В конференц-зале Брянского областного онкологического диспансера в течение двух недель проходил выездной цикл «Организация паллиативной помощи. Лечение хронического болевого синдрома». Тема актуальна не только для специалистов: у каждого, видимо, есть свои воспоминания о той или иной интенсивности боли, которую пришлось перетерпеть, многие люди заботятся о родственниках, страдающих тяжелыми заболеваниями и нуждающихся не только в медицинской помощи, но и в повседневном уходе. Как создать для этих людей комфортные условия? Можно ли, вообще, терпеть боль? На эти и другие вопросы отвечает доктор медицинских наук, профессор Алексей Карелов.
— Алексей Евгеньевич, этот выездной цикл, видимо, говорит о том, что сейчас в стране повысилось внимание к проблемам оказания паллиативной помощи?
— Здесь существует несколько аспектов: с одной стороны, это изменение отношения со стороны государства к тем людям, которые сильно страдают от тяжелых заболеваний. И в Министерстве здравоохранения России, и в структурах системы здравоохранения стали обращать на эту проблему больше внимания, появились какие-то финансовые средства, есть возможность развивать паллиативную помощь. Ответственные медицинские работники на местах, в том числе и в Брянской области, уже многое делают в своих регионах, стараются создать комфортные условия для таких больных исходя из имеющихся возможностей. С другой стороны, само население ставит перед медициной ряд задач: родственники больных не знают, куда обратиться за помощью, они идут к своему доктору, и медицинские работники на инициативной основе начинают заниматься этими проблемами самостоятельно. Они также выходят на министерство с конкретными предложениями. Это говорит о том, что проблема реально существует и ее надо решать.
— Паллиативная помощь сейчас оказывается в различных учреждениях или для этого должны быть созданы специализированные медицинские центры?
— Поскольку данной проблемой уже занялось Министерство здравоохранения России, оно издало ряд приказов и распоряжений, и сегодня мы имеем все законные основания для организации таких отделений, чтобы профессионально работать с этой группой населения. Законодательная база существует. Каждый субъект федерации должен иметь койки для оказания паллиативной помощи населению. Но в разных субъектах это по-разному реализуется. Все во многом зависит от финансирования. Есть нормативы, а есть потребности. По приказу финансирование этого вида помощи полностью возложено на регионы, на областные бюджеты. В Брянской области, насколько мне известно, на сегодняшний день имеется шесть стационарных паллиативных коек в онкологическом диспансере, но они не финансируются. Поэтому их можно назвать паллиативными условно. Они работают за счет учреждения.
— А нужно как?
— А нужно, чтобы бюджет Брянской области выделял средства Территориальному фонду обязательного медицинского страхования. В программе развития здравоохранения вашей области, в подпрограмме развития паллиативной помощи, говорится о том, что региону необходимо иметь сто стационарных коек для оказания такого вида помощи: сорок для Брянска и шестьдесят для районов области. В каждой районной больнице, может быть, и не будет таких коек, но тогда должны создаваться межрайонные отделения. А в областном центре такие отделения — примерно по десять коек в каждой — могут функционировать при крупных городских больницах. И кроме того в каждой районной и городской поликлинике должен работать кабинет паллиативной помощи.
В других субъектах федерации именно так уже и происходит. У нас в Петербурге есть и паллиативные койки, и хосписы. Мы в этом плане лидируем, опережая даже Москву: у нас действует уже семь хосписов, а в столице только три.
— Ну, да — Брянской области, не имеющей металлургических комбинатов и «отверточных» производств, конечно, трудно соревноваться, но вам и надлежит в этом плане быть лидерами — ведь в Питере как раз и открылся первый хоспис в стране.
— Мы готовы делиться опытом.
— Одна из главных проблем у тяжелых больных — хроническая боль. Поэтому и в теме выездного цикла эти слова рядом: «паллиативная помощь» и «боль». А что такое, вообще, боль для организма: это сигнал тревоги, рекомендация к немедленному действию? Хроническая боль, наверное, приходит после острой: если на нее не реагировать — перетерпеть, — это и приводит к серьезным последствиям?
— Задача паллиативной помощи — это прежде всего улучшение качества жизни пациента, которого мы не можем вылечить. Мы должны не только поддерживать его жизнедеятельность в простых условиях: покормить, попоить и обеспечить ему теплую постель, но и создать условия для того, чтобы не снижалась его социальная активность. Если пациент страдает неизлечимым заболеванием, если он обездвижен, от боли не может даже общаться со своими родными, он становится обузой, и очень много в такой ситуации зависит от родственников, от их терпения. Мы должны создать такие условия, в которых больной сможет оставаться социально активным, помогать своим родственникам: сходить, например, в магазин, оформить самостоятельно какие-то документы, попить воды, а не просить постоянно об этом.
Хроническая боль — это симптомокомплекс, который говорит о длительно текущем процессе. Был какой-то период, когда пациент уже имел боль, с которой не смогли справиться по тем или иным причинам, и следует привлекать дополнительные методы лечения, специалистов, потому что сама эта боль вряд ли пройдет. А запускающим фактором может быть острая боль. Если мы сразу, в острую фазу, например в послеоперационном периоде, быстро справляемся с болью, то хронизация наступает гораздо реже, чем у пациентов с очень тяжелым болевым синдромом. Если врач знает, как бороться с острым болевым синдромом, то проблема возникает реже.
— Интенсивность боли может что-то сказать врачу: слабая, сильная…
— Для специалистов по лечению боли интенсивность говорит лишь о том, как нужно реагировать на эту жалобу. Если боль высокой интенсивности, ее нужно перевести в более слабую форму. Если же боль не очень сильная, пациент может выполнять какие-то социальные функции, значит есть время на более глубокое обследование, чтобы понять причину боли и убрать ее совсем.
— Некоторые говорят, что самая сильная боль — почечная, некоторые — сердечная, некоторые — зубная… У каждого своя. Какая же из них, действительно, самая-самая?
— Ответа не могу дать. Все зависит от состояния самого человека, от сопутствующих заболеваний, от эмоционального фона, который также сильно влияет. Небольшая травма может привести к болевым ощущениям высокой интенсивности. А после дорожно-транспортного происшествия какое-то время пострадавший травму может даже не замечать. Это физиологические феномены, присущие каждому организму индивидуально.
— А головная боль? Ее можно терпеть?
— Ни в коем случае. Никакую боль не надо терпеть. Нужно обратиться к специалисту, который обязательно поможет избавиться от боли. Если же в основе лежит состояние, с которым невозможно справиться, то будет оказана корректирующая помощь, боль будет купирована. Вся головная боль поддается профилактике. Нужно обратиться к врачу и противодействовать ее развитию, тогда лечение будет благоприятным. Если же боль запустить, то справиться с ней будет очень сложно. Головная боль не влияет на продолжительность жизни, но она очень снижает качество жизни. Человек живет долго, и всю жизнь мучается…
— Качество обезболивания у нас на высоком уровне?
— В нашем арсенале широкий спектр препаратов для купирования болевых синдромов различного происхождения, но по ряду причин мы можем быть ограничены в назначении некоторых препаратов, относящихся к самым мощным.
— Это как раз та самая доступность современной медицинской помощи, о которой сегодня говорится на всех уровнях…
— Да, тема известная, и в последнее время активно поднимается проблема назначения наркотических препаратов: требуется особый подход для их выписки и для назначения, специальные показания. С одной стороны, это правильно, но есть некоторый перегиб: пациенты, которые реально нуждаются в этих препаратах, по тем или иным критериям, если строго выполнять положения приказов, оказываются в числе тех, кому они не могут быть назначены. Это иногда заканчивается трагическими случаями, когда из-за отсутствия препаратов, пациенты предпринимают суицидальные попытки.
Вот здесь обучение как раз очень важно: не все врачи могут четко понять, когда эти препараты можно назначать. Мешает зарегулированность системы выписки наркотических препаратов. Проще просто не выписывать, чтобы не нарваться на неприятности. Этот психологический барьер, конечно, надо убрать. Нужно научиться правильно пользоваться этими препаратами.
Министерством здравоохранения России за последние полтора года сделано немало, чтобы убрать все юридические препоны. Сейчас уже можно спокойно получать и выписывать эти препараты. Любому врачу разрешено выписывать опиоиды.
Но есть и другая сторона проблемы — финансовая. Чтобы приобрести обезболивающие препараты в полном ассортименте, требуются средства, а их всегда мало. Для инвалидов предусмотрено финансирование на эти цели из федерального фонда, для остальных больных — из областных бюджетов. Онкологический больной четвертой клинической группы получает группу инвалидности и есть возможность получить лекарства для лечения хронического болевого синдрома, а больной с ревматоидным артритом никакой группы инвалидности не получает.
— Универсального лекарства нет, каждому нужен свой препарат?
— Для каждого пациента должен быть подобран не только свой препарат, но и своя схема лечения. Очень редко бывает такая ситуация, что пациенту с хроническим болевым синдромом требуется только один препарат. Обычно их два или три. И схемы могут варьировать по дозам и по составу. Хотя диагноз звучит однотипно, внутри могут быть различия.
— Раньше идеология была простая: только морфий, только уколы. В последнее время наметилась тенденция отхода от инъекционного морфина: его теперь используют на начальном этапе, чтобы понять, какую дозировку продленных препаратов назначить. На вооружении уже есть пластыри, таблетированные препараты, которые действуют по двенадцать и даже по семьдесят два часа… Но все это импорт. Сами мы умеем что-то делать?
— Часть препаратов, например, уже готовится производить Московский эндокринный завод. Наработок у нашей фармацевтической промышленности много. Нередко мы пользуемся препаратами, которые хорошо нам известны, но поступают и новые лекарственные формы: для нас важно, чтобы это были не только инъекционные, но и таблетированные формы. Есть в арсенале средств и трансдермальные терапевтические системы — пластырь наклеивается на кожные покровы, но пока эти препараты выпускаются зарубежными фирмами.
Что касается наших перспективных разработок, то, безусловно, они ведутся. У нас в Санкт-Петербурге, в институте физиологии имени Павлова, сейчас ведется разработка принципиально нового препарата. Все готово к проведению третьей фазы исследования — на людях. На животных его эффективность уже доказана. Но надо понимать, что нет универсального препарата для обезболивания, а каждый препарат, который используется для лечения болевых синдромов, строго показан: условно говоря, при головной боли — один, при боли в животе — совсем другой.
— Алексей Евгеньевич, конечно, широкий ассортимент препаратов — это замечательно, но я вот с детства знаю одно хорошее обезболивающее средство — анальгин, а он как бы сегодня не в почете. Говорят, что он даже вреден, исчерпал себя. Так ли это на самом деле?
— Любой препарат имеет побочный эффект, анальгин — не исключение. Хотя и говорят, что он чаще вызывает проблемы, но это, как правило, бывает связано с частотой его назначения. Это, действительно, старый, но очень эффективный препарат. У меня к нему отношение сугубо положительное. Не надо думать, что анальгин — это плохо. Другое дело, что он должен быть назначен вовремя, по показаниям и, главное, дозировка должна быть правильной. Это, кстати, относится в равной степени и ко всем другим препаратам.
— Семь лет назад у нас в области еще не было даже структуры, ответственной за организацию оказания паллиативной помощи. Но постепенно мы выходим на нормальный уровень — стремимся к этому, потому что этот вид медицинской помощи очень востребован. Появилось отделение паллиативной помощи, есть главный специалист департамента здравоохранения по оказанию паллиативной помощи, идет обучение специалистов. Но пока только в крайней ситуации, когда срочно нужно снять боль, попадают пациенты на паллиативные койки. Их мало. На дому такую помощь оказывать проблематично, потому что врач должен присутствовать круглосуточно. Смотришь сюжет по телевизору, как в какой-нибудь Германии человек спокойно и безболезненно проводит последние дни в хосписе, похожем на замок, в тишине и комфорте…
— А зачем в Германии, у нас в Санкт-Петербурге не хуже условия. И все бесплатно, все за счет бюджета города. Но есть такое ощущение, что даже у нас, в Питере, хосписов должно бы быть больше. Конечно, почти все пациенты, которым требуется такая помощь, находят место. Но хоспис — не такое учреждение, в которое больной ложится, чтобы просто пробыть там до смерти. Там проводится подбор лекарственных препаратов, чтобы облегчить его состояние. Две-три недели он проходит курс лечения — возвращается в семью. Или такая ситуация: родственники хотят поехать на отдых, на юг — больной на это время ложится в хоспис.
Существует такая статистика: у постели онкологического больного всегда есть его родственники — в среднем семь – восемь человек, и вот половина этих родных и близких людей после определенного периода времени сами начинают страдать какими-нибудь хроническими заболеваниями.
— Нагрузки физические…
— Физические, социальные, материальные… Ночь не поспал, а утром надо идти на работу… Это стрессовая ситуация для всей семьи. Поэтому у врача правильное отношение должно быть к двум пациентам: родственнику, находящемуся в состоянии хронического стресса, и больному, который имеет определенную нозологическую форму заболевания.
— Нашему Брянску небольшой хоспис тоже не помешал бы. У города, конечно, средств маловато — нет нефтяной скважины, но вот было в нашей брянской истории время, когда крупные меценаты открывали больницы, вкладывали в них свои честно заработанные деньги, так о них до сих пор вспоминают с благодарностью. Сегодня большие предприниматели зреют как-то медленнее. Настоятель одного из столичных храмов рассказывал, как к нему пришел очень известный олигарх и среди прочих задал и такой вопрос: «У меня уже есть все: машины, квартиры, замки, свой остров в Средиземном море, даже свой реактивный самолет… А дальше что?» А дальше тупик. С собой же это «все» не унесешь в лучший из миров. Да и, как поучал Райкин-старший увлекшегося женщинами Райкина-младшего: «Всю водку из магазина не выпьешь, как ни старайся». Вот подсказка — хоспис. Очень будет полезное и благородное дело. Всего-то и требуется: отремонтировать небольшой домик — коек хотя бы на десять…
— Мало просто открыть хоспис, нужно обеспечить его функционирование, нужно обслуживать оборудование, платить зарплату персоналу. Он всегда будет требовать финансирования…
— Вернемся к боли. Алексей Евгеньевич, под анестезией человек просто спит?
— Анестезия — это отсутствие всех видов чувствительности. Под действием местных анестетиков кожа, например, становится нечувствительной. Либо мы достигаем такого состояния центральной нервной системы, когда пациент спит, и можно выполнять операцию.
— Возможно такое состояние, когда он спит, но разговоры слышит?
— Это зависит от уровня подавления функций центральной нервной системы, это глубина сна. Если она недостаточна, то пациент может слышать разговоры и даже отвечать на вопросы. И в этом случае он чувствует и боль. Но это не сон. Если он спит, ему не может быть больно.
— Но бывают смертельные случаи, связанные с неправильным наркозом. Это когда сон, наоборот, получается слишком глубоким?
— Проблема безопасности анестезии в последние несколько лет стоит на первом плане, этой проблеме посвящены многие работы, разрабатываются соответствующие алгоритмы, чтобы не допустить возникновения критической ситуации. Но проблемы такого плана, когда виной становится не само заболевание, а сопутствующие обстоятельства, периодически возникают.
На первом месте проблема с техникой — когда она внезапно выходит из строя и врачи не успевают что-то сделать. Человеческий фактор, конечно, тоже имеет место быть: возможна передозировка, случайное или непреднамеренное неправильное введение лекарства. Есть и факторы, на которые нет возможности воздействовать: индивидуальная реакция на какое-то вещество, которую предусмотреть было нельзя. В паллиативной помощи передозировка практически исключена: подбор индивидуальной дозы начинается с малой и заканчивается оптимальной. И больной находится под постоянным контролем. Часто передозировка случается тогда, когда больной сам вместо одной дозы вводит три.
— Врач-анестезиолог — одна из самых интересных, но и одна из самых дефицитных специальностей. Почему не очень-то рвутся в анестезиологи-реаниматологи? Боятся ответственности современные студенты?
— При высокой напряженности, при высоком профессиональном риске это еще и ночной тяжелый труд при неудовлетворительной заработной плате. Вот эта комбинация факторов приводит к тому, что, хотя как такового дефицита в желающих овладеть этой специальностью нет, в масштабах страны кадров недостаточно. Не так давно была актуальна другая проблема — низкая обеспеченность оборудованием. В районах просто невозможно было работать. В последние годы тема оснащенности даже в районных больницах практически снята, но желающих поехать работать туда уже не находится. Местные, которых бы можно было обучить и передать опыт, уехали…
— А заманить на периферию специалистов из центра нереально…
— Это касается не только анестезиологов, по другим специальностям такая же картина. Но это в районах, а в больших городах острого дефицита не наблюдается.
— Бывали в вашей практике случаи, когда приходилось возвращать человека с того света?
— Мы не можем говорить, вернулся он с того света или не был там совсем. Были очевидные признаки того, что человек умер, но благодаря нашим действиям он ожил. Как это интерпретировать с точки зрения самого пациента, сказать сложно. Если он ожил, врачи делают все, чтобы улучшить качество жизни, вводят для этого все необходимые препараты. А все истории, которые известны, мы не можем ни доказать, ни опровергнуть.
— Рассказывают все одинаково — туннель, свет в окошке…
— Это физиологически может быть объяснено нарушением кровообращения в головном мозге: сначала пропадает боковое зрение — оно как раз становится туннельным. Пока еще остаточное кровоснабжение головного мозга было, он это запомнил, а дальше амнезия, которая характеризуется забыванием всего с данного момента. Дальше моменты оказания помощи он помнит с той секунды, когда появилось сознание. Происходит как бы вырезание эпизода и он спрашивает: «А что произошло?»
— На основании этих отрывочных эпизодов потом пишутся популярные книжки…
— Собственные впечатления плюс художественный мотив…
— Плюс коммерческая составляющая…
— Во главе угла физиология: если успели оказать помощь вовремя — человек выжил, если не успели — к сожалению, он погибает.
— Реклама постоянно призывает нас купить лекарство, которое эффективнее эффективного… Это же не безобидное соревнование?
— Вы затронули очень серьезную тему: это проблема не только публицистического характера — для широких масс, она актуальна и для литературы специального назначения. Публикуются материалы, которые более выгодны тому или иному производителю — это проблема лоббирования. Но ответственность здесь ложится прежде всего на плечи врачебного сообщества, индивидуально на того врача, который принимает участие в лечении конкретного пациента. Он отвечает за назначение конкретного препарата и за получение эффекта от лечения. Если врач достаточно квалифицирован, он, конечно, отфильтрует ту информацию, которую получает из специализированных источников. Это его обязанность — выбрать тот метод, который будет эффективен. Неважно, из какого источника он получил информацию. Может быть, это и народный метод — главное, чтобы он был эффективен.
Когда впервые что-то новое появляется и рекламируется, выбор бывает сложен. Именно поэтому существуют такие научно-практические форумы, на которых мы обмениваемся мнениями. Доктор, который опробовал метод на практике, может уверенно сказать, что он эффективен. Или наоборот — неэффективен.
— А простому смертному главное — не баловаться таблетками на свой страх и риск, а в любом случае обязательно советоваться с врачом.
— И никогда не прислушиваться к непрофессиональным мнениям. Не попадаться на рекламные удочки. Болезнь может прогрессировать без правильного лечения, а когда человек, пытавшийся лечиться самостоятельно, попадает в руки профессионала, бывает что его уже невозможно спасти. Чаще всего это касается онкологии. Народные методы в онкологии неприменимы. Надеяться на них не надо, потому что шансов на излечение они не дают. Особенно недопустимо, когда родители начинают самостоятельно заниматься лечением своих детей, ходить к тем людям, которые много обещают, но ничего не могут. Последствия такой некомпетентности бывают ужасными.
— Гипноз используется как анестезия?
— Гипнозом владеют далеко не все, этим может заниматься только профессионал высокого класса. И не каждому можно предложить данный способ лечения: есть люди, не поддающиеся гипнозу. Все зависит от восприимчивости к этому методу лечения. Именно поэтому гипноз не приобрел широкого распространения. Но в узких областях он применяется.
— А для оперативного лечения?
— То, что все видели когда-то по первому каналу, когда Кашпировский на расстоянии проводил обезболивание, это не совсем правда. Точнее, совсем не правда. Там, безусловно, применялись дополнительные методы обезболивания. Но вот был такой случай: врач срочно выехал в таежный поселок оперировать больного по поводу аппендицита, обезболивающие средства в спешке положить в аптечку просто забыл. Никуда не денешься — оперировать надо, иначе человек умрет. Положили больного на стол и врач ему строго сказал: «Смотри, если только пикнешь, умрешь!» Его прооперировали без всякого обезболивания, а потом уже спросили извинительно, очень ли больно было? Он удивленно ответил: «Нет, никакой боли я не чувствовал…»
— Внутренние резервы организма… Сколько нам «открытий чудных» еще предстоит узнать… А правда, что баня тоже лечит и помогает унять боль?
— Правда. Баня обладает терапевтическим эффектом. Охлаждение иммунную систему немножко придавливает, функции ее снижаются на холоде, а в тепле они усиливаются. Тепловые процедуры способствуют стимуляции деятельности собственных защитных систем организма, в том числе и иммунной системы.
