Лучевая радиотерапия, которая успешно применяется в Брянском областном онкологическом диспансере, позволяет добраться до опухоли даже на большой глубине, она сокращает длительность лечения и значительно уменьшает время воздействия облучения. Два самых современных линейных ускорителя, установленные в онкодиспансере, уже прошли проверку временем и можно сделать выводы: насколько они эффективны и насколько оправдали возложенные на них ожидания. Сколько пациентов уже прошли через них? Рассказывает заведующий радиотерапевтическим отделением БООД Николай Будин.
— На ускорителях мы только в прошлом году пролечили 728 человек. Всего в отделении в течение года прошли лучевое лечение 1200 человек. Но часто пациент получает два курса лечения на линейном ускорителе, а карточка у него одна. Первый курс, потом компьютерная томография — мы видим, что опухоль уменьшилась и в эту же лучевую карту вписываем другой план лечения — второй курс.
— Николай Анатольевич, зачем вам два ускорителя — чем они отличаются?
— Один ускоритель у нас Clinac 6EX — с энергией излучения фотонов и второй — Clinac IX 18 МВ — более мощный, в зависимости от того, какие локализации лечатся, медицинские физики рассчитывают поля облучения, дозу с различных полей облучения, чтобы оптимизировать нагрузку на кожу, и в зависимости от глубины залегания опухоли, пациент лечится на разных энергиях. Есть опухоли, для лечения которых не хватает энергии Clinac 6EX, и тогда мы используем Clinac IX.
— А по времени?
— Здесь считаются не минуты и секунды, а мониторные единицы. Нельзя сказать, что пациент проходит курс лечения в течение пятнадцати-двадцати секунд. Одно поле может составлять десять сантиметров, другое всего два-три сантиметра. На этот участок опухоли добавляют определенное количество энергии, чтобы вся опухоль получила равномерную нагрузку. На большом ускорителе мы можем работать и маленькими энергиями, и большими, но поток больных мы разделили — они идут на большой и на малый ускорители. На малых дозах лечатся, в основном, опухоли головы и шеи: гортань, глотка, полость рта, миндалины, опухоли головного мозга.
Для пациентов с такими локализациями, где нужно очень точное облучение, мы специально изготавливаем индивидуальную маску. На водяной бане нагреваем пластик, чтобы он стал податливым — мягким, и по форме лицевого скелета делаем маску, если облучаем гортань, делаем удлиненную маску, чтобы фиксировать пациента точно. Каждый больной проходит курс лучевого лечения со своей маской. Это позволяет сберегать здоровые ткани, локально облучается только опухоль.
— То есть сразу для такого разделения потоков пациентов и закупили два ускорителя?
— Это единый комплекс — два ускорителя Varian, карта для разметки и рентгеновский симулятор Varian, на котором идет как подготовка больного к лучевому лечению, так и визуализация. Ускорители имеют портальную визуализацию — они оснащены еще и рентгеновскими аппаратами. Мы уложили больного, но не начинаем его облучать, пока не проверим правильность укладки — делаем разметку с его маской на КТ. Потом, когда физики все рассчитали, доктор оконтурил мишень, они вместе обсуждают, как сделать лучше, чтобы доза попала точно на опухоль, чтобы меньше была нагрузка на сердце, спинной мозг — учитывают все нюансы, только после этого укладываем больного на ускоритель.
Столы для укладки больного и на КТ, и на ускорителях, и на рентген-симуляторе одинаковые. То есть мы больного укладываем точно так же, как он лежал при разметке. Проводим портальную визуализацию, делаем рентгеновские снимки и сравниваем, накладываем один на другой: чтобы он был уложен для лучевого облучения точно так же, как на компьютерном томографе, с точностью до миллиметра.
Бывает так: после облучения больной приходит через месяц, а метастаз отреагировал на лучевое лечение — ушел. Маска стала велика. И мы изготавливаем новую маску, делаем новые укладки, новый расчет доз, новые поля.
— Точечно попадаете в опухоль, а метастазы облучаете или это бесполезно?
— Лучевое лечение — как операция. Это локальное воздействие на опухоль. Но бывает, что мы облучаем, например, весь головной мозг. В последнее время, кстати, увеличилось количество больных с опухолями головного мозга.
— Думать стали больше?
— Наверное, виноваты телефоны, другие гаджеты. Но плюс к тому очень хорошо сегодня развита диагностика. Везде теперь есть МРТ и КТ. Стало плохо, потерял сознание — раньше срочно везли в неврологию и ставили привычно: «инсульт». А сейчас посмотрели на МРТ, а там не инсульт, а опухоль. Если раньше у нас в год лечились пятнадцать-двадцать человек, то сейчас каждый месяц лежат в отделении по два-три человека именно с опухолями головного мозга.
— Это совсем не шуточки — круглые сутки болтать по телефону?
— Да, это опасно. Все хорошо в меру.
— Все органы можно облучать? Говорят, что печень не очень-то и полечишь таким способом.
— У нас были два пациента с метастазами в печени, они успешно прошли курс лечения. Это не проблема. Есть много технологий по борьбе с метастазами в печени. В свое время даже просто вводили в опухоль чистый медицинский спирт, получался ожег, и этот участок печени выключался, не работал. Сейчас приоритет отдается хирургам: удалили одну долю — жить можно. Но хирурги нам мало отдают своих пациентов — сами справляются. Хочу отметить, что в нашем онкодиспансере работают высококлассные хирурги, они специализируются на метастазах печени, успешно оперируют больных. Раньше посылали больных в Москву, теперь такой необходимости нет, больных с метастазами в печени оперируют в нашем онкодиспансере. Но, учитывая возможности наших ускорителей, мы можем локально облучать все.
— Как это работает?
— Луч воздействует на опухолевые клетки. Мы облучаем их фотонами и электронами. У фотонов выше проникающая способность. Электронами вытягиваем дозу наверх. Есть болюсы разных размеров. Как бы подушечки, наполненные гелем. Плотность вещества в них, как у человеческого тела. Если опухоль находится, например, на глубине двух сантиметров, мы укладываем болюс, он убирает нагрузку на кожу.
На наших аппаратах есть много фиксирующих устройств. Это очень дорогое удовольствие. В известной московской клинике стоят пять ускорителей Varian, но когда москвичи заказывали оборудование, то не взяли в комплекте фиксирующие устройства. А мы заказали два комплекта. Они нужны и на КТ для разметки, и на ускорителе. Покупать их отдельно — очень дорогое удовольствие, а в комплекте они значительно дешевле.
— Мы оказались хитрее москвичей?
— Только одно фиксирующее устройство для молочной железы стоит в пределах одного миллиона рублей. Нам навязывали оборудование другой фирмы, но наш главный врач Александр Иванович Маклашов специально ездил в Федеральную антимонопольную службу, в Москву, и смог доказать, что мы не лоббируем интересы фирмы, а нуждаемся именно в этом ускорителе, в таком комплексе.
В Орле стоит один ускоритель, который хотели продать нам, но от которого мы отказались, в Смоленске — такой же, как в Орле. А мы выставляли одним лотом КТ — для разметки, линейный ускоритель и планирующую систему — не могла та, другая, фирма это поставить в комплекте. Если бы мы торговали КТ — отдельно, ускоритель — отдельно, это обошлось бы дороже — раз, и еще нужно было бы очень много потрудиться, чтобы соединить их для работы в одной системе — это два. У нас же, после того, как мы проторговали большой лот, еще остались деньги, которых хватило на то, чтобы приобрести на сэкономленные средства еще и маленький линейный ускоритель. Теперь у нас все работает в единой системе. Наши врачи, медицинские физики специально ездили за границу за свой счет на учебу — туда, где такие ускорители уже работают давно, изучали опыт.
— Используете весь спектр возможностей?
— Он очень широк, мы, конечно, найдем и еще какие-то новые возможности. Есть определенные нюансы при облучении новообразований, многое зависит от интенсивности пучка. Пациента можно облучать с пятнадцати, с двадцати полей — и прямую кишку, и мочевой пузырь, и тазобедренные суставы. Но это не получается поставить на поток. Это «штучная» работа. Больного надо облучить с двадцати полей, а если в день у нас проходят лечение до пятидесяти человек, то нам суток на это не хватит. Всего же в день в отделении лечатся — проходят лучевое лечение — до ста пятидесяти человек. Работают все аппараты. В разных каньонах мы можем одномоментно лечить шесть человек.
— Это правда, что раковые клетки от облучения погибают и не восстанавливаются, а здоровые, если они затронуты, восстанавливаются?
— Да, этот так. Но мы стараемся, чтобы здоровые клетки получили как можно меньшую дозу. В хирургии много орган-сохраняющих операций, но, например, остаток молочной железы мы облучаем. Если бы у нас не было линейных ускорителей, мы бы не могли этого делать.
— Для персонала эта работа вредная?
— Список «А». Женщины уходят на пенсию в сорок пять, мужчины в пятьдесят лет.
— Молоко дают?
— Да. Это положено по закону. Каждый год наши специалисты обязательно проходят медицинскую комиссию.
— А дозиметры в помещениях…
— Все врачи, медицинские сестры, лаборанты, которые работают в аппаратных, вооружены индивидуальными дозиметрами. Один раз в месяц наши физики проверяют накопленные дозы. Потом все суммируется из расчета на год. В укладке больного участвует процедурная медсестра, в каньон заходит доктор и медицинский физик. Все под контролем.
— Эффективность лечения благодаря использованию линейных ускорителей повысилась значительно?
— Мы расширили свои возможности, точно локально облучаем опухоли гортани, головного мозга, легких, метастазы — программа позволяет взять диски с КТ и точнее рассмотреть, где находится этот метастаз. За прошлый и за этот год мы ни одного больного не направили на лечение на центральные базы лучевого лечения. Мы все можем теперь делать здесь, в Брянске. Больные иногда просят по сложившемуся в былые времена стереотипу направить их в Москву. Но надо понимать: все, что делается в столичных клиниках, мы сегодня успешно применяем в нашем онкологическом диспансере.
