Третья межрегиональная научно-практическая конференция «Фибрилляция предсердий в практике клинициста», которая была проведена на базе областного кардиологического диспансера, собрала большую и заинтересованную аудиторию — врачей терапевтов, кардиологов, врачей общей практики, неврологов, хирургов.
Заместитель директора департамента здравоохранения Лариса Красева подчеркнула, что текущий год — это год борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Поэтому обратить внимание на проблемы нужно не только Правительству в целом и Минздраву в частности, а и самим пациентам. Почему выбрана тема фибрилляции предсердий? Не случайно. Треть госпитализаций пациентов по поводу нарушений ритма связана именно с мерцательной аритмией.
Главный кардиолог области, главный врач ГАУЗ «Брянский областной кардиологический диспансер» А. М. Недбайкин также подчеркнул актуальность темы: частота этих заболеваний в популяции составляет от одного до двух процентов. Прогнозируется удвоение показателей по мерцательной аритмии в ближайшие пятьдесят лет. Фибрилляция предсердий — это самая частая аритмия, которая встречается в клинической практике: до сорока процентов — в практике врача-кардиолога и до пятнадцати процентов — в практике врача-терапевта. По частоте заболеваемости преобладают люди пожилого возраста (74—79 лет). И еще один нюанс: более трети пациентов не знают о том, что у них развивается это заболевание, потому что оно бессимптомно. Терапевты в Англии, например, диагностируют мерцательную аритмию по ЭКГ лишь в 79 процентах случаев.
К чему приводит мерцательная аритмия? К пятикратному увеличению риска инсульта, к двукратному увеличению риска смерти, в три с половиной раза чаще эти пациенты госпитализируются. Качество жизни ухудшается в четыре раза.
Инсульты ежегодно поражают шесть миллионов человек во всем мире, а более четырех с половиной миллионов человек умирают от этого заболевания. Около тридцати процентов больных переносят повторный инсульт, от которого смертность наиболее высока: она в полтора — два раза выше, чем при первичном инсульте.
Доктор медицинских наук, заместитель директора Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины (г. Москва) Руслан Линчак свой доклад посвятил контролю ритма и частоты сердечных сокращений при фибрилляции предсердий. Программу работы конференции составили таким образом, чтобы затронуть вопросы, наиболее часто возникающие именно в практике работы клинициста. Поэтому и название у конференции такое: «Фибрилляция предсердий в практике клинициста». Особое внимание обращено на очень жизненные вопросы, ответы на которые должен знать любой практикующий клиницист — терапевт, участковый врач или кардиолог. Одним из таких проблемных вопросов в последние пятнадцать — двадцать лет является такой: что лучше выбрать для успешного лечения — контроль ритма или частоту сердечных сокращений?
— Эпидемиологическая значимость мерцательной аритмии, — отметил Руслан Линчак, — в первую очередь заключается в том, что за последние годы мы отчетливо осознали, что при кажущейся благополучности и легкости на самом деле это прогноз-ухудшающая аритмия. Поэтому относиться к ней нужно очень серьёзно. Люди, у которых есть фибрилляция предсердий, чаще умирают. Возникает вопрос: а если бороться за синусовый ритм, будет ли это способствовать улучшению прогноза? Казалось бы, ответ очевиден: раз мерцательная аритмия так плохо влияет на прогноз, то синусовый ритм будет улучшать этот прогноз. Но нас самом деле все не так просто. Результаты крупного исследования показали, что люди, у которых боролись за синусовый ритм, умирали даже чаще, чем те пациенты, у которых не боролись за синусовый ритм. Это исследование вызвало бурю эмоций, потому что такие результаты оказались совершенно неожиданными. Борьба за синусовый ритм, оказывается, ничем не лучше влияет на прогноз, чем борьба за частоту сердечных сокращений. Поэтому все рекомендации по фибрилляции предсердий, подчеркивают одно резюме: контроль ритма с помощью антиаритмических препаратов, если основываться на данных доказательной медицины, не улучшает прогноз. Но надо учесть один нюанс: средний возраст участвовавших в исследовании пациентов составлял семьдесят лет.
Конечно, борьба за синусовый ритм улучшает прогноз, но ровно на столько, на сколько ухудшает этот же прогноз прием антиаритмиков и ассоциированные с ними побочные эффекты. То есть проблема в тех препаратах, которыми мы пытаемся сохранить синусовый ритм. За последние пятнадцать лет ассортимент антиаритмиков в практике кардиолога не сильно изменился.
Так что же выбрать? Руслан Линчак высказал свою точку зрения: в каждом конкретном случае надо рассматривать возможность восстановления и сохранения синусового ритма, особенно если на приеме у врача молодой человек. Если же это пожилой пациент, который хорошо переносит симптомы фибрилляции предсердий, особенно если это перманентная форма, то контроля частоты сердечных сокращений будет вполне достаточно.
Доктор медицинских наук, руководитель кардиологического направления центра экстренной медицины города Казани Н.Р. Хасанов рассказал о том, как необходимо проводить кардиоверсии у пациентов с фибрилляцией предсердий. За последнее время вышло несколько эпохальных документов, отметил он, посвященных диагностике и лечению фибрилляции предсердий. В первую очередь, это европейские рекомендации 2012 года. Потом американские рекомендации 2014 года — самые свежие. Наши рекомендации 2012 года в 2013 году претерпели небольшие изменения. Профессор подробно остановился на практическом применении этих рекомендаций, но подчеркнул, что, прежде чем лечить, надо выяснить, насколько активный образ жизни ведёт пациент, как он переносит фибрилляцию предсердий — это очень важно для того, чтобы разобраться, какие плюсы может дать попытка восстановления синусового ритма.
Если пациент все-таки «добрался» до стационара, то на госпитальном этапе нужно подходить к лечению с учетом оценки стабильности его состояния. Если гемодинамика не стабильна, то выбор будет ориентирован на электрическую кардиоверсию. Если гемодинамика стабильна, то есть выбор: либо электрическая кардиоверсия, либо медикаментозная. Если пациент не реагирует на медикаментозную терапию, нужно применять электрическую кардиоверсию. Если частота ритма низкая, то тоже использовать нужно электрическую кардиоверсию. Если пациент получал антиаритмическую терапию до проведения электрической кардиоверсии, то, как правило, на этом фоне эффект оказывается выше по сравнению с теми пациентами, которые не получали такого лечения.
Ключевым же моментом в подготовке кардиоверсии является тромбопрофилактика. У пациентов, которым тромбопрофилактика не проводилась перед кардиоверсией, осложнений в семь раз больше, чем у тех, кто получал антикоагулянты.
Одно важное предупреждение сделал доктор Хасанов. Во время лечения недопустимо употребление пациентами алкоголя:
— Не знаю, как у вас, а в нашем городе с этим все «нормально»: пациенты уверены, что «…все лекарства влияют на печень, а алкоголь — это же для здоровья!»
Тема выступления заведующего лабораторией проблем тромбозов, тромбофилии и патологии гемостаза научно-исследовательского центра Первого МГМУ имени И. М. Сеченова, доктора медицинских наук, профессора Игоря Бокарева: «Медикаментозные способы профилактики инсульта при фибрилляции предсердий». Он подробно рассказал том, как свертывание крови влияет на жизнь людей при мерцательной аритмии, что практический врач должен делать и что он должен знать. Интересный экскурс в историю: оказывается, только двести лет назад человечество узнало, что «пульс — это от того, что сердце работает». В 1903 году был изобретен электрокардиограф и с тех пор мы что-то знаем про аритмию. Но отчего возникает фибрилляция предсердий, пока никто так и не может ответить. Артериальные тромбы убивают восемнадцать миллионов человек ежегодно. Венозные тромбозы ежегодно убивают семь миллионов человек. Это, несмотря на то, что врачи знают все факторы риска и теперь даже благодаря успехам генной инженерии — гены, которые отвечают за эти структуры.
Эндоваскулярный хирург с огромным опытом лечения пациентов с фибрилляцией предсердий, профессор, доктор медицинских наук, заведующий лабораторией рентген-хирургических методов лечения нарушений ритма сердца Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины (г. Москва) К. В. Давтян посвятил свое выступление на конференции интервенционным методам профилактики приступов фибрилляции предсердий и ее осложнений. Он привел данные международных рекомендаций и поделился собственным опытом.
Основная беда, подчеркнул К. В. Давтян, связана напрямую с аритмией — это тромбообразование. Эти пациенты кроме как в антикоагулянтной терапии больше ни в чем не нуждаются. Поэтому нужно очень скрупулёзно выбирать ту или иную тактику.
— Чем дольше пациент живёт с аритмией, — отметил Карапет Давтян, — тем шансов избавиться от неё и него меньше. Чем раньше мы возьмёмся за эту агрессию, тем больше шансов получить хороший прогноз. Всегда надо помнить, что фибрилляция предсердий — это синдром, сопровождающий основное заболевание. В тех случаях, когда мы говорим об идиопатической фибрилляции предсердий: не находим ни гипертоническую болезнь, ни ишемическую болезнь сердца, ни эндокринную патологию, ни клапанную патологию — в этих случаях мы должны признать свою несостоятельность в полной диагностике этой причины. Но это не говорит о том, что этой причины нет. Просто мы пока не созрели. Пятнадцать лет назад пациентов с идиопатической фибрилляцией предсердий было раза в три больше, чем сегодня. То есть движение вперёд есть. Но на сегодняшний день методики визуализации фибрилляции предсердий нет. Мы не можем конкретно видеть, где находится очаг. Мы всего-навсего знаем теорию. У восьмидесяти процентов больных очаг находится в легочных венах. Нам нужно его электрически изолировать. Поэтому операция и называется — радиочастотная изоляция.
К. В. Давтян ответил на многочисленные вопросы аудитории. С интересными докладами выступили на конференции доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней Курского государственного медицинского университета С. А. Прибылов и доктор медицинских наук, заведующий кафедрой внутренних болезней Курского государственного медицинского университета В. П. Михин.
