Галина Оглоблина: «Важно, чтобы тот, кто может заболеть диабетом, не заболел»

15 ноября 2019

День борьбы с сахарным диабетом отмечается с 1991 года. Благодаря этому «празднику» удалось вывести «тихого убийцу» из тени и теперь все видят его истинное лицо и хорошо понимают, насколько важно вести контрнаступление по всему фронту. Есть ли успехи в лечении и что нужно сделать, чтобы снизить темпы роста заболеваемости? Об этом беседа с главным внештатным эндокринологом департамента здравоохранения, заведующей эндокринологическим отделением Брянской областной больницы №1 Галиной ОГЛОБЛИНОЙ.

— Галина Ярославна, сахарный диабет с некоторых пор попал уже в поле зрения Организации объединенных наций. Настолько серьезна опасность этого заболевания для всего человечества?
— Диабет всегда считался очень серьёзной патологией, но в последнее время увеличился темп прироста количества больных. И до 1991 года — когда во всём мире стали отмечать День борьбы с сахарным диабетом — к этим больным относились очень внимательно — они ведь требовали пожизненного лечения, важно было правильно подобрать лечение, держать компенсацию — иначе развивались осложнения. Но сейчас количество больных сахарным диабетом растет такими быстрыми темпами, что это заболевание заслужило специальную резолюцию ООН — №61/225 от 20 декабря 2006 года. То есть диабет уже взволновал не только Всемирную организацию здравоохранения, а Организацию объединенных наций, которая призвала национальные системы здравоохранения обратить более пристальное внимание на эту патологию. Диабет был признан эпидемией неинфекционного заболевания.
— Нужно было принимать уже срочные меры по снижению темпов роста, но как обуздать «агрессора» в мировом масштабе?
— Первое — профилактика: нужно уберечь людей от заболевания — это главная задача. Но тот, кто уже заболел диабетом, должен обязательно получать качественное лечение. Такая возможность есть пока не во всех странах. В России еще до принятия резолюции ОНН сориентировались правильно. Ещё в 2000 году у нас вышло постановление Правительства РФ, которым сахарный диабет был признан социально значимым заболеванием. Мировая статистика беспристрастно констатировала факт: каждые пятнадцать лет количество больных диабетом удваивается…
— Так и есть на самом деле?
— Это подтверждалось данными проводимых исследований. Более того: в последние годы темпы роста ускорились. Я в те годы читала лекции, в которых приводила цифру прогноза о том, что в 2025 году количество больных сахарным диабетом в мире будет составлять 330 миллионов человек. Эта цифра тогда очень пугала аудиторию. Но уже в 2015 году больных было 415 миллионов. А сегодня прогноз Международной диабетической федерации говорит о том, что к 2040 году больных диабетом в мире будет 642 миллиона.
— Огромная цифра — более полумиллиарда человек, попавших в лапы «тихого убийцы», который, «несмотря на принимаемые меры», и не собирается на них реагировать…
— Важно ещё то, что это в большинстве своём люди трудоспособного возраста, и все они требуют пожизненного лечения. Не курсового лечения от гриппа или ангины, а лечения длительностью в жизнь. Естественно, затраты на такое лечение очень большие.
— А нельзя ли тут на чем-нибудь сэкономить?
— Это чревато последствиями. Плохо пролеченный диабет даёт серьёзные осложнения, лечить которые — ещё дороже. Это инфаркты, инсульты, диабетическая слепота — она занимает первое место среди всех причин слепоты, это ампутации конечностей, которые приводят к инвалидности… и так далее. А ещё это социальные пособия и многие другие финансовые расходы. Поэтому давно уже доказано, что лучше сразу больного сахарным диабетом пролечить качественными препаратами и поддерживать компенсацию диабета. То есть, нужно добиться такого уровня сахара в крови, который у него был до того, как он заболел диабетом. Он будет еще долго полезен обществу.
— Как у нас в области? Не отстаем ли мы от мировой статистики?
— Нет, к сожалению, не отстаём. Но и не опережаем. В 2000 году у нас было 19764 больных сахарным диабетом, а на начало текущего года цифра составила 43 тысячи. Сегодня возможности лечения диабета намного расширились, лечение стало более эффективным. С 1997 по 2013 год работала федеральная программа «Сахарный диабет» и областная программа с таким же названием. Это очень финансово насыщенные программы. Благодаря им мы смогли обеспечить пациентам качественное лечение. Приобретались препараты от мировых лидеров производства инсулина, а затем и высококачественные отечественные. Закупались средства самоконтроля. Больной ведь не каждую секунду контактирует с врачом, его учат быть «доктором для самого себя» — то есть, контролировать уровень сахара в крови и вносить небольшую коррекцию согласно полученным знаниям. Была организована работа школ диабета. Закуплено лечебное и диагностическое оборудование. Скорая помощь и все больницы были обеспечены портативными глюкометрами. Закуплены в областные лечебные учреждения приборы для суточного мониторирования уровня глюкозы, аппараты для определения кислотно-щелочного состояния в те учреждения, в которых работают эндокринные койки. И еще одно важно направление — ведение регистра «Сахарный диабет».
— В 2013 году программа завершила свою полезную работу, а потом…
— Все наработки, которые мы получили за годы работы программы «Сахарный диабет», настолько органично вписались в нашу жизнь, что мы до сих пор эффективно их используем и не сворачиваем с заданного направления. У нас работают школы диабета. Их четыре — в первой областной больнице, в четвёртой городской больнице, в детской областной больнице и в Клинцах. Пациентам, у которых впервые выявили диабет, дают все необходимые знания, которые пригодятся в жизни. Они узнают, как работают препараты, как правильно контролировать уровень сахара, дозировать объёмы питания и физических нагрузок. То есть они становятся грамотными пациентами.
Мы продолжаем закупать качественные препараты — у нас в России применяется только инсулин человека, снижающие сахар таблетки. Разработаны два совершенно новых класса снижающих сахар препаратов с особым механизмом действия — ингибиторы SGLT-2 (с мочой выводится дополнительное количество глюкозы — лишняя глюкоза, они особенно эффективно работают у пациентов с лишним весом, могут применяться с любыми другими препаратами для лечения диабета) и второй класс препаратов — ингибиторы DPP-4 и агонисты DPP-1 (механизм работает на основе инкритинового эффекта — когда глюкоза попадает в тонкий кишечник, поджелудочная железа выделяет инсулин и подавляется действие врагов инсулина — глюкагонов). При диабете инкретиновый эффект снижен, и новый класс препаратов — ингибиторы DPP-4 и агонисты DPP-1 — усиливают этот эффект. Препараты эти широко применяются во всем мире и в нашей области.
— Доступны?
— Они входят в перечень льготного отпуска лекарств для больных диабетом. Возможности подобрать качественное лечение у наших эндокринологов сегодня есть. Индивидуализированные цели лечения — это то, что сейчас взято за основу. Пациент молодой и пациент пожилой, кто-то заболел впервые, а у кого-то уже есть осложнения — перенесенные инфаркты и инсульты. От кого-то мы жестко требуем идеальных сахаров, а у человека, которому за девяноста, возможности держать сахар в идеальной норме чреваты развитием гипогликемии, что ещё более опасно. Поэтому в диагнозе ставится целевой уровень — какого результата нужно добиться вместе с пациентом. Это нужно, чтобы не было осложнений, а если они уже есть, чтобы они не прогрессировали.
— Индивидуальный подход с учетом всех нюансов организма?
— С учетом возраста, стажа диабета, имеющихся осложнений и сопутствующих заболеваний.
— У каждого больного есть глюкометр, да и здоровые люди приобретают их для профилактики. Самоконтроль помогает избежать осложнений?
— Он очень важен. С помощью этого компактного приборчика можно контролировать уровень сахара в домашних условиях. К сожалению, пока не всех мы можем обеспечить глюкометрами бесплатно. Только дети, подростки и некоторые категории инвалидов имеют такую возможность. Но люди, понимая важность самоконтроля, приобретают самостоятельно глюкометры и успешно пользуются ими — цены на них вполне доступны.
Считается, что человека с диабетом в жизни держат три «лошадки»: диета, снижающие сахар препараты и самоконтроль.
— Осложнения диабета тоже сегодня лечатся значительно лучше, чем вчера.
— Возможности лечения вышли на новый уровень. Лазерокоагуляция раньше была только в Москве, а сейчас это лечение пациенты получают и в нашей областной больнице — есть возможность проведения амбулаторной лазерной коагуляции, в клинико-диагностическом центре офтальмологический центр тоже такое лечение применяет.
Для пациентов с поражением почек есть препараты, которые при условии компенсации сахарного диабета тормозят дальнейшее развитие осложнений. Тем же пациентам, у которых хроническая болезнь почек развилась до поздней стадии, есть возможность проведения заместительной почечной терапии. Это сеансы программного гемодиализа. В области сейчас сто диализных мест. Не только в Брянске, но и в Унече — такая география позволяет сделать гемодиализ более доступным для всех нуждающихся в нём пациентов. Эффективность лечения высокая — пациенты с этим осложнением диабета живут долго.
Пациенты с поражением нижних конечностей тоже в зоне пристального внимания наших врачей. В нашей поликлинике работает кабинет диабетической стопы, есть койки для больных, которым требуется стационарное лечение, и большую помощь оказывает областное протезное предприятие — для этих пациентов шьют индивидуальную ортопедическую обувь. Инвалидам, у которых есть такое осложнение, одна зимняя и одна летняя пара такой обуви (по решению МСЭК) обходится бесплатно. Обычную обувь им носить нельзя, потому что осложнение будет прогрессировать. Медико-социальная экспертная комиссия разрабатывает карту реабилитации инвалида, в которой указан и этот пункт.
— С почками понятно, а как диабет добирается до стопы? Причем даёт такое осложнение, что стопу приходится ампутировать.
— Ноги испытывают большую функциональную нагрузку — это первое. Диабет даёт осложнение на конечности по двум направлениям. Сосудистое поражение — при диабете страдает капиллярное русло, в мелких сосудиках кровоток очень медленный, и если кровь густая из-за высокого содержания глюкозы, капилляры «засоряются» — избыток сахара образует соединения с белком, который откладывается в стенках кровеносных сосудов — капилляров, просвета практически нет и поэтому все органы, в том числе конечности, страдают от недостатка питания.
Но кроме этого бывает ещё и макрососудистое поражение — меняется стенка крупных сосудов с развитием стенозов. Бывает окклюзия бедренных и подколенных артерий — это еще больше ухудшает питание конечностей.
И еще диабет даёт осложнение на нервные окончания ног. Миелиновая оболочка нервного ствола при избытке сахара тоже меняется. Нервная проводимость ухудшается. А нервы ведь подходят и к кровеносным сосудам, работа которых еще больше ухудшается.
Очень сложный механизм, и поэтому диабетическое поражение нижних конечностей — самое распространенное осложнение этого заболевания.
— Зрение можно и вылечить, а стопу приходится ампутировать…
— Поэтому в школе диабета мы учим своих пациентов внимательно следить за своими ногами. Учим их делать специальную гимнастику. Если обнаружили какие-то потертости, не надо заниматься самолечением, а сразу же надо идти к доктору — есть определенные тонкости в обработке таких конечностей. Язвы, гангрены, флегмоны — это часто последствия самолечения. Они уже требуют хирургического вмешательства и приводят к инвалидизации.
А в целом только комплексный подход к лечению — прочный союз государственных органов власти, общественности, медицинских работников и самого пациента — даёт хороший результат.
— В национальном проекте «Здравоохранение» одной из главных задач обозначено снижение смертности населения. В первую очередь, от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Диабет как-то влияет на эту смертность?
— Влияет. И очень заметно. Сейчас приято считать ишемическую болезнь сердца во всех её проявлениях (в том числе и острый инфаркт миокарда), острое нарушение мозгового кровообращения проявлением макрососудистых осложнений диабета. В итоге смертность по диабету увеличивается. Сердечно-сосудистые заболевания лидируют в причинах смерти, но в их основе лежит диабет. Летальность при инфаркте у человека без диабета и у человека с диабетом различается: она в два – три раза выше у пациента с диабетом. Но по конкретной причине смерти вопрос пока остаётся открытым. Если у человека есть сахарный диабет, то причиной смерти и записывают диабет. Но это не совсем правильно. Например, у человека был инфаркт в возрасте пятидесяти лет, а потом развился диабет. Или диабету всего два месяца, человек умирает от инфаркта, а причиной записывают диабет.
— Тоже перекос…
— Поэтому пока в медицинском сообществе продолжаются дискуссии на тему правильного оформления. Понятно, что диабет даёт фон, но непосредственной причиной смерти во всех случаях его ставить нельзя.
— Поджелудочная железа заболевает по наследству или виновником чаще является вирус?
— Первый тип диабета у молодых людей и подростков чаще всего имеет причиной вирусную инфекцию и чаще аутоиммунный процесс. Имеется генетическая предрасположенность к этому. Был какой-то ген, который запустил этот аутоиммунный процесс. Первый тип диабета развивается очень быстро и агрессивно, потому что формируется абсолютная инсулиновая недостаточность. Совсем нет своего инсулина.
Основной же прирост количества больных идёт за счет больных сахарным диабетом второго типа. Здесь играют роль два фактора: не просто инсулиновая недостаточность — в данном случае она относительна, инсулин есть, но его мало на весь объём массы тела. И второй компонент в патогенезе диабета второго типа — инсулинорезистентность. Развивается порочный круг. Поджелудочная железа выделяет инсулин, который необходим каждой клетке, глюкоза может проникнуть в клетку только с инсулином. Человек — полный, железа работает с большой нагрузкой, старается обеспечить каждую клетку. Если взять анализ у полных людей, то всегда выявляется гиперинсулинизм — много инсулина. Поджелудочная не отдыхает — добросовестно трудится «в три смены», выдаёт на-гора продукцию. Но, чем больше вырабатывается инсулина, который является анаболическим гормоном и способствует прибавке веса, тем больше увеличивается и вес. Не количество жировых клеток увеличивается, а объём жировой клетки.
— Сама клетка толстеет?
— Да. Количество рецепторов остается тем же, их больше не становится, а поверхность клетки увеличивается, и развивается резистентность к инсулину. Инсулин подходит к этой толстой клетке, но не может попасть в неё. Клетке он нужен для работы, но его нет. Тогда железа вырабатывает его еще больше, но клетка только еще больше толстеет. И развивается порочный круг. Инсулина много, а чувствительность к нему низкая. Рано или поздно наступает такое состояние, когда инсулина недостаточно. Поэтому для лечения диабета второго типа на первых порах назначаются таблетки, чтобы повлиять на вес и снизить инсулинорезистентность. С годами поджелудочная железа вырабатывает инсулина все меньше и приходится подключать к таблеткам инсулин.
— То есть лишний вес имеет первостепенное значение и именно с ним надо беспощадно бороться?
— Пациенты с сахарным диабетом второго типа похожи друг на друга как братья и сестры. Они полные, они гипертоники…
— И не страдают отсутствием аппетита.
— Говорят, что диабет — это болезнь цивилизации. Гиподинамия, питание отклонилось в сторону сладостей…
— Мимо холодильника, не утащив оттуда «два кусочека колбаски», удаётся пройти не каждому…
— Появляется сначала привычка, а потом зависимость. Мы учим своих пациентов питаться правильно.
— Галина Ярославна, предиабет — это что?
— Это такое состояние, когда все риски диабета налицо, но мы сахар натощак проверяем, а он нормальный. Даём нагрузку — 75 грамм глюкозы, проверяем через два часа, а сахар к норме не пришёл. Это сигнал. Предиабет. Явного заболевания ещё нет, но всё к нему идёт. Таким людям тоже назначается лечение — диета и препараты, которые могут использоваться в качестве профилактического средства.
— Такой интересный вопрос: алкоголь помогает хоть как-то? В некоторых источниках пишут, что он как бы снижает сахар. Или это просто недобросовестная реклама?
— После употребления алкоголя в первые два часа уровень сахара в крови резко снижается. У больных диабетом, получающих препараты для снижения сахара, этот эффект может усиливаться и привести к гипогликемическому состоянию, угрожающему жизни. Точка приложения алкоголя — поджелудочная железа и печень. То есть возможности поджелудочной железы уменьшаются и у алкоголиков сахарный диабет развивается быстрее.
— Лучше все-таки скандинавские палки?
— Мы в школе диабета объясняем нашим пациентам, что физическая нагрузка ведёт к снижению уровня сахара, но её тоже нужно дозировать и правильно планировать, чтобы пик уровня инсулина не совпадал с пиком физической нагрузки.
— Сегодня, 14 ноября, диабет в центре особого внимания во всём мире…
— Это, конечно, не праздник. Это повод ещё раз призвать всех людей объединиться в борьбе с опасным противником. Важно, чтобы тот, кто может заболеть диабетом, не заболел. А для наших пациентов нужно постараться сделать всё возможное, чтобы они не чувствовали себя одинокими, обеспечить качественное лечение, чтобы они продолжали жить долго и счастливо.

Беседовал
Владимир ВОЛКОВ.
Фото автора.

Категории: ,


Комментарии

---