсации или минимизации последствий изменения материального и социального положения работающих граждан и других категорий граждан Российской Федерации при возникновении социального страхового риска и страхового случая.
Различают три вида социальных страховых рисков: необходимость получения медицинской помощи; утрата застрахованным лицом заработка или другого дохода в связи с наступлением страхового случая; дополнительные расходы застрахованного лица или членов его семьи в связи с наступлением страхового случая.
Страховыми случаями признаются различные заболевания, травмы и отравления, беременность, роды и послеродовый период; рождение ребенка; уход за ребенком в возрасте до полутора лет; несчастный случай на производстве или профессиональное заболевание; достижение пенсионного возраста; установление инвалидности; потеря кормильца и другие случаи, установленные законодательством о конкретных видах социального страхования.
Страховщики — некоммерческие организации, созданные в соответствии с федеральными законами и обеспечивающие права застрахованных лиц по обязательному социальному страхованию при наступлении страхового случая.
Страхователи — организации любой организационно-правовой формы, органы исполнительной власти, а также граждане (физические лица), обязанные по законодательству уплачивать страховые взносы.
Страховым обеспечением по отдельным видам обязательного социального страхования, которое осуществляют Пенсионный фонд Российской Федерации и его региональные отделения, Фонд социального страхования Российской Федерации и его региональные отделения, Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС, а также органы социальной защиты населения, является: пенсия по старости; пенсия по инвалидности; пенсия по случаю потери кормильца; пособие по временной нетрудоспособности; пособие по беременности и родам; ежемесячное пособие по уходу за ребенком; единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности; единовременное пособие при рождении ребенка; страховые выплаты в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием и оплата дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию; оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи; социальное пособие на погребение.
Застрахованные лица — это граждане Российской Федерации, иностранные граждане, лица без гражданства, работающие по трудовым договорам, и иные категории граждан, у которых отношения по обязательному социальному страхованию возникают в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, медицинского, социального).
Перечисленные понятия и определения, данные в Федеральном Законе «Об основах обязательного социального страхования» 1999 года, в равной мере относятся и к медицинскому страхованию, как отдельному виду социального страхования при нарушении здоровья.
Цель медицинского страхования — гарантия государства на получение медицинской помощи при возникновении страхового случая. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС).
ОМС является составной частью государственного обязательного социального страхования и гарантирует всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении бесплатной медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках программ ОМС, то есть имеет всеобщий характер при реализации права граждан на медицинскую помощь.
ДМС должно обеспечивать гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программ ОМС на основе программ добровольного медицинского страхования путем заключения коллективных или индивидуальных договоров на ДМС со страховыми медицинским организациями. Источником возмещения финансовых расходов медицинскому учреждению при ДМС являются средства организации или личные средства граждан, заключившие коллективные или индивидуальные договоры о ДМС.
Обязательное медицинское страхование обеспечивает застрахованному по ОМС лицу при возникновении страхового социального риска или страхового случая получение бесплатной медицинской помощи за счет средств ОМС.
Сформирована инфраструктура системы ОМС, включающая Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования; страховые медицинские организации, осуществляющие ОМС; медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь лицам, застрахованным по ОМС; создана и совершенствуется нормативно-правовая база ОМС; ежегодно утверждается программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающая и территориальную программу ОМС.
Взаимодействие всех участников и субъектов в системе ОМС предусматривает договорные отношения между страхователем и страховщиком (страховой медицинской организацией — далее СМО); между фондом ОМС и СМО; между СМО и медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь (медицинские услуги), которые направлены в пользу третьего лица — застрахованного по ОМС.
Территориальный фонд ОМС как финансово-кредитное учреждение аккумулирует финансовые средства на ОМС, осуществляет финансирование страховых медицинских организаций, в том числе на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в рамках территориальной программы ОМС, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, разрабатывает и согласовывает в установленном порядке тарифы на медицинскую помощь (медицинские услуги) по ОМС, осуществляет контроль за рациональным использованием средств ОМС, осуществляет взаимодействие с Федеральным фондом ОМС и фондами других субъектов Российской Федерации.
Страховые медицинские организации, занимающиеся ОМС, обеспечивают застрахованных граждан полисами обязательного медицинского страхования; предоставляют застрахованному населению необходимую информацию об ОМС, в том числе о праве на получение бесплатной медицинской помощи; оплачивают медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС; контролируют объемы, сроки и качество оказанной медицинской помощи застрахованному контингенту; защищают права и интересы застрахованных граждан.
Отдельно хочу акцентировать внимание на том, что страховой медицинский полис ОМС имеет силу на всей территории Российской Федерации при наступлении страхового случая у лица, застрахованного по ОМС, и медицинская помощь, оказанная гражданину в ЛПУ системы ОМС других территорий, должна оказываться бесплатно. Возмещение расходов за медицинскую помощь лицам вне территории страхования — иногородним — производится непосредственно территориальными фондами.
Медицинские организации системы ОМС любой формы собственности обеспечивают оказание лицензированных видов медицинской помощи по специальностям в соответствии с территориальной программой ОМС.
Основные права застрахованных по ОМС лиц: право на бесплатное получение медицинской помощи в медицинских организациях, участвующих в системе ОМС на всей территории Российской Федерации; на выбор СМО; на выбор медицинской организации и лечащего врача с учетом согласия последнего; на получение информации от территориального фонда, СМО или медицинской организации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по ОМС; на предъявление иска страхователю, СМО или медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.
Важный документ, в соответствии с которым обеспечиваются конституционные права граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи, — Программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, принимаемая ежегодно Правительством Российской Федерации в виде постановления.
Программа госгарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год утверждена Постановлением правительства Российской Федерации от 02.10.2009 года № 811 и состоит из следующих разделов: I — «Общие положения», II — «Виды и условия оказания медицинской помощи», III — «Источники финансового обеспечения медицинской помощи», IV — «Нормативы объема медицинской помощи», V — «Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь», VI — «Критерии доступности и качества медицинской помощи».
Виды медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь (оказанная преимущественно по месту жительства); скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная) медицинская помощь (оказанная учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной систем здравоохранения); специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь (требующая специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий). Условия оказания медицинской помощи: в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических, больничных учреждениях, в условиях дневных стационаров всех типов — при определенных заболеваниях, состояниях, травмах и отравлениях, в период беременности и родов, требующих или не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения или изоляции по эпидемическим показаниям.
Источниками финансового обеспечения медицинской помощи являются средства бюджетов всех уровней и средства бюджетов государственных фондов ОМС. За счет средств ОМС оплачивается первичная медико-санитарная помощь и специализированная медицинская помощь, за исключением высокотехнологичной помощи. За счет средств бюджета оплачивается скорая медицинская помощь, в том числе санитарно-авиационная помощь и высокотехнологичная медицинская помощь, а также медицинская помощь пациентам при заболеваниях, передаваемых половым путем, при туберкулезе, психических расстройствах, расстройствах поведения и наркологических заболеваниях.
Федеральные нормативы объемов медицинской помощи на одного жителя в год в рамках базовой программы ОМС: для амбулаторной медицинской помощи — 8,765 посещения, для дневных стационаров — 0,49 пациенто-дня; для стационарной медицинской помощи — 1,894 койко-дня. Федеральные нормативы финансовых затрат на единицу объемов медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС: 168,4 рубля на одно посещение; 470,5 рубля на один пациенто-день; 1167 рублей на один койко-день. Подушевой норматив финансового обеспечения в расчете на одного жителя в год за счет средств ОМС составляет 4059,6 рублей.
Система ОМС Брянской области представлена Брянским территориальным фондом ОМС (БТФОМС), четырьмя брянскими филиалами страховых медицинских организаций: «Ингосстрах-М» (ранее «Эко-ОМС»), «Росгосстрах-Брянск-Медицина» (ранее «СТИМ и К»), «СОГАЗ-Мед» (ранее «Газпроммедстрах»), «Сибирь» и семидесятью лечебно-профилактическими учреждениями государственной, муниципальной и частной форм собственности.
БТФОМС осуществляет финансирование страховых медицинских организаций по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам согласно актуальному регистру застрахованных жителей Брянской области, обновляемому ежемесячно.
Финансовые средства, полученные СМО на оплату медицинской помощи (медицинских услуг), перечисляются медицинским организациям системы ОМС в виде авансирования и с последующим окончательным расчетом за пролеченных пациентов при оказании всех видов медицинской помощи по тарифам медицинских услуг, утвержденным межведомственной комиссией по согласованию тарифов в системе ОМС на территории Брянской области.
Медицинские учреждения оказывают медицинскую помощь в объемах, предусмотренных территориальной программой ОМС, и представляют реестры оказанной медицинской помощи на оплату в СМО.
В системе ОМС нашей области предусмотрен электронный документооборот и сформирована современная информационно-справочная база данных для всех ЛПУ и СМО, позволяющая учреждениям здравоохранения в автоматизированном виде формировать учетно-отчетные формы, реестры медицинской помощи (медицинских услуг) для оплаты в СМО; страховым медицинским организациям проводить медико-экономический контроль представленных на оплату реестров; обобщать сведения персонифицированного учета оказанной медицинской помощи; актуализировать электронный регистр застрахованных по ОМС жителей Брянской области.
Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Брянской области бесплатной медицинской помощи на 2010 год утверждена Постановлением администрации Брянской области от 29.12.2009 № 1505. Что нового внесено в территориальную программу государственных гарантий на 2010 год?
Муниципальный заказ объема амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения г. Брянска и ЦРБ, отражает количество посещений по неотложной медицинской помощи.
Территориальная программа государственных гарантий на 2010 год содержит перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения для оказания скорой, неотложной и стационарной медицинской помощи, разработанный в соответствии с Федеральным перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденным распоряжением Правительства Российской Федерации.
Утвержден территориальный нормативный документ, регламентирующий условия и порядок предоставления медицинской помощи гражданам Брянской области в рамках территориальной программы ОМС при оказании амбулаторно-поликлинической, в том числе оказанной в дневных стационарах, и стационарной медицинской помощи.
Как сотрудник отдела, занимающегося вопросами ценообразования, хочу коснуться способов оплаты стационарной медицинской помощи, самой ресурсозатратной из всех видов медицинской помощи.
Стационарная медицинская помощь в системе ОМС оплачивается двумя способами: по тарифам законченного случая лечения в профильном отделении (на профильных койках) и по тарифам, дифференцированным по клинико-статистическим группам (КСГ).
По тарифам законченного случая лечения в профильном отделении (на профильных койках) оплачивается медицинская помощь, оказанная в отделении для беременных и рожениц, в отделении патологии беременности, в отделении патологии новорожденных и в отделении недоношенных, при состояниях и заболеваниях в период беременности, родов и послеродовый период — XV класс болезней и при отдельных состояниях перинатального периода — XVI класс болезней МКБ-10.
По тарифам, дифференцированным по клинико-статистическим группам (КСГ), оплачивается медицинская помощь, оказанная в стационарных отделениях при большинстве заболеваний (онкология, гематология, кардиология, неврология, офтальмология, хирургия, травматология/ортопедия, пульмонология и т. д.)
Наша территория в числе немногих субъектов Российской Федерации в 1994 году создала КСГ и постоянно работает по их совершенствованию. Считается, что оплата по тарифам КСГ или по МЭС — это самые прогрессивные страховые способы оплаты, позволяющие дифференцировано возмещать ЛПУ расходы, связанные с лечением болезней.
P. S. На сайте Минздравсоцразвития есть проект Федерального Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который существенно дополнит действующий в настоящее время Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». О нововведениях, которые ожидают систему ОМС в 2011 году, мы будем знакомить наших читателей в дальнейших публикациях. Не пропустите!
