Даже при увеличившемся финансировании кавалерийским наскоком одолеть туберкулёзную палочку невозможно, требуется большая повседневная и кропотливая работа на всей территории. Как она проводится на Брянщине и какие результаты мы имеем на сегодняшний день? Эти вопросы я задаю главному фтизиатру области, главному врачу областного противотуберкулёзного диспансера Сергею Гаврилюку, его заместителю Елене Ерохиной и главному врачу детской областной туберкулёзной больницы Ольге Фетисовой.
Корр.: — Сергей Васильевич, начнем с того, что на прошедшей только что коллегии директор департамента здравоохранения вас лично и в вашем лице всю противотуберкулёзную службу тепло похвалил, что случается не часто, и зал даже замер, привычно ожидая после положительных характеристик слова «однако», но оно не прозвучало… За что это вас так?
С. В. Гаврилюк: — Наверное, за то, что ни одна из служб не дала снижения заболеваемости — ни по онкологии, ни по кардиологии, ни по ВИЧ. А у нас есть снижение заболеваемости. В 2008 году заболеваемость туберкулёзом в области составляла 98,4 случая на сто тысяч человек населения. В прошедшем году она составила уже 73,6. В целом по России заболеваемость была немного ниже, но зато у нас в области спад заболеваемости идёт значительно быстрее. В 2008 году наш показатель был намного выше общероссийского, а сейчас мы почти подравнялись.
Основной показатель — смертность от туберкулёза. В прошлом году вышел Указ Президента РФ № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения». В нем есть цифры, к которым мы должны прийти по смертности от туберкулёза к 2018 году. Это 11,8 на сто тысяч человек населения. В 2008 году смертность составляла у нас 20,4 на сто тысяч. В России в целом в среднем 17,9. Благодаря комплексу мер, принимаемых противотуберкулёзной службой, у нас смертность уже упала до тринадцати случаев на сто тысяч человек населения. Этот показатель, видимо, и дал повод отметить нашу работу.
Корр.: — Еще немного, еще чуть-чуть и туберкулёзная палочка на нашей территории получит полный отлуп?
С. В. Гаврилюк: — Если бы все медицинские учреждения области, все главные врачи, участковые терапевты вдруг привлекли не менее девяноста процентов закрепленного за ними населения на медосмотры, если бы они не допускали на своих участках запущенных и смертельных случаев, мы бы смогли нанести по позициям ощутимый удар. Заболеваемость при этом — в цифрах — сначала подрастет, но если хотя бы в течение двух — трех лет процент обследования населения будет держаться на уровне 80 — 85 процентов, мы сможем выявить всех больных туберкулёзом, которые есть в области, а это очень важно, потому что известные больные намного безопаснее, чем неизвестные. Один больной туберкулёзом, не известный медицине, за год инфицирует до ста человек, и из них заболевают двадцать пять — сорок человек. В онкологии и в кардиологии смертность выше, чем у нас, но наши больные опасны тем, что заражают других людей, для которых это может обернуться трагедией.
Корр.: — Не все одинаково ответственно это понимают?
С. В. Гаврилюк: — В Злынковском, Рогнединском, Клинцовском, Жирятинском, Выгоничском районах, в городе Фокино заболеваемость составляет более 120 случаев на сто тысяч населения. Но здесь и охват населения обследованиями высок. Карачевский район считается в этом плане благополучным: и процент обследованного населения на уровне федеральных требований, и заболеваемость, и смертность значительно ниже, чем в других районах. Смертности от туберкулёза там практически нет — единичные редкие случаи. В юго-западных районах постоянно проводится диспансеризация по разным программам, и там распространенность туберкулёза ниже и заболеваемость тоже ниже. Кстати, впервые за последние двадцать лет наша область в прошлом году превысила шестидесятипроцентный рубеж охвата населения. До аварии на ЧАЭС было 75,3 процента. А после аварии процент упал до 34! До последнего времени этот показатель не превышал 53 процентов. В прошлом году на апрельской коллегии департамента здравоохранения это вопрос был поставлен остро, и требования к руководителям лечебно-профилактических учреждений были жесткими, поэтому и процент сейчас подрос до 61,1. В среднем по России обследуется 64 процента.
В Суземском, Дятьковском, Погарском, Дубровском, Брянском, Карачевском районах и в городе Фокино процент охвата населения обследованиями составляет более семидесяти пяти процентов. А вниз тянут те районы, в которых этот показатель не доходит и до пятидесяти. Это Гордеевский, Жуковский, Выгоничский, Рогнединский, Суражский, Навлинский районы и город Клинцы.
Корр.: — Плохо стараются?
С. В. Гаврилюк: — Флюорографические установки, поставленные «на вооружение» в 2005 — 2007 годах по различным программам, постепенно выходят из строя. Ремонтировать их все более проблематично и затратно, и ремонты занимают все больше времени. Небольшие поломки устранялись в течение недели. Но сейчас это уже и долго, и дорого: полтора — два месяца, а денег надо найти около ста тысяч.
Корр.: — Как областной центр выглядит в этом плане? Здесь же все самое-самое…
С. В. Гаврилюк: — Из восьми учреждений, постоянно участвующих в массовых обследованиях населения на предмет выявления туберкулёза, только девятая, шестая и седьмая поликлиники выполнили федеральный норматив. Городская поликлиника № 1, городская поликлиника № 4 показали очень низкие результаты — меньше сорока процентов.
Но проблема еще и в том, что на профосмотрах должно быть не менее восьмидесяти процентов впервые выявленных больных.
Корр.: — Это как?
С. В. Гаврилюк: — Предположим, что в районе в течение года было выявлено сто таких больных. Восемьдесят человек выявлены при профосмотрах, а двадцать человек в процессе своих походов в поликлиники: они кашляют, инфицируют других пациентов, врачей, медицинских сестер до тех пор, пока там не разберутся, что у этого больного туберкулёз. Причем, как правило, у таких пассивно выявленных больных туберкулёз бывает уже в запущенной форме, с такими очагами распада тканей легкого, что вылечить их полностью невозможно.
Корр.: — При профилактическом осмотре можно поймать еще не запущенного больного, и у него появляются шансы на спасение?
С. В. Гаврилюк: — При раннем выявлении гарантируется полное излечение, при позднем в 97 процентах случаев больной становится хроническим.
Корр.: — До рекомендуемых восьмидесяти процентов «активности» далеко?
С. В. Гаврилюк: — В 2008 году активно выявляли 44 процента от всех впервые выявленных больных, в 2012 году — 54 процента.
Корр.: — А сколько всего больных?
С. В. Гаврилюк: — Распространенность туберкулёза у нас в 2008 году составляла 245,9 на сто тысяч населения. В России в целом в то время было в среднем 190 больных на сто тысяч человек населения. В прошлом году распространенность у нас в области составила уже 123 больных. В России — 168. То есть тенденция к снижению у нас ярче выражена.
Корр.: — У вас контингент особенный. Хоть и жалуются на поведение больных в других учреждениях, но ваши пациенты многим фору дадут.
С. В. Гаврилюк: — Главная беда — это когда больной туберкулёзом прерывает лечение. В 2008 году таких больных было двадцать процентов. Чтобы привлечь уклонистов к лечению, было подано 245 исков в суд. По итогам 2012 года процент уклонистов упал до 6,4. И подано всего 76 исковых заявлений.
Корр.: — Дисциплина-таки укрепилась?
Е. В. Ерохина: — Она укрепилась у фтизиатров, которые стали действовать более настойчиво. Своевременно был подключен и административный ресурс. С туберкулёзом справиться только на уровне здравоохранения —тяжело. Когда к этой проблеме подключаются главы администраций районов, то сразу бывает виден и результат.
Корр.: — Как у нас в области с детским туберкулёзом? Если взрослые больные сами себя не берегут, то дети ведь всегда вынуждены жить в той социальной среде, в которой оказались, и часто заражаются от больных родственников — им от них просто некуда деться.
О. В. Фетисова: — Заболеваемость детей туберкулёзом является важным прогностическим эпидемиологическим показателем, отражающим общую эпидемическую ситуацию по туберкулёзу. С 2008 года наметилась тенденция снижения заболеваемости туберкулёзом как в целом по России, так и в нашей области. Но у детей — как в России, так и в нашей области — мы отмечаем увеличение заболеваемости в возрасте от нуля до четырнадцати лет. Если в целом по России отмечается рост заболеваемости у подростков, то в Брянской области в 2012 году наметилась тенденция к снижению этого показателя. Это 28,1 на сто тысяч, а российский показатель — 30,2.
Мы недавно были на конференции в Санкт-Петербурге, там данная ситуация подробно анализировалась. Отмечалось, что субъекты федерации с ростом числа впервые выявленных детей от ноля до четырнадцати лет — это Москва, Московская область, Свердловская область, Санкт-Петербург, Волгоградская область, Ярославская область… и Брянская — внизу списка. За счет чего же произошло такое увеличение показателя? На конференции отметили тенденцию роста выявления детей в третью А-группу. Это клиническое излечение туберкулёза. Оно у детей от ноля до четырнадцати лет в 2007 году составляло 26 процентов, а в 2011 году уже сорок процентов. В Брянской области выявляемость в третью А-группу в 2007 году составляла десять процентов, а в 2012 году — 33,3 процента от всех выявленных. Но если по Российской Федерации отмечалась высокая заболеваемость у детей из третьей А-группы, то в Брянской области заболеваемости у детей из третьей А-группы на протяжении десяти лет не было. Мы практически всех детей выявляем активно.
Корр.: — Что позволяет вам добиваться таких результатов?
О. В. Фетисова: — С 2010 года у нас внедрены и работают новые инновационные технологии: диаскин-тест, компьютерная томография. По диаскин-тесту выявляемость у детей от ноля до четырнадцати лет составляет 92 процента. Диаскин-тест подобен реакции манту, но проводится только в условиях противотуберкулёзной службы, и он более точно говорит о том, что это заражение инфекционного характера. Проба манту дает положительную реакцию как при наличии иммунитета, так и при инфицировании, а диаскин-тест показывает, что идет активный туберкулёзный процесс: что есть риск заболевания, что инфекция активна и надо лечить. По результатам диагностики диаскин-тестом мы направляем детей на компьютерную томографию, и с помощью в 2010 году уже выявлено девятнадцать процентов больных детей, в 2011 году — 27 процентов, в прошлом году — 41,5 процента.
Е. В. Ерохина: — То есть, если бы не томограф, мы бы просто упустили этих детей, и они уже пришли бы к взрослому фтизиатру с рецидивом туберкулёза. Мы часто сталкиваемся с такими случаями. Человек удивляется: «А когда я болел?»
О. В. Фетисова: — Именно поэтому в тех регионах, где используются эти инновационные технологии, растет заболеваемость. И малых форм тоже больше. То есть мы выявляем заболевание на ранних стадиях.
Корр.: — Что и требуется сегодня от всех служб здравоохранения: раньше выявили, легче вылечить…
О. В. Фетисова: — Противотуберкулёзная детская служба больше нацелена на профилактику, на своевременное выявление туберкулёза. С одной стороны, это хорошо, но с другой стороны, нельзя успокаиваться по поводу того, что есть такие замечательные диагностические методы. К сожалению, у нас есть смертность от туберкулёза, и в том числе у детей. В прошлом году умер ребенок в Стародубском районе, ребенок в Навлинском районе.
Корр.: — Что влияет на детскую смертность?
Е. В. Ерохина: — Социальный статус семьи, в которой растет ребенок. Если бы больного ребенка своевременно выявили, он бы не умер. Эти два умерших в прошлом году ребенка длительное время находились в контакте с туберкулёзными больными.
О. В. Фетисова: — Мы прилагаем все усилия, чтобы своевременно выявлять туберкулёз, но нельзя еще сбрасывать со счетов первичную лекарственную устойчивость. Иногда к нам даже первично приходят больные, которые уже заражены микобактериями, не чувствительными к лекарственным препаратам. От этого тоже зависит и исход лечения и смертность.
Корр.: — Основная масса больных сосредоточена в областном противотуберкулёзном диспансере. Все они имеют шанс выйти отсюда здоровыми?
Е. В. Ерохина: — Туберкулёз излечим. Но только тогда, когда он своевременно выявлен. Если болезнь запущена, то трудности возникают и у больного человека, и у врача. Наш диспансер на протяжении последних трех лет активно занимается оптимизацией коечного фонда и его профилизацией. У каждого ведь туберкулёз свой. И микобактерия туберкулёза у каждого может оказаться своей. Уже доказано, что они имеют различный генотип, что они по-разному могут воздействовать на организм. Поэтому основная наша цель — соблюсти принципы инфекционного контроля. Чтобы минимизировать последствия контакта с другими пациентами, мы и проводим оптимизацию коечного фонда.
Если в первые два года пациент не вылечился, он становится хроником, а такой пациент подвергается только симптоматическому лечению, претендовать на излечение он практически не может. Поэтому пациент должен четко понимать, что ему дано два года на то, чтобы вылечиться. Для этого он должен лечь к нам в отделение для впервые выявленных больных и выдержать интенсивную фазу лечения, а в последующем аккуратно лечиться на амбулаторном этапе.
У нас создано отделение для больных с множественной лекарственной устойчивостью. Больных, выделяющих микобактерии туберкулёза с определяемой множественной лекарственной устойчивостью к препаратам, мы обязательно отделяем от остальных пациентов. Они лечатся по другим схемам. Более длительно.
Есть отделение для повторного лечения. Этим больным дается еще один шанс на излечение. Длительно пролечить наших пациентов не так-то просто. Большое терпение требуется не только от самого пациента, но и от врачей. Мы пытаемся, например, корректировать приверженность больных к алкоголизму. Но это не всегда помогает. И тогда единственный способ — оторвать его от того круга, который у него сложился в стационаре. Мы вынуждены таких пациентов выписывать на амбулаторное лечение. Но не прерываем лечение. Контакт с амбулаторным фтизиатром постоянный. Как только такому пациенту удается оторваться от алкоголя, мы сразу забираем его обратно.
Корр.: — Как вам удается справляться со своими недисциплинированными больными — загадка. Вас мало, но вы в тельняшках? Но ведь и обласные правоохранительные и законодательные органы не должны спокойно созерцать ситуацию, когда опасного больного не удается изолировать от окружающих и пролечить как положено. Есть же опыт продвинутых стран, чего нам играть в права человека, когда у всего населения есть право не быть зараженным.
Е. В. Ерохина: — В Германии, например, тоже много сегодня таких, которые «понаехали». Они тоже не хотят лечиться и им «на плевать». Но там очень простой механизм: этот человек, даже если он не работает, обязательно придет за социальной помощью. Если не придёт, его привезет полиция. И он не получит свои десять евро, пока его не обработают от педикулёза, не сделают флюорографию. А если выявят туберкулёз, его без всяких разговоров мгновенно поместят в медицинское учреждение и будут там держать, пока он не вылечится и не перестанет быть опасным для окружающих.
С. В. Гаврилюк: — Мы вполне можем перенять и белорусский опыт борьбы с туберкулёзом. Каждый гражданин Белоруссии имеет санитарный паспорт, в котором отмечается прохождение профосмотров. При любом обращении в любые организации, требуют этот паспорт. Если там нет соответствующих отметок, не дадут никаких справок и никаких документов. Население очень дисциплинированно проходит все обследования.
Нам на наши запросы часто присылают ответы о том, что «всё работающее население осмотрено». А неработающее? Пенсионеры, бабушки и дедушки, благополучно избежавшие осмотра? Они что — стопроцентно здоровы? В районах есть такие жители, которые по пять лет не бывали у врача. И оттуда привозят такой туберкулёз, который лечить поздно.
Корр.: — Как же заманить к вам кадры? Вот Владимир Путин сказал недавно, что бесквартирных военных быть не должно. Может, и фтизиатров жилищем заманивать?
С. В. Гаврилюк: — У нас квартира есть, ждет своего доктора, а его все нет.
О. В. Фетисова: — Пока в районах области не будет врачей-фтизиатров, рентгенологов, проблема туберкулёза не потеряет своей остроты. Но у нас и в областном центре с такими кадрами большая проблема.
Е. В. Ерохина: — Сложность еще и в том, что хорошим фтизиатром или рентгенологом не станешь за год. Да и далеко не все могут освоить эту профессию.
С.В. Гаврилюк: — Министр здравоохранения Вероника Скворцова, еще будучи заместителем министра, сказала, что фтизиатрическая служба не может ожидать пополнения в своих рядах в ближайшие пять — шесть лет, поэтому надо работать тем кадровым составом, который есть. Но ситуация может сложиться таким образом, что опытное поколение уйдет, а новое не успеет прийти.
Е. В. Ерохина: — Нашей областной Думе нужно, я думаю, принять не очень сложное решение: работаешь врачом-фтизиатром, медсестрой в тубдиспансере — должен получать к окладу надбавку.
Корр.: — Миллион тем, кто поехал в живописные сельские края, уже платят. Может, и для тех, кто на переднем крае каждый день рискует жизнью, тоже что-нибудь такое придумать?
С. В. Гаврилюк: — Я ездил во многие вузы, разговаривал со многими студентами… Молодежь о фтизиатрии не мечтает. Даже скажу точнее: слышать не хочет. Страх заболеть превалирует над другими аргументами. Мы ведь, действительно, работаем в зоне суперинфекции.
О. В. Фетисова: — Это как радиация: не больно, но смертельно опасно.
С. В. Гаврилюк: — И наши больные опасны, потому что они заражают окружающих.
