ФРГ обладает уникальным и впечатляющим по своим результатам опытом поэтапного реформирования национального здравоохранения, основу которого составляет государственное обязательное медицинское страхование. Этот опыт представляет несомненный интерес для нас как пример поэтапной продуманной модернизации классической страховой модели здравоохранения, послужившей прототипом построения национальных моделей здравоохранения во многих странах, в том числе и в России.
Для России опыт ФРГ полезен и интересен в связи с некоторым сходством условий функционирования отрасли: как и ФРГ, Российская Федерация является федеративным государством с местным самоуправлением. Как и в ФРГ, в РФ бюджеты федеративных земель значительно отличаются друг от друга, что породило проблему обеспечения равной доступности медицинской помощи.
В Германии со времён Бисмарка существует одна из старейших в Европе систем государственного социального страхования, которая традиционно включает в себя государственное обязательное медицинское страхование, государственное страхование по длительному уходу, государственное пенсионное страхование, государственное страхование от безработицы и государственное страхование от несчастных случаев. Государственное медицинское страхование встроено в общую систему социального страхования ФРГ.
Здравоохранение ФРГ с годовым оборотом в 250 миллиардов евро традиционно считается одним из лучших в мире. Развитая сеть больничных учреждений и врачебных практик обеспечивает высокую доступность и качество медицинской помощи для всех граждан. Насчитывается четыре миллиона рабочих мест, система здравоохранения является крупнейшей сферой занятости в Германии. В целом расходы на здравоохранение составляют 10,4 процента, это больше чем в среднем по странам Международной экономической организации развитых стран, в которую входит тридцать одно государство.
Первая из зародившихся в новейшей истории национальных систем здравоохранения была создана в Германии в 1881 году. Она представляла собой программу страхования рабочих и их семей, основывалась на принципе солидарности (перераспределении средств от здоровых к больным, от молодых к пожилым, от одиноких к семьям, от богатых к бедным, от мужчин к женщинам), а также базировалась на уже действовавших в то время законах о компенсациях. С 1980 года немецкая система здравоохранения реформировалась четырнадцать раз, чтобы затормозить стремительный рост медицинских расходов в стране с быстро стареющим населением.
Система медицинского страхования в ФРГ состоит из государственного обязательного медицинского страхования и частного медицинского страхования. Доминирующее значение имеет система государственного страхования. Большинство населения застраховано в системе государственного обязательного медицинского страхования (примерно 89 процентов или около 70 миллионов человек), частную страховку имеют около девяти процентов населения. Оставшиеся два процента — это представители профессий, которые подлежат особому виду страхования (пожарные, военные, полиция и т. д.), или лица, вообще не имеющие страховки.
По закону каждый гражданин Германии должен иметь страховку. Государственное обязательное медицинское страхование законодательно является обязательным для всех работающих граждан, а также работающих на территории Германии иностранных граждан с заработной платой менее 48600 евро в год. Важной особенностью является то, что полисы обязательного медицинского страхования являются семейными. Лица, находящиеся на иждивении, застрахованы по полису работающего члена семьи в той же больничной кассе без внесения дополнительных страховых взносов. Дети застрахованы по полису одного из родителей до достижения 18 лет, а при продолжении обучения в высших учебных заведениях — до 25 лет. Размер страхового взноса не зависит от количества детей, находящихся на иждивении застрахованного. Неработающие жители страхуются за счёт средств федерального бюджета, а пенсионеры за счёт средств фонда пенсионного страхования. Государственное обязательное медицинское страхование включает в себя: стационарное лечение, амбулаторное лечение, лекарственное обеспечение, стоматологическую помощь, реабилитацию, транспортные услуги и выплату пособий по болезни. Государство выполняет регуляторные и контрольные функции.
Частное медицинское страхование доступно только лицам, имеющим доход более 4050 евро в месяц, а также самозанятым и государственным служащим. Рынок частного медицинского страхования обслуживает около 50 немецких страховых компаний, которые предлагают любой объём страхового обеспечения по выбору застрахованного. В отличие от государственного медицинского страхования, страховая премия выплачивается в расчёте на одного человека. Для вступления в частное медицинское страхование заявителю необходимо доказать, что он заработал больше, чем пороговая сумма дохода, в течение каждого из трех последних календарных лет, иначе он автоматически регистрируется как участник государственного обязательного медицинского страхования. Это правило имеет целью обязать людей, имеющих высокие доходы, оставаться в системе медицинского страхования в течение длительного периода времени.
Доходы формируются за счёт страховых взносов работающих граждан и их работодателей, а также дотаций из государственной казны и различных доплат пациентов. Страховой взнос в систему государственного обязательного медицинского страхования представляет собой фиксированный процент от заработной платы и составляет 14,9 процента. Половину этого взноса (семь процентов) платит работодатель, вторую половину (семь процентов) оплачивает застрахованный. Дополнительный взнос, который резервируется и направляется для выравнивания условий деятельности больничных касс, застрахованный выплачивает в размере 0,9 процента.
Роль страховых медицинских организаций в ФРГ выполняют 168 больничных касс. Государственные больничные кассы являются основными институциональными образованиями в обязательном медицинском страховании Германии. Выделяют местные больничные кассы, больничные кассы предприятий, альтернативные больничные кассы, больничные кассы ремесленников, больничные кассы союза железнодорожников и моряков. В правовом отношении они относятся к публично-правовым образованиям, являются самоуправляемыми организациями и подлежат государственному надзору на уровне федеральных земель. Выбор больничной кассы для граждан Германии является свободным.
Распределение финансовых средств между больничными кассами осуществляется Фондом здоровья, своеобразным объединённым резервом финансов, по определённым критериям, общее количество которых — 152 (возраст, пол, вид заболевания (106 групп по заболеваниям, по 80 нозологиям) и другие). Кроме того дополнительные суммы выделяются для тяжелобольных, нуждающихся в значительных расходах на лечение. Расчёт осуществляется от базовой ставки по специальной методике, в зависимости от вышеназванных критериев производится применение повышающих или понижающих коэффициентов к базовой ставке. В случае, когда больничной кассе не хватает средств, получаемых из Фонда здоровья для покрытия своих расходов, она имеет право взимать с застрахованного дополнительный страховой взнос, поступающий непосредственно на счёт кассы. Закон разрешает повышение единого для всей страны взноса только в случае, если в течение двух лет доход здравоохранения не покрывает всех расходов по меньшей мере на 95 процентов.
Дополнительный взнос представляет собой часть страхового взноса, выплачиваемого застрахованным в обязательном порядке. За получателей социальной помощи, безработных, пенсионеров доплату принимает на себя соответствующее ведомство. В качестве компенсации за дополнительные взносы больничные кассы могут предоставлять пациентам дополнительные услуги. В тех случаях, когда больничные кассы эффективно управляют перечисляемыми из Фонда здоровья средствами, они могут возвращать своим членам взносы. В отличие от системы здравоохранения США страховой взнос в ФРГ не зависит от страховых рисков. Таким образом, в Германии отсутствует система софинансирования пациентом (конечный расчёт с производителем медицинских услуг), размер подушевого норматива и страхового взноса являются фиксированными и не зависят от тяжести заболевания и предстоящих расходов на лечение.
В настоящее время (по данным на 2007 год) в Германии насчитывается около 2087 больниц, 506954 койко-мест, более 126000 врачей, около 298325 человек обслуживающего персонала. При этом больницы имеют разную правовую основу и не принадлежат государству. Расходы возмещаются непосредственно через систему обязательного медицинского страхования (предметный принцип оплаты по количеству и качеству труда), вследствие чего 90 процентов населения Германии не получают счетов за пребывание в больнице. Финансирование расходов больниц осуществляется из двух источников: капиталовложения в стационарные медицинские учреждения, внесённые в больничные планы, финансируются соответствующей землёй совместно с федеральным правительством; больничные кассы оплачивают текущие расходы и ремонт. Возмещение расходов больниц происходит независимо от состояния страховки пациента.
Высоким достижением национального здравоохранения считается разработанная на протяжении последнего десятилетия система унифицированных тарифов за медицинскую помощь (Система DRG). Она обязательна при расчётах цен за медицинские услуги, оказанные в больницах любого уровня при государственном и частном страховании. Идеологией DRG-системы является лозунг: «Одинаковые цены за одинаковые услуги в каждой земле». История создания, этапы совершенствования DRG-системы, эффективность применения заслуживают отдельной статьи в газете. Отмечу только, что DRG-система состоит из следующих элементов: первое — определение сходных, с точки зрения медицины, заболеваний и объединение их в классы с присвоением кода (чем-то это созвучно с применяемым в РФ КСГ, КДГ и т. д.). В настоящее время коды присвоены 1200 классам заболеваний. Использование кодов обязательно для использования по всей стране. Второй элемент — это определение базовой федеральной стоимости случая лечения и использование унифицированных коэффициентов для расчёта стоимости в каждой земле федерации. Третий элемент — постоянная работа по совершенствованию системы с учётом точности заболевания, сопутствующего заболевания и т. д. Введение единых унифицированных тарифов по сокращению числа неэффективно работающих больниц сделало финансовые расчёты более прозрачными, повлияло на интенсификацию труда врачей, сократило сроки пребывания пациентов в стационаре (среднее — восемь дней), способствовало развитию амбулаторной службы и службы долечивания.
Но, конечно, и в Германии существуют свои проблемы. Речь идёт, в первую очередь, о ежегодном увеличении расходов на здравоохранение. Причинами этого являются: старение населения, увеличение количества хронических заболеваний, требующих длительного и дорогостоящего лечения, растущий спрос населения на новые технологии и медикаменты, увеличение числа безработных.
