Очередное заседание коллегии департамента здравоохранения было посвящено анализу смертности от основных причин, диспансеризации населения и развитию информационных технологий.
Какая работа проводится в области по снижению смертности от болезней системы кровообращения, какие меры необходимо принять для повышения эффективности этой работы? Об этом доложил на коллегии главный внештатный кардиолог департамента здравоохранения, главный врач областного кардиодиспансера Андрей Недбайкин. Подчеркнув важность этого направления, он напомнил, прежде всего, что 2015 год объявлен Президентом РФ национальным годом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Смертность от болезней системы кровообращения в структуре общей смертности занимает в настоящее время лидирующее место и является важным социальным индикатором, именно поэтому снижению и уделяется сегодня первостепенное внимание. Смертность от болезней системы кровообращения у нас в области выше, чем в среднем по России. В последнее время количество умерших от этих заболеваний, правда, заметно снизилось, но цифры за шесть месяцев этого года показывают, что смертность снова увеличилась и расслабляться пока рано. Тем более, что на данный момент наша область занимает по этому показателю одно из худших мест в ЦФО. Какие районы особо выделяются даже на этом общем сером фоне? Наиболее высокая смертность от этих заболеваний в Гордеевском, Климовском, Комаричском, Клинцовском и Брасовском районах. А светлые проблески — где ситуация лучше, чем в среднем по Брянской области — в Брянске, Мглинском, Стародубском, Клетнянском и Унечском районах.
Кто больше всего умирает «от сердца»? Никаких сенсаций — это, в основном, люди пожилого возраста — пенсионеры (89 процентов). Старше семидесяти пяти лет — шестьдесят три процента. Вообще, рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний обусловлен во всем мире более чем в пятидесяти процентах случаев именно постарением населения. Жить стали, как говорится, лучше, жить стали веселее, но и дольше. Когда мы с среднем жили меньше, то многие просто не успевали дожить до коварных заболеваний. А теперь успевают. Вместе с плодами цивилизации люди вынуждены вкушать и таблетки от разных нехороших и очень опасных, то есть смертельных, болезней.
Эта тенденция: в группе риска — пожилые и престарелые люди, которые имеют, как правило, сразу несколько заболеваний, способных привести их к летальному исходу. Многие уважаемые мудрые люди, не дожидаясь агитации, осмысленно относятся к своему здоровью внимательно и заботливо, делают зарядку, соблюдают диету, слушаются врачей и выполняют их рекомендации, поэтому живут уверенно до преклонных лет. Но пока далеко не все. В большинстве своем пожилые люди все-таки в этом плане оказываются недисциплинированными и не берегут себя: редко обращаются за медицинской помощью, не выполняют назначения врачей, не ходят на профилактические осмотры, запускают болезни на поздние стадии и поэтому расстаются с жизнью преждевременно. И вот здесь всплывает очень интересный нюанс: медицинские работники к таким людям — старикам и старушкам — относятся более чем равнодушно, в некоторых случаях даже стараются побыстрее выпроводить дедушку, честно старающегося внести свой посильный личный вклад в снижение смертности, из своего кабинета (и чего приперся, не сидится ему дома, тут трудоспособных целая очередь… путается под ногами, сто лет жить собрался…) Так молодец же, если собрался. Помогать надо дедушкам и бабушкам, чтобы они не от сердечных болезней умирали, а от глубокой старости.
Это у нас так плохо с сердцем. А как за рубежом, у наших продвинутых заклятых друзей? Оказывается, в США также больше всего умирают от болезней системы кровообращения. То есть, этот орган требует к себе повышенного внимания — очевидный факт.
Что делать? Есть план по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденный Минздравом. На главном месте — первичная профилактика, борьба с факторами риска, здоровый образ жизни. Диспансеризация у нас уже идёт успешно, но теперь надо еще охватить население и диспансерным наблюдением. Мало выявить, надо вылечить. По инфаркту миокарда у нас динамика положительная, но есть, однако, статистическая сложность. Инфарктом миокарда считаются первые двадцать восемь дней от начала заболевания, после этого срока начинается постинфарктный кардиосклероз. Часть пациентов (лечившиеся в региональном центре, потом прошедшие реабилитацию) приходят в поликлинику через месяц и позже, поэтому их при первичном обращении уже шифруют как больных с постинфарктным кардиосклерозом. Это не правильно. При первом обращении их надо ставить на диспансерный учет как больных с инфарктом миокарда, они подлежат диспансерному наблюдению в течение года после начала заболевания.
Как привлечь людей на диспансерное наблюдение? Есть одна «хитрость». Многим ведь просто лень наблюдаться. Поэтому при выписке пациентам надо объяснять, что по постановлению Правительства РФ им положены бесплатные медикаменты в первые полгода после перенесенного инфаркта миокарда. Слово «бесплатно» у нас имеет магическое действие — пациенты придут в поликлинику и тут их и можно будет успешно охватить диспансерным наблюдением. Это нужно делать обязательно, потому что пока только половина больных, перенесших инфаркт миокарда, наблюдаются у врача.
Еще одна важная проблема — помощь больным с инфарктом миокарда не всегда оказывается на специализированных медицинских койках. Десять процентов этих пациентов лечатся на терапевтических койках. А это, как подчеркнул Андрей Недбайкин, недопустимо. В ряде регионов страны фонды ОМС такую помощь уже просто не оплачивают. В связи с развитием сосудистой программы такие больные должны госпитализироваться строго на специализированные койки, где их — понятное дело — будут спасать гарантированно.
Смертность от цереброваскулярных заболеваний — вторая причина смерти после инфаркта миокарда. Какой должна быть стратегии и тактика оказания медицинской помощи больным с инсультом? Об этом говорил в своем докладе главный внештатный невролог департамента здравоохранения Андрей Юрченко. Он прежде всего сказал самое главное — пациента с инсультом нужно реабилитировать в первые часы от начала заболевания, что чрезвычайно важно. Не надо ждать сутки или двое, или даже десять дней, как делают некоторые, пока пройдёт. Мы же создали сосудистые отделения, укомплектовали их специалистами, поставили туда самое современное оборудование — программа должна работать, больных нужно в срочном порядке доставлять в эти отделения, которые готовы принять всех нуждающихся в такой помощи. Пока у нас эта проблема не решена полностью, крайне низок показатель госпитализации в первые часы. Просто поздно обращаются люди за медицинской помощью. Не знают, как надо действовать в таких случаях. Вероника Скворцова, наш министр, так сказала на селекторе, чтобы все слышали: «Не надо ждать до утра. Если в течение часа симптомы не прошли, надо вызывать скорую помощь, которая должна за двадцать минут доехать к пациенту и привезти его в специализированное отделение». Все четко и ясно, но процент госпитализации больных с инсультом в специализированные отделения низок не только по этой причине. Он составляет у нас всего шестьдесят два процента. Остальные пациенты госпитализируются в неврологические отделения, на неврологические койки в составе терапевтических отделений. Почему? Потому что тот коечный фонд, который есть, отметил Андрей Юрченко, не в состоянии обеспечить специализированной помощью всех.
Это один путь снижения смертности — быстрый, где зависит от скорости. Но есть и другой — медленный. Надо знать всем, что инсульт можно предотвратить. Как? Коррекцией факторов риска. Они известны каждому — артериальная гипертензия, сахарный диабет, избыточная масса тела, курение, алкоголь. Диспансеризация для того и придумана, чтобы терапевт при обследовании пациентов выявил у них факторы риска и направил пациента к соответствующему специалисту. Если есть признаки цереброваскулярных заболеваний, пациент направляется к неврологу. Сосудистые хирурги сегодня доступны, количество операций из года в год растет. Нужно только активизировать работу.
Андрей Юрченко озвучил результаты недавней минздравовской проверки. Показатель госпитальной летальности по Брянской областной больнице №1 составил 10,5 — это самый минимальный показатель в регионе. Процент госпитализации больных в первые три часа составляет в этом учреждении 12,4 процента — низкий показатель. Но в первой городской больнице показатель госпитальной летальности составляет 20,9 процента — в два раза выше, чем в первой областной, там, правда, и отделение по мощности в два раза больше, оно замыкает на себя почти треть региона. Хорошую скорость набрать никак не удается: в первые три часа госпитализируется всего шесть с половиной процента больных. Очень низкий показатель. Но есть, оказывается, еще ниже. В Клинцовской ЦГБ в первые три часа госпитализировано всего два с половиной процента больных. Ниже только ноль. А какой должна бы быть приемлемая цифра? Средний показатель по России — 27 процентов. Это ориентир. То есть каждый третий пациент должен попадать на больничную койку «в терапевтическое окно».
Как добиться снижения смертности от онкологических заболеваний, что нужно для этого сделать и что уже делается? На эти вопросы в своем докладе на коллегии дал ответы исполняющий обязанности главного врача ГАУЗ «Брянский областной онкологический диспансер» Сергей Бабаев. Злокачественные новообразования остаются сейчас и, видимо, с учетом постарения, еще надолго будут среди лидеров в причинах смертности населения. Сергей Бабаев сравнил данные за пять месяцев прошлого года и за пять месяцев нынешнего. На первое июня этого года на учете состояло 33290 больных со злокачественными новообразованиями. А на это же время прошлого года было 32149 человек. По смертности от онкологических заболеваний мы на двенадцатом месте в ЦФО. По доле больных с выявленными злокачественными новообразованиями на первой и второй стадиях — важнейший индикатор — мы достигли целевых показателей. По одногодичной летальности целевые показатели даже превышены — то есть, мы в этом плане успешно решаем поставленные задачи.
Но важнейшим фактором, влияющим на снижение смертности, является активная выявляемость злокачественных новообразований. У нас есть сорок девять смотровых кабинетов, в которых осмотрено более семидесяти пяти тысяч человек, выявлено двадцать два случая злокачественных новообразований, из которых девятнадцать случаев на первой и второй стадиях. При диспансеризации определенных групп взрослого населения за пять месяцев этого года выявлено семьдесят девять случаев заболеваний, из которых сорок случаев на первой и второй стадиях. При этом во многих учреждениях здравоохранения области активная выявляемость равна нулю. Следовательно, скорректировать статистику в положительную сторону — вполне реально, если улучшить работу в этом направлении в этих отстающих районах и организациях. Это основная задача, которую необходимо решить, чтобы добиться снижения смертности. В семи районах области врачи-онкологи вообще отсутствуют: в Сельцо, Клетнянском, Навлинском, Клинцовском, Брянском, Выгоничском и Погарском районах. Кадровый дефицит не позволяет в полном объеме и качественно выполнять стоящие перед онкологической службой задачи. Что же делать в таких условиях? Применять другие формы работы. С мая этого года, например, проводится анкетирование в ЛПУ области на предмет раннего выявления онкологических заболеваний. Оно уже даёт результаты. За два месяца проанкетировано три тысячи пятьсот сорок шесть человек. Семьсот пятьдесят девять пациентов направлены на обследование в областные учреждения. Видимо, анкетирование нужно активно развивать по всей области. Тем более, что сделать это не так уж и сложно, если не полениться. Спасенные на ранних стадиях онкологические больные будут долгие годы потом благодарить не только тех, кто вовремя сделал успешную операцию, но и тех, кто обнаружил смертельно опасное заболевание.
Еще одна большая опасность — туберкулёз. Смертности от туберкулеза уделяется серьёзное внимание, но, как отметил в своем докладе главный внештатный фтизиатр департамента здравоохранения, главный врач областного тубдиспансера Сергей Гаврилюк, недостаточное. Он эмоционально заострил внимание на существующих проблемах и напомнил, что за организацию профилактических медицинских осмотров с целью выявления туберкулёза отвечают лично руководители лечебных учреждений.
Это не лишнее напоминание, потому что только одиннадцать районов области справилась с поставленными задачами. Главным врачам этих районов Сергей Гаврилюк выразил большую благодарность за понимание важности проблемы и за хорошую организацию этой работы. Слова благодарности прозвучали также в адрес руководителя пятой городской поликлиники Ивана Дубового и руководителя четвертой городской поликлиники Любови Лобаревой — два района в областном центре показали хорошие результаты и по охвату населения, и по выявляемости туберкулёза. Но остальные районы из года в год тянут область в туберкулёзную пропасть. Чего им не хватает? Практически все работают примерно в одинаковых условиях. Не хватает, уверен Сергей Гаврилюк, желания работать.
Остра ли проблема? За 2014 год смертность от туберкулёза составила в среднем по области 11,1, по ЦФО в среднем — 5,5 случая на сто тысяч человек населения. То есть у нас она в два раза выше. Некоторые районы показывают смертность от туберкулёза как в самые худшие — девяностые — годы. Но это еще не главная беда. Главное, как с досадой подчеркнул Сергей Гаврилюк, это то, что даже Минздрав не хочет видеть туберкулёз в числе наиболее серьёзных угроз.
На чем надо сосредоточиться, чтобы снизить смертность от туберкулёза? На «медвежьих углах». Мы научились легко обследовать организованные коллективы, детские сады… Ни за кем не надо бегать, все идёт планово, славно. Но вот в социально неблагополучные участки соваться доктора не решаются. А основная заболеваемость ведь как раз среди не работающих граждан, в группах риска (и в медицинских группах риска тоже).
— Дайте нам своевременно выявленных больных, — настойчиво попросил Сергей Гаврилюк, — мы их вылечим!
И сомневаться в этом нет оснований. Показатели работы Брянского областного тубдиспансера выше, чем в других регионах России, и выше, чем в ЦФО.
Свой ежегодный стабильный урожай собирает смерть и на дорогах области — в катастрофах, в дорожно-транспортных происшествиях. Как снизить «урожайность»? Об этой проблеме говорил в своем выступлении на коллегии главный внештатный специалист департамента здравоохранения по медицине катастроф Сергей Балев. По смертности от дорожно-транспортных происшествий мы остаемся на прежней позиции — на тринадцатом месте в ЦФО. Задача службы катастроф — оказание медицинской помощи пострадавшим. Удалось добиться очень важного: время доезда скорой помощи до пострадавших в ДТП сейчас составляет семнадцать минут, что соответствует регламенту. Но очень многое зависит от тяжести самого происшествия. В прошлом году, например, 85 процентов пострадавших в ДТП погибли на месте происшествия. Помочь оказать им возможности не было, их только учитывает статистика. А вот остальные пятнадцать процентов — это и есть объект приложения сил по снижению смертности.
Сергей Балев привлек внимание коллегии и всех присутствовавших на заседании руководителей медицинских учреждений к проблеме, которая может быть решена без особых усилий, но почему-то не решается. Минздрав, департамент экстренной помощи должен быть проинформирован о случившемся дорожно-транспортном происшествии в течение двадцати минут. То есть с момента поступления вызова должна немедленно уйти информация в службу катастроф. Казалось бы, что тут сложного. Но ждут, когда ситуация прояснится: когда вернется скорая помощь с докладом о том, что факт катастрофы имеет место быть. Слово «немедленно» игнорируется. А это очень важно для того, чтобы по всей цепочке была своевременно проведена соответствующая организационная работа. Иногда для спасения жизни пострадавшего в ДТП как раз и не хватает этих драгоценных нескольких минут, потраченных на раздумывание.
Смертности от болезней органов дыхания было посвящено выступление главного внештатного пульмонолога департамента здравоохранения Ларисы Кулешовой. Болезни органов дыхания лидируют в общей заболеваемости населения не только в России, но и во всем мире. Бронхо-лёгочная патология широко распространена в мире. Такой нюанс: каждые два года появляется какой-нибудь новый патоген. Поэтому, несмотря на большой арсенал антибактериальных средств и внедренные в практику клинических рекомендаций по диагностике и лечению как острых, так и хронических заболеваний, отмечается увеличение смертности как в России, так и в нашей области от болезней органов дыхания.
Наиболее значительно растет смертность от пневмоний. В России ежегодно умирает от них более 37 тысяч человек. За пять месяцев этого года у нас в области умерло от болезней органов дыхания 335 человек — меньше, чем в прошлом году. 226 — от пневмоний. Из них 120 человек — люди трудоспособного возраста. Только чуть более тридцати процентов этих больных умирают в стационаре, остальные — дома.
Здесь тоже очень многое зависит от своевременности начала лечения. Оно очень сложное и дорогостоящее. Снижение же смертности, подчеркнула Лариса Кулешова, невозможно без совершенствования работы врачей первичного звена. Пациент ведь прежде всего приходит к участковому врачу. И ему сразу должна быть назначена адекватная терапия. Если больному не может быть обеспечено лечение на дому, он должен быть в обязательном порядке госпитализирован. К сожалению, у нас это бывает не всегда и не везде одинаково четко. Больные часто ходят по поликлиникам, пытаясь пройти рентгенологическое исследование, но и это им не всегда быстро удается сделать. В некоторых районах рентгенологи отсутствуют. Снимки делаются в одном районе, читаются в другом — а драгоценное время уходит. Иногда, когда возникают подозрения на туберкулёз или онкопатологию, больной ходит по диспансерам — сначала по одному, потом по другому, а тем временем заболевание не лечится.
Какие недостатки нашла работавшая в области комиссия Минздрава РФ? Их много. Тромболизис на крайне низком уровне. Стентирование — тоже. Маршрутизация нарушена. Не соблюдаются стандарты и порядки оказания медицинской помощи. Чтобы устранить эти недоработки, отметила проводившая заседание коллегии заместитель директора департамента Ольга Чиркова, особых финансовых вливаний не требуется. Это же не ремонт и не открытие новых отделений. Никто не мешает внедрять новые методики, которые уже доказали свою эффективность: нужно просто исполнять те порядки и стандарты, которые имеются. Конечно, важно уметь оказывать помощь и на третьей, и на четвертой стадиях, но снижения смертности можно добиться, только увеличивая количество случаев раннего выявления. В Минздраве ведется еженедельный мониторинг, хорошо известно, в какой ЦРБ какой врач как работает. И смертность, подчеркнула Ольга Чиркова, учитывается не в промиллях, а в человеках.
Выполнению плана диспансеризации определенных групп населения за шесть месяцев 2015 года было посвящено выступление на коллегии главного врача ГАУЗ «Центр медицинской профилактики» Надежды Мануйловой. О ходе диспансеризации детского населения за полугодие доложила заместителя директора департамента Ольга Чиркова. О развитии информационных технологий в медицине Брянской области рассказала директор МИАЦ Елена Крень.
Немного лирики в завершение повестки дня добавил председатель врачебной палаты Брянской области Сергей Фетисов. Центр развития историко-медицинских музеев Российской Федерации прислал на имя директора департамента здравоохранения письмо, в котором говорится о том, что «на основании приказов Минздрава РФ в целях популяризации и сохранения историко-медицинского наследия отечественного здравоохранения…» начинается сбор материалов для подготовки и выпуска гида по историко-медицинским музеям Российской Федерации. Центр просит предоставить информацию к первому сентября.
— А нам предоставить нечего, — сказал Сергей Фетисов, — потому что медицинских музеев у нас нет.
Этот пробел решено устранить. Поэтому родился приказ департамента от 29 июня этого года №501 «О создании музея истории медицины Брянского региона». Создана уже и рабочая группа. К руководителям медицинских организаций, расположенных на территории области, просьба в срок до первого сентября и далее по мере возможности оказывать содействие по созданию фонда музея, предоставить исторические материалы о развитии медицины в подведомственных учреждениях: исторические документы, отчеты, личные вещи медицинских работников, награды, фотографии, стенды, оборудование, расходные материалы, сувенирную продукцию и так далее. Очень, думается, полезное, важное и интересное дело. У брянской медицины, можно не сомневаться, вполне может получиться очень интересный музей.
— Победить смертность мы не сможем, — резюмировал Сергей Фетисов, — а вот обеспечить бессмертие можно постараться.
