Доктор медицинских наук, хирург-онколог, ведущий научный сотрудник хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы Российского онкологического научного центра имени Н. Н. Блохина РАН, профессор кафедры онкологии РМАПО Игорь Всеволодович Сагайдак прочитал лекцию о комбинированном лечении колоректального рака «Пути повышения резектабельности у больных с метастазами колоректального рака в печени» в Брянском областном онкологическом диспансере, которую с большим вниманием прослушали не только врачи диспансера, но и их коллеги из других лечебных учреждений. Профессор Сагайдак ответил также на многочисленные вопросы заинтересованной аудитории.
На сегодняшний день отделение опухолей печени, которое в онкоцентре имени Н. Н. Блохина возглавляет профессор Ю. И. Патютко, — за двадцать пять лет своей работы — накопило опыт более двадцати тысяч резекций печени по поводу различных патологий. В начале девяностых годов прошлого века делали около сорока операций в год, и в то время считалось, что это много. Сейчас выполняется более двухсот операций на печени в год, и это уже современный стандарт для специализированных отделений.
При грамотном подходе и в комбинации с лекарственным лечением каждый второй больной с метастазами в печени может подвергнуться хирургическому лечению. Как мы выглядим в сравнении? Количество резекций печени по поводу колоректального рака, например, в продвинутой стране Швеции (данные на 2010 год) составляет около трехсот операций в год. Население Швеции — десять миллионов, у нас — сто сорок миллионов, заболеваемость примерно одинаковая, следовательно, у нас должно выполняться более четырех тысяч операций в год по поводу метастазов в печени. Однако этого нет даже близко. Этих больных наше здравоохранение теряет. Они остаются вне поля зрения онкологов, а когда приходят к врачу, то уже, как правило, в запущенной форме. А почему? Ведь диагностика в настоящее время достигла небывалых высот. В том числе и у нас. Магнитно-резонансная томография доступна. Если не лениться и использовать все заложенные в эту современную технику режимы, можно рассмотреть очаги в три-четыре и даже в два миллиметра. Раньше, на обычном компьютере, такие очаги дифференцировать не удавалось, а магнит это видит. Пришел больной с солитарными метастазами, ему сделали качественное обследование на МРТ, и результат стал совсем другим. Человек получит грамотное и качественное лечение, будет жить долго.
В последнее время, отметил в своем докладе профессор Сагайдак, появился даже такой термин — «потерянные метастазы». Мелкие метастазы раньше просто не обнаруживались в печени. Теперь мы это умеем, а значит должны делать.
Современные стандарты резекции печени: средние кровопотери — 600—800 миллилитров, в переливании крови нуждаются в среднем двадцать процентов пациентов, послеоперационная летальность, по последним немецким обзорам, составляет при метастатическом раке один процент, в онкоцентре имени Н. Н. Болохина, например, смерть пациента при метастатическом раке воспринимается как ЧП. К этому могут привести только исключительные причины. Как правило, это печеночная недостаточность. В общей сети, где такими больными занимаются редко — от случая к случаю, летальность выше и она составляет шесть процентов. Следовательно, надо постараться попасть в специализированное лечебное учреждение, в котором хирурги такие операции делают «рутинно».
Как обстоит дело с койко-днями? В Европе все предельно жестко, сильно не залежишься. Современные европейские стандарты предусматривают всего восемь — десять послеоперационных койко-дней. Но у нас, даже в столичном институте, эти стандарты не всегда соблюдают, потому что нет пока жестких требований. Может, и слава Богу, что нет? Сложность вся в том, что в России нет преемственности между лечебными учреждениями. Куда больному податься? «Там тебя оперировали, туда и иди на перевязку».
Игорь Сагайдак постарался подробно, насколько позволяли временные рамки, рассказать обо всех нюансах операций на печени, а на следующий день после лекции дал мастер-класс для наших хирургов. «Подводных камней» множество, но если хорошо вооружен знаниями, их можно умело обходить.
Одна их проблем — желчные свищи, она пока остается. Около 6—7 процентов операций осложнено ими. С чем это связано? Существует два вида желчных свищей. Первый — во время операции, в дренаже желчь. Это возможно, но это чисто технический брак. То есть, решить проблему можно, если постараться выполнять манипуляции осторожнее и тщательнее. Второй вид — проблема, которую решить труднее: она возникает, когда свищи развиваются через 7—10 дней после резекции печени. Это происходит потому, что границы между сегментами печени очень условны. Границы между артериальной, венозной, желчной сетками не всегда между собой совпадают. Через неделю после операции происходит отторжение струпа и может оголиться желчный проток. Все про это знают, но пока проблема остается нерешенной.
Была раньше и такая проблема — возраст пациента, но сегодня возрастных ограничений нет, потому что анестезиология развивается опережающими темпами и достаточно совершенна. Тем не менее в онкоцентре имени Блохина установили планку на отметке в восемьдесят лет. В возрасте после восьмидесяти лет там резекции печени выполнены единицам пациентов. Но такие случаи все-таки бывают: в прошлом году, например, сделали лапароскопическую резекцию женщине восьмидесяти трех лет, и она, счастливая, на третьи сутки самостоятельно «убежала» домой. Приятно и докторам, но такие случаи бывают редко.
Сколько должна длиться такая операция? Время вмешательства — два-три часа, это стандарт, которого придерживаются в большинстве клиник. Кроме японских. Там могут оперировать и десять часов. Почему так долго? Мало опыта, может быть? Отнюдь нет. Выполняют операции хирурги высочайшего класса, мировые лидеры. В их профессионализме нет смысла сомневаться. Японский ответ прост. Когда наши ведущие специалисты были в этой оригинальной стране и обменивались опытом, они, разумеется, поинтересовались, почему хирурги так не торопятся, и им объяснили: «У нас в Японии есть такое правило: хочешь сделать хорошо — сделай медленно». Может, поэтому и японские автомобили не ломаются, и фотоаппараты лучшие в мире?
Каким же способом лучше всего можно справиться с метастазами в печени, как лечить колоректальный рак? В этом плане имеется большое разнообразие. Бывают одномоментные резекции, бывают двухэтапные вмешательства. Хирургические технологии ушли настолько далеко, что можно делать очень большие объемы операций. Лекарственная терапия продвинулась на недостижимые ранее высоты — есть химиотерапия, таргетная терапия, методы локального воздействия, лазерное воздействие, РЧА, микроволновые диструкции, лучевая терапия, дистанционная лучевая терапия. То есть спектр возможностей очень широкий. Следовательно, и выбор большой. Но нельзя выбрать какой-то единственно верный алгоритм и всегда пользоваться им успешно. Все всегда зависит от ситуации, от состояния каждого отдельно взятого пациента. Можно выбирать то или иное «оружие», но, главное, не стрелять вслепую. Не обсуждается вопрос, нужно ли оперировать? Нужно, это ясно. Но в какой последовательности применять методику, зависит от многих факторов.
Междисциплинарный подход для этой патологии очень актуален. Надо собирать команду. Но даже в центре Блохина, посетовал профессор, не всегда удается это сделать — подобрать команду на «каждый матч» и на весь «сезон». Попал больной к терапевту — ему назначается химиотерапия, попал к хирургам — они, разумеется, начинают с хирургии. Все друг друга хорошо знают, все относятся друг к другу с большим уважением, но все равно не всегда соблюдают междисциплинарный принцип. Нет жестких стандартов. Кстати, в нашем областном онкологическом диспансере этот принцип соблюдается, коллектив работает дружно и грамотно.
Часто возникает дилемма: выполнять анатомические резекции печени или неанатомические резекции? На пятилетнюю выживаемость это не влияет. Вопрос чисто технический. Если двадцать метастазов в печени, то проще убрать всю долю, чем экономно «ковыряться» в каждом отдельном. Но предпочтение на сегодняшний день, тем не менее, отдается неанатомическим резекциям.
Какие отдаленные результаты хирургического лечения мы сегодня имеем? В европейском регистре уже около пятнадцати тысяч пациентов. Пятилетняя выживаемость — 40 процентов, десятилетняя — 24 процента. Наши данные: при комбинированном лечении пятилетняя выживаемость — 46 процентов, десятилетняя — 32 процента.
Пациенты на операции попадают разные: есть больные с солитарными метастазами — их сразу отправляют на операции; есть группа с плохим прогнозом, этих больных можно оперировать, но технически это сделать сложно; и есть третья группа — больные, которые неоперабельны. Тем не менее сегодня эту классификацию вполне можно корректировать, сейчас у врачей есть мощные препараты, которые позволяют добиваться того, что неоперабельный больной переходит в группу операбельных. Как это сделать? Главное правило, концепция, такова: не размазывать. То есть не растягивать лечение на долгие месяцы и годы. Как это у нас делается: сначала дают пациенту одно лекарство и смотрят на его эффективность — помогло или не помогло? Потом, если не помогло, дают другой препарат, потом, если не помогает, дают третье лекарство… а потом бывает уже поздно что-либо делать с этим больным. Поэтому Игорь Сагайдак дал четкую рекомендацию: сразу надо давать самые эффективные препараты, тогда можно будет быстро — а это очень важно — добиться результата, чтобы затем иметь возможность выполнить операцию. Сразу должна применяться самая агрессивная и самая эффективная химиотерапия. Ведь задача-то первостепенная — перевести больного в операбельное состояние.
Профессор Сагайдак привел показательный свежий пример. Больной с печенью, на которой не было уже живого места, был по всем параметрам неоперабельным. Но ему сначала убрали огромный лимфоузел, затем он получил таргетную химиотерапию, а через год ему сделали резекцию. Сейчас он находится в состоянии «без признаков проявления болезни». То есть результат налицо. Конечно, этот больной остается под внимательным наблюдением, он будет, видимо, получать и дальше химиотерапию, а через какое-то время, возможно, будет еще раз прооперирован, но на данный момент он живет без признаков. И это не единичный случай, это, как объяснил Игорь Всеволодович, достаточно спокойная, рутинная ситуация для центра имени Блохина. Общая трехлетняя выживаемость у изначально неоперабельных больных, которым удалось выполнить резекцию печени, составляет девяносто процентов.
Про преимущество лечения в специализированных клиниках говорят цифры. Если больной проходит лечение в специализированной клинике, пятилетняя выживаемость составляет пятьдесят процентов, если в обычной клинике, пятилетняя выживаемость составляет двадцать пять процентов. При такой патологии важно постоянно наблюдать, а не «прооперировать и забыть» больного. Это не чисто хирургическая патология. Если просто только прооперировать, пятилетняя выживаемость составит двадцать процентов. Если только химиотерапию применять, пятилетняя выживаемость составит десять процентов. А если комбинировать хирургию и химиотерапию, то пятилетняя выживаемость и составит эти пятьдесят процентов.
Очень важно при этом грамотно разобраться в каждом конкретном случае, с чего начать — с хирургии или с химиотерапии? Например, у пациента множественные метастазы в печени, казалось бы, точно надо начинать с химиотерапии, но, оказывается, здесь не все так однозначно. Если применить химиотерапию, вероятность того, что все метастазы уйдут, спрячутся, высока. Не у всех, но у большинства они через некоторое время возвращаются из «укрытий». Поэтому в данной ситуации лучше начать с хирургии: «что нашли, то убрали», а потом можно провести химиотерапию. Но это в данном конкретном случае, о котором рассказал с иллюстрациями профессор Сагайдак. А в других ситуациях, такой подход может оказаться и неприемлемым: можно, например, провести сначала химиотерапию и постоянно наблюдать больного, а потом сделать операцию. Каждому доктору виднее в каждом отдельном случае, но этот опыт ведущей клиники, несомненно, пригодится.
Какие еще проблемы мешают работать эффективнее? Недостаточно четкая в некоторых случаях диагностика. Дело даже не в том, что магнитно-резонансных томографов еще не хватает на все учреждения. Проблема в том, что не все возможности магнитно-резонансной томографии используются. Мало поставить супер-технику в больнице, надо еще научиться грамотно с нею обращаться. Много в постановке правильного диагноза зависит как раз от уровня квалификации лаборанта, от качества описания, сделанного конкретным врачом, от времени, затраченного на исследование. Сегодня у нас запросто можно сократить время исследования, «потому что много народу», можно и не все режимы техники использовать. В онкоцентре имени Блохина поэтому хирурги сразу предупреждают, что исследование нужно сделать для хирургического отделения, просят выявить истинную картину, и для них «специально» делают более качественное исследование. Но это как бы эксклюзивно. Для химиотерапии такого супер-качественного исследования не будет, сделают все рутинно. Вот вам и задача: надо использовать все возможности аппаратуры, иначе для чего столько народных денег выложили за супер-магнит? В нем не меньше двадцати пяти режимов, а для хирургов даже ведущего учреждения страны — онкологического центра имени Н. Н. Блохина — работают всего на пяти-шести режимах… А для других?
