Пациенту должно быть комфортно

28 апреля 2013

На очередном заседании коллегии департамента здравоохранения области рассмотрены вопросы диспансеризации взрослого населения, проанализированы проблемы и перспективы внедрения современных информационных систем в здравоохранении области.

Медицина сейчас переживает такие времена, когда о том, чтобы хоть слегка расслабиться, руководителям лечебно-профилактических учреждений не приходится даже и мечтать. Модернизация, однако. Она предполагает ежедневное повышенное напряжение, иначе не получится выйти на современный (европейский) уровень. Конечно — зарплата. Конечно — жилье для врачей… Чтобы у них голова не болела от бытовой неустроенности и чтобы в их светлые головы не закрадывались посторонние мысли о финансовом состоянии пациентов, пришедших на приём, отвлекающие от правильного изучения состояния здоровья других простых и несостоятельных смертных. Ведь, как говорят хирурги, на столе — все одинаково голые. То есть все должны получать адекватное лечение. На это и направлены усилия, предпринимаемые на всех уровнях нашего здравоохранения. И первое, с чего все начинается, это всеобщая диспансеризация (похоже на мобилизацию). Надо точно знать, чем мы болеем, чтобы принимать точные решения. В этом году это одно из профильных направлений работы Минздрава. А кроме диспансеризации еще два главных направления: охрана родовспоможения и информатизация. Как подчеркнул на коллегии директор департамента здравоохранения Владимир Дорощенко, это архиактуальные вопросы. Поэтому и настроиться всем нужно на очень серьезную работу.

Ничего нового в диспансеризации для медицины нет. Еще в восьмидесятых годах прошлого века были сделаны попытки проведения всеобщей диспансеризации населения, но как раз началась эпоха перемен и ожидаемого эффекта получено не было. Теперь разработаны новые правила. Профилактика провозглашена основным направлением деятельности системы здравоохранения. То есть, как обозначила векторы замдиректора департамента Лариса Красева, «мы живем в эпоху, когда осуществляется попытка смены парадигмы: от «больной человек — доктор» к «здоровый человек — доктор».

Для наших читателей, которые редко общаются с медиками, расшифруем, что такое диспансеризация. Пугаться не надо: это всего лишь комплекс мероприятий, включающий в себя медицинский осмотр врачами нескольких специальностей определенных групп населения в соответствии с законодательством РФ. Пройти диспансеризацию надо всем, чтобы узнать о своем здоровье, чтобы не переживать по поводу выскочившего прыщика: если он доброкачественный, возможно, достаточно будет обыкновенной зелёнки, но если злокачественный, вы скажете докторам большое спасибо за то, что они его выявили своевременно, потому что на ранних стадиях с онкологическими заболеваниями наша медицина уже научилась справляться успешно. И даже на не очень ранних и даже на не окончательно поздних вас еще спасут. А вот если вы по собственному недоразумению не пройдете диспансеризацию и упустите драгоценное время, потом может быть поздно вас спасать.

Всегда есть риски возникновения каких-то конкретных заболеваний у лиц определенного пола, определенного возраста, поэтому объемы диспансеризации теперь четко разделены с учетом того, риск каких заболеваний есть в данной поло-возрастной группе.

На диспансеризацию, которая проводилась в рамках нацпроекта «Здоровье», человек приходил в учреждение здравоохранения, ему проводился какой-то объем исследований, он уходил домой, и доктора его больше не видели: «давай — до свидания!» Сейчас принцип другой, программа диспансеризации разрабатывалась таким образом, чтобы, во-первых, учреждения первичного звена могли их выполнить в полном объеме. По результатам медицинских осмотров врачами нескольких специальностей производится определение группы здоровья и ведется динамическое наблюдение с учетом приоритетных проблем здоровья именно в этих группах. Для каждой группы здоровья разрабатываются свои лечебно-профилактические мероприятия.

Человек проходит диспансеризацию в медицинской организации, в которой он получает первичную медико-санитарную помощь. Именно этот принцип позволяет в дальнейшем наблюдать пациента, отслеживать развитие его заболевания, проводить профилактические мероприятия. Но тут есть нюанс — новый закон дает человеку право один раз в год выбирать новую медицинскую организацию, и в таком случае принцип преемственности может оказаться под вопросом. Самому пациенту в данном случае нужно правильно ориентироваться: не шарахаться от одного доктора к другому — так можно и заблудиться в трёх соснах.

Впервые диспансеризация проводится за деньги фонда обязательного медицинского страхования. Как для учреждения в целом, так и для участкового терапевта или семейного врача это не будет просто дополнительной нагрузкой, это будут «живые» деньги, которые придут в учреждение к реальному участковому врачу.

Проводиться диспансеризация будет теперь один раз в три года, в предусмотренные возрастные периоды, кроме тех категорий населения, которые проходят диспансеризацию ежегодно, независимо от возраста: инвалиды Великой Отечественной войны, жители блокадного Ленинграда, ставшие впоследствии инвалидами.

С какой целью проводится диспансеризации? С целью раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний, которые обуславливают у нас восемьдесят процентов смертности населения: сердечно-сосудистые заболевания, онкология, заболевания бронхо-легочной системы, заболевания эндокринной системы. Это понятно. Но есть и новые цели — определение группы здоровья, краткое профилактическое консультирование граждан, у которых выявлены хронические неинфекционные заболевания, факторы риска их развития, и консультирование здоровых граждан.

Конечно, раньше — в годы расцвета застоя — было проще: приказал директор завода, и все дружно отправились в поликлинику, получив для этого важного государственного дела отгул. Теперь иные времена. Диспансеризации проводится при наличии информированного добровольного согласия. То есть, гражданин в соответствии с 323-м ФЗ имеет право отказаться как от прохождения диспансеризации полностью, так и от каких-либо отдельных видов исследования. Поэтому надо очень и очень постараться ответственным за проведение диспансеризации в своих ЛПУ, чтобы обеспечить явку населения в полном спектре. Кабинеты медицинской профилактики или отделения медицинской профилактики, которые должны быть созданы в медицинских учреждениях, сыграют тут ключевую роль — если, например, не будет четкой инструкции, куда пациенту пойти, получится хаос, и народ, который на диспансеризацию придет, от нее в итоге откажется. Поэтому от работы этого структурного подразделения в очень большой степени зависит то, сколько населения пройдет диспансеризацию.

Еще одно важное новшество: наконец-то врач-терапевт будет осматривать человека не первым, а уже с результатами исследований. При наличии показаний пациент будет направлен на дополнительные исследования уже вне рамок диспансеризации, на оказание специализированной, в том числе и высокотехнологичной, медицинской помощи.

Финансовую сторону вопроса осветила Маргарита Зайцева, заместитель директора фонда обязательного медицинского страхования по экономике. Она подчеркнула, что нас ждут великие дела, имея в виду, что диспансеризацию пройдут в этом году более двухсот тысяч человек. Для сравнения: в 2012 году прошли восемнадцать тысяч человек. И то было весело. А тут двести! В прошлом году на диспансеризацию лечебным учреждениям было выделено из средств федерального бюджета около двадцати шести миллионов рублей. На этот год запланировано 270 миллионов.

Диспансеризации подлежат все застрахованные по обязательному медицинскому страхованию: как работающие, так и не работающие. Если раньше она проводилась по месту работы или учебы, то теперь организуется по территориально-участковому принципу. Граждане, имеющие полисы других территорий, но проживающие на территории нашей области, также подлежат диспансеризации, и оплату за них учреждения будут получать по межтерриториальным расчетам.

Одной из тревожных проблем не только в нашем, областном, здравоохранении, но и в целом в России является высокая смертность от болезней системы кровообращения. На итоговой коллегии департамента было принято решение о том, чтобы в план работы включить выездные проверки тех районов области, в которых уровень смертности по причине зней кровообращения превышает среднеобластной. Эта работа уже начата, первая такая проверка прошла в Почепской ЦРБ. Были проанализированы все истории болезней умерших по причине болезней кровообращения за 2012 год и сделана выборочная проверка амбулаторных карт. И результаты получились достойными занесения в рубрику «Нарочно не придумаешь». В ста процентах историй болезней и амбулаторных карт диагнозы не соответствуют общепринятым классификациям и рекомендациям! Об этом на коллегии доложил главный врач областного кардиодиспансера Андрей Недбайкин. Нарушено структурирование и рубрикация диагнозов, которая определена приказом Минздрава еще в далеком 1952 году и потом подтверждена письмами (в том числе и последними) Росздравнадзора. В ста процентах случаев отсутствуют заявления о выдаче трупа без вскрытия! В ста процентах случаев посмертные эпикризы в амбулаторных картах не соответствуют форме! Не отражен анамнез заболевания, динамика наблюдения, не указана непосредственная причина смерти. В некоторых картах вообще отсутствуют посмертные эпикризы. В ста процентах случаев не было проведено патологоанатомическое исследование умерших на дому. В некоторых случаях справки о смерти выдавались уже через неделю после погребения. Отсутствуют почти в половине случаев протоколы полицейских об осмотре трупов на факт отсутствия насильственной причины смерти. А делать это они по закону должны обязательно. Пациенты наблюдались по онкологическим заболеваниям, а указана причина смерти: ИБС — атеросклеротический кардиосклероз. В сорока процентах случаев люди умерли в возрасте старше восьмидесяти лет, они наблюдались по поводу заболеваний, которые не могут стать причиной смерти, об ИБС нигде ничего не сказано. Спокойно умирали под образами в домашней обстановке от старости, вскрытия не было, но диагноз самый популярный: ИБС — атеросклеротический кардиосклероз. Не тут ли корень зла? Не отсюда ли зашкаливающие цифры смертности от сердечно-сосудистых заболеваний?

Есть опыт других регионов — Ивановской области, например, где уровень смертности по причине болезней системы кровообращения ниже среднероссийского — меньше шестисот случаев на сто тысяч населения. И там как раз выставляется причина смерти — «старость». У нас все одинаково: умри хоть от чего, поставят ИБС, и спи спокойно, дорогой товарищ. И получается в среднем по области 1028 случаев смертей от CCЗ на сто тысяч человек населения.

Где больше всего мрут от «сердца»? В Суземке, Рогнедино, Трубчевске, Климове, Дятькове, Погаре, Почепе, Красной Горе, Стародубе, Сураже, Сельцо — смертность превышает 1200. А в Суземке 1516! Как-то так получилось, что там, будто сговорившись, собрались одни инфарктники. В некоторых районах смертность от сердечно-сосудистых заболеваний превышает в общей структуре восемьдесят процентов.

Проверки в самом разгаре. Интересно будет подытожить на финише: насколько упадет смертность от CCЗ и насколько она увеличится от других причин? Тогда мы хоть правильно — опять же в профилактических целях — сориентируем население: может, и не стоит ему массово убегать от инфаркта, а надо поберечься и других напастей.

О перспективах развития информатизации на коллегии доложил замдиректора департамента Максим Панов. Что было — что будет? До 2011 года в части учреждений, вообще, не было локальных сетей. Компьютеров было крайне мало: главный врач и бухгалтерия — вот и все счастливчики. Медицинской информационной системы нигде как таковой не было. Но началась модернизация, и это направление выделили в отдельное. На развитие было выделено много денег — 181 миллион рублей. Теперь уже есть запись на прием пациентов через интернет. Этому придается большое значение — это один из показателей доступности медицинской помощи. Но есть нестыковки: пациент записался на прием на определенное время, приходит довольный и… попадает в живую очередь. Возникает вопрос у этого пациента: а зачем тогда интернет, если принцип работы в поликлинике никак не изменился? И не только у пациента такой вопрос возникает, потому что деньги-то затрачены, а эффекта нет. Конечно, привычный ритм работы медиков должен быть слегка подкорректирован с учетом нового основного требования: пациенту должно быть комфортно. Это же не он организует работу учреждения…

Конечно, трудно сразу перестроиться, потому что мы сейчас пытаемся сделать за полтора года то, что большинство продвинутых стран делали десятилетиями, но если мы не хотим остаться в прошлом веке, надо перестраиваться, используя опыт и готовые решения. Как это сделать? Даже не обязательно изучать опыт Франции или других стан, можно изучить опыт Брянской ЦРБ, где это уже давно сделано и давно работает. Модернизация предполагает быстрый и качественный рывок, поэтому бояться компьютера, как это кое-где у нас порой имеет место быть, уже не получится. Надо осваивать.

У нас же иногда пока получается и так: восемь часов вечера — рабочий день окончен, поликлиника опустела, техничка уходит после уборки помещений последней, и, как и учили пятьдесят лет назад, экономит электроэнергию: выключает везде свет, и в том помещении, где стоит сервер. — тишина. Ни записаться на прием заранее, ни получить какую-либо информацию невозможно — сервер отключен «диверсантом». Серверное оборудование, напомнил Максим Панов, должно работать семь дней в неделю, двадцать четыре часа в сутки и 365 дней в году. В високосном — 366.

Главный врач Брянской ЦРБ Николай Щеглов поделился опытом. Еще пять лет назад здесь обеспечили всех участковых врачей, терапевтов, педиатров, врачей общей практики оргтехникой, сделали локальные сети в стационаре, в поликлинике, включили в них все тринадцать амбулаторий. За это время медицинские сестры освоили все программы. Были созданы нозологические группы, занесены в базу данных, в режиме реального времени любая медсестра может сразу же выяснить, сколько человек на ее участке прошли, например, флюорографическое обследование. Переоценить эту систему нельзя.

Сейчас в ЦРБ приобретен полный комплект необходимого оборудования для реализации мероприятий дальнейшего развития информатизации. Все помещения отремонтированы и готовы к установке оборудования, соблюдены все требования: там есть вентиляция, кондиционеры. В системе восемьдесят три рабочих места. Еще необходимо около ста машин. В ближайшее время будут приобретены еще десять рабочих мест. И запись к врачам налажена. Отзывы населения — положительные — не заставили себя долго ждать.

Об информатизации городской поликлиники № 5 рассказал ее главный врач Иван Дубовой, который информационными технологиями, как он признался, занимается еще с 1978 года. Локальная сеть пятой поликлиники насчитывает сто двадцать два автоматизированных рабочих места. Ими обеспечены все врачи — и основных специальностей, и узкие специалисты. И средние медицинские работники, которые ведут самостоятельный прием, также обеспечены АРМами.

Что дает автоматизация? Появилась возможность планирования — то есть стал возможен переход на новый уровень планирования. Внедрены в практику электронные паспорта участков, обеспечена пролонгированная запись к специалистам с автоматизированных рабочих мест. В пятой поликлинике сегодня существует четыре потока записи к врачу. И последнее слово — это то, что с рабочего места любого специалиста, можно записать пациента к любому другому специалисту поликлиники. Пациенту не нужно ходить в регистратуру, чтобы опять стоять там в очереди. Двести — триста человек минус в регистратуре только за счет этой новации. Есть удаленные подразделения — например, женская консультация. Женщину, посетившую консультацию, специалист тут же, на месте, записывает к нужному ей специалисту. Кстати, запись к узкому специалисту, подчеркнул Иван Иванович, и должна осуществляться через своего врача, а не через интернет. В свободной записи должна быть запись к участковому терапевту, педиатру, врачу общей практики, стоматологу и гинекологу. А к узким специалистам — только через врачей.

И снова вернемся к диспансеризации. Первые контакты с населением показывают, что население не намерено сидеть в очередях в ожидании обследований. Поэтому, например, в пятой поликлинике уже среагировали на этот посыл: запланировали пролонгированную запись. Человек высказывает свое пожелание, когда он готов пройти диспансеризацию. Ему назначается день и время, и он проходит не ожидая в очереди. Вот этот важный маневр и надо бы использовать в своей стратегии и тактике всем ЛПУ. Ведь, как мы уже выяснили, главное — чтобы пациенту было комфортно.

Владимир Волков

Категории:


Комментарии

---