Ковид напал внезапно, без объявления войны, и переполошил всё человечество, перепуганные люди срочно спрятались за маски и небезосновательно: цифры статистики растут на глазах. Но как-то при этом ушел в тень туберкулёз — одна из главных угроз не только двадцать первого века. Он «методично» выкашивает миллионы на протяжении веков, оставаясь при этом не уничтоженным. Были, правда, периоды в светлом прошлом, когда казалось уже, что палочку Коха удалось добить окончательно, но стоило чуть расслабиться в плане профилактики и лечения, как туберкулёз тут же переходил в очередное наступление.
Как себя чувствует смертельно опасная палочка сегодня, в начале второй волны пандемии нового коронавируса? Мешает ковид или помогает? На эту тему беседа с теми специалистами областного здравоохранения, которые возглавляют непрерывную борьбу с туберкулёзом на территории нашей области: заместителем главного врача Брянского областного противотуберкулёзного диспансера по медицинской части Татьяной Дмитриевной ХАРЬКОВОЙ и заместителем главного врача Брянского областного противотуберкулёзного диспансера по детству Ольгой Васильевной ФЕТИСОВОЙ.
— Татьяна Дмитриевна, коронавирус коронавирусом, а куда делся туберкулёз? Затаился на время или свирепствувет, пользуясь тем, что на него меньше обращают внимания? Повлиял ковид на заболеваемость?
— Могу сказать точно, что на фоне пандемии нового коронавируса заболеваемость туберкулёзом у нас в области не выросла. Большее количество заболевших мы выявлять не стали, несмотря на то, что многие пациенты сейчас проходят компьютерную томографию — для исключения вирусной пневмонии. Компьютерные томографы в настоящее время работают по всей области, и количество обследований значительно возросло. Но в структуре выявленной патологии мы стали выявлять более тяжелые формы туберкулёза.
— Из-за чего или из-за кого это происходит?
— Один из членов семьи, к примеру, ведёт асоциальный образ жизни, от рентгенологических обследований и от диспансеризации в целом он уклоняется, в свою поликлинику давно не обращался, родственники с ним справиться не могут и, в конце концов, перестают на него обращать внимание — опускают руки. А заболевание развивается. Но сейчас все очень боятся коронавируса. И тут уже не до сантиментов, этого запущенного родственника члены семьи — они боятся заразиться и умереть от ковида — самостоятельно, грубо говоря, берут за шиворот или вызывают скорую помощь и везут на КТ, где у него и выявляют распространенную форму туберкулёза. Поэтому к нам в диспансер ещё с весны доставляют очень тяжелых больных, которые много лет не проходили рентгенологических обследований, а теперь их удаётся вытащить из очагов инфекции, расспространителями которой они там и были. Ковидной пневмонии у них, как правило, нет, и это потом подтверждается нашим лабораторным исследованием.
— А в целом охват населения…
— В весеннее-летний период были отменены профилактические осмотры, охват населения обследованиями снизился — поликлиники на диспансеризацию и профилактические осмотры не работали, но уже с июня у нас возобновилась туберкулинодиагностика, а с июля — флюорографические обследования. Сейчас поликлиники, учитывая рост заболеваемости, активно работают с ковидными пациентами, но также выявляют и другие заболевания: туберкулёз, онкологические заболевания, сердечно-сосудистые, проводят диспансеризацию — как бы наверстывают упущенное. Мы это видим по статистическим показателям, которые ежемесячно отслеживаем. К нам обращаются за помощью — за передвижным флюорографом, чтобы обследовать людей в отдаленных населенных пунктах. Наша машина побывала в Навле, в Погаре, сейчас она работает в Брасово. В сентябре наша передвижка побывала во всех социальных учреждениях, где мы провели обследования на туберкулёз.
— Ольга Васильевна, смертность от туберкулёза, действительно, выше, чем от ковида?
— Среди инфекционных заболеваний туберкулёз по смертности все равно остаётся на первом месте в мире. Сейчас регистрируется рост заболеваемости ковидом, и нет пока годовых цифр, но, видимо, обогнать туберкулёз в этом плане ему не удастся. Пока официальные данные открыты только по март этого года включительно. По ковиду информация обновляется оперативно, а по смертности от других заболеваний Росстат даст данные по итогам года.
— А по своим данным, Татьяна Дмитриевна?
— Смертность от туберкулёза у нас в области не выросла. И ковид никакого влияния на эту смертность не оказал. Умер один ребенок от сочетанной патологии туберкулёза и ковида и шестеро взрослых больных. Остальные пациенты получили медицинскую помощь в специализированных госпиталях, у них вирусная пневмония была излечена, теперь они продолжают лечение у нас, никто не умер, все живы.
О.В. Фетисова: — Туберкулёз это тоже воздушно-капельная инфекция, передаётся он и контактным и воздушно-капельным путём, и многие пациенты с туберкулёзом, заболевшие ещё и ковидом, как показывает опыт других территорий как у нас в стране, так и в мире, очень тяжелые. Поэтому в восьмую версию рекомендаций по ведению ковида включены и обследования на туберкулёз. Мы при выявлении туберкулёза и поступлении пациента в стационар обязательно тестируем его на ковид. Работа в условиях повышенной заболеваемости ковидом диктует свои правила. Мы соблюдаем эпидемиологический режим, разграничиваем потоки пациентов.
Т.Д. Харькова: — У нас обязательное стопроцентное тестированиие при госпитализации, все действия направлены на то, чтобы предупредить занос инфекции — бывает ведь и бессимптомное носительство инфекции, все поступают с результатами рентгенологического обследования, и если там нет вируса пневмонии, пациенты госпитализируются в обсервационные палаты. Проводим исследования на вирус ковида, чтобы обезопасить и пациетов, и медработников, и исключить вспышку инфекции внутри самого учреждения.
— Например?
— На позапрошлой неделе к нам поступили два пациента, у которых рентгенологически был стопроцентно выявлен туберкулёз, признаков вирусной пневмонии не было, что было подтверждено рентгенологами общей лечебной сети, нашими рентгенологами и главным рентгенологом области, а при плановом обследовании мазка из носа и зева у них было выявлено выделение ДНК ковида. Их перевели в инфекционную больницу, где им была оказана медицинская помощь, двукратное обследование подтвердило отсутствие выделения этого нового вируса, их вернули обратно в наш диспансер, чтобы мы могли продолжить лечение туберкулёза.
— Тяжелые?
— Да. Но потому, что у них выявлен распространенный туберкулёз. До того момента как попасть к врачам — просто по жалобам на самочувствие, —обследований на туберкулёз они не проходили. Уклонялись. Медицинские работники не могли их привлечь, потому что они вели асоциальный образ жизни.
— В связи в ковидом повысилась сознательность?
— В части обследований на ковид — да, повысилась. Но мы проводим сейчас лечение и с дистанционным контролем. Ежедневно медицинские работники по видеосвязи, по скайпу, просто по телефону звонят и уточняют, как идёт приём препаратов — больные как бы отчитываются. Они соблюдают домашний режим, дома пьют лекарства и к нам лишний раз не приходят. Превалирует собственная инициатива, потому что боятся заразиться ковидом. Хотя мы, конечно, проводим разъяснительную работу и объясняем, как нужно себя вести в условиях пандемии. Наши пациенты хорошо усвоили, что лечение туберкулёза может усложниться, если они будут нарушать дисциплину, а это чревато самыми негативными последствиями. Вылечить туберкулёз будет значительно сложнее.
— Как дети переживают этот опасный период?
О.В. Фетисова: — Мероприятия, связанные с новым коронавирусом, конечно, сократили количество профилактических осмотров: за девять месяцев у нас всего шестьдесят два процента охвата туберкулинодиагностикой детского населения. Это меньше, чем в предыдущие годы, но это все равно больше, чем в среднем по России (пятьдесят процентов). Все ограничительные меры, которые снимают возможность проведения плановых профилактических мероприятий, все равно скажутся в дальнейшем на заболеваемости. Хотя за последние годы в борьбе с туберкулёзом в России сделано столько много, что мы переместились с восьмого места по заболеваемости и смертности от туберкулёза на двадцатое. Чуть-чуть не хватило для того, чтобы выти из этой двадцатки «лидеров». Очень много было сделано на уровне государственных законодательных актов, на уровне финансирования, внедрения новых методов диагностики и лечения, которые успешно используются и в нашей области. Сейчас применятся кардинально новый подход и к группировкам контингентов, и к ведению больных туберкулёзом. Введение диаскинтеста позволило лучше изучить активный и неактивный туберкулёз.
Т.Д. Харькова: — Несмотря на то, что такая сложная ситуация по ковиду, финансирование наших мероприятий значительно не сократилось. Все противотуберкулёзные препараты у нас есть, действует социальная поддержка больных — на этот год были выделены средства, закуплены продуктовые наборы, и все больные, которые проходят основной курс лечения амбулаторно, раз в две недели получают продукты.
— Через социальные службы?
— Нет. Мы сами закупаем и выдаём эти наборы: масло подсолнечное, сгущенка, две банки тушенки, две банки паштета, две банки рыбных консервов и банка фасоли. За то, что больные контролируемо пьют противотуберкулёзные препараты, они получают бесплатно такую хорошую подпитку.
— Мало заинтересовать — надо еще и вылечить. Есть новые методы?
— Клапанная бронхоблокация уже несколько лет успешно применяется в нашей области. При эндоскопической процедуре внутрь бронха через бронхоскоп вставляется клапан, который помогает быстрее проходить бронховыделению и, следовательно, эффективнее лечить туберкулёз.
— Коронавирус в зоне повышенного внимания, а туберкулёз из-за этого как бы отошел на второй план. Или всё есть и всё работает?
О.В. Фетисова: — Лечебно-диагностический процесс идёт в обычном режиме и мы пока не почувствовали каких-то осложнений в связи ковидом. С учетом накопленного опыта в клинические рекомендации внесены рекомендации по обследованию на туберкулёз. Их не зря внесли, потому что туберкулёз тоже ведь представляет большую опасность. И мы строго придерживаемся этих рекомендаций.
Т.Д. Харькова: — Ковид — это вторая группа патогенности, а туберкулёзная микобактерия — третья группа. Коронавирус более опасен, потому что у него инкубационный период меньше, он быстрее проявляется. Две недели — и человек заболел. Туберкулёз же может проявиться и через шесть месяцев после контакта. Ковид вылечили, но нельзя при этом забывать и о туберкулёзе.
О.В. Фетисова: — Несмотря на трудности противоэпидемических мероприятий, необходимость масочного режима и дистанцирования, профосмотры должны сохраняться в обязательном порядке, но, конечно, с учетом всех требований безопасности, чтобы не увеличить риск инфицирования ковидом.
— Кроме того, что всем нужно держаться на расстоянии друг от друга, какая-то дистанционная работа проводится?
Т.Д. Харькова: — Мы сегодня шире дистанционно консультируем больных. Телемедицинские консультации успешно внедрены в Брянской области, у нас есть свой центр, мы консультируем все районные больницы. Если раньше возникало подозрение на туберкулёз и пациента везли к нам на научную консультацию, то сейчас, чтобы избежать заноса коронавирусной инфекции, мы ориентируемся на телемедицинскую консультацию. По защищенному каналу нам присылают снимки, и мы даём свои рекомендации. Если видим, что это туберкулёз, пациента привозят к нам и к лечению подключаются наши врачи уже в диспансере. Если видим, что это вирусная пневмония, рекомендуем обратиться к инфекционистам для её лечения.
Даже в Брянске, чтобы зря не возить пациента и не увеличивать риск инфицирования персонала, мы призываем врачей общелечебной сети решать вопросы диагностики дистанционно.
— Ольга Васильевна, а вот эти продуктовые наборы — они только для взрослых?
— Нет. Для всех. Но больных туберкулёзом детей не так уж много. В этом году мы пока выявили всего тринадцать больных активным туберкулёзом, они все находятся в стационаре, и мы можем их контролировать постоянно, а продуктовые наборы предназначены для больных активным туберкулёзом, которые проходят основной курс лечения амбулаторно — в дневном стационаре.
— Как уберечься от ковида, все усвоили — маску надел и чувствуешь себя защищенным процентов на пятьдесят, а от туберкулёза маска тоже параллельно спасает?
Т.Д. Харькова: — Это такая же воздушно-капельная инфекция, но туберкулёз опасен тем, что инфицироваться им человек мог и раньше. Сейчас, если иммунная система даст сбой, туберкулёз может проявиться. Чтобы не запустить его, нужно один раз в год всем без исключения взрослым людям проходить флюорографическое обследование.
— Вакцинация для противотуберкулёзной борьбы по-прежнему актуальна?
О.В. Фетисова: — Планируется вакцинация БЦЖ новорожденных. Было много дискуссий о том, нужна она или не нужна. Пришли к выводу, что она нужна, потому что защищает от распространенных форм туберкулёза, от тубменингита — по последним данным, хоть заболеваемость им снижается, но все равно она есть среди детского населения. Но вот ревакцинация в семь лет, которая у нас по существующим приказам еще действует, в перспективе, видимо, будет отменена. Мы ждём нормативные документы. Выяснилось, что ревакцинация в семь лет мало влияет на дальнейшую заболеваемость туберкулёзом. Хотя, конечно, будет учитываться ситуация с заболеваемостью в каждом регионе. В последнее время эпидемиологическая обстановка в большинстве регионов улучшилась, и там где она в норме, ревакцинацию планируется не проводить.
— Ходили непроверенные слухи о том, что БЦЖ как бы противодействует параллельно и коронавирусу…
О.В.Фетисова: — Сначала была информация о том, что, возможно, иммунитет вырабатывается. Но для точного ответа прошло еще очень мало времени. На данный момент пока есть публикации, говорящие о том, что непосредственно вакцинация БЦЖ не влияет на заболеваемость ковидом — имунный ответ не специфический, но достоверных данных пока нет.
— Татьяна Дмитриевна, вы отметили, что с помощью передвижных флюорографических комплексов вам удаётся добираться до самых отдаленных медвежьих углов. Но хватает ли таких специальных автомобилей?
— У нас два передвижных комплекса: один, скажем так, требует большого ремонта, а второй пока передвигается хорошо. Но есть такие «передвижки» в районных больницах: в Дятьковской ЦРБ, Брянской межрайонной больнице, в Жуковской и Новозыбковской ЦРБ — они тоже эффективно проводят эту работу.
— И в каждом районе свой врач-фтизиатр?
— Пока нет, не в каждом. Дефицит кадров имеет место быть. Но в этом году есть пополнение — к нам пришли на работу сразу три ординатора. Укрепили кадровый состав и врачом-рентгенологом — тоже после ординатуры. Для врачей выделяются квартиры — это действенная мера. Если раньше во фтизиатрию врачи не шли, то сейчас тенденция обнадеживает.
— Знаю, что у нас в области есть противотуберкулёзный санаторий, но не знаю, насколько эффективно он работает?
Т.Д. Харькова: — Есть санатории не только в Брянской области, а и на территории Российской Федерации, которые готовы принять наших пациентов: в Ленинградской, Калининградской областях, в Карачаево-Черкесии, в Краснодарском крае — Геленджик, Сочи, в Башкирии, в Ивановской области, в Алтайском крае, в Рязанской области. Они принимают и на лечение, и на оздоровление. У нас в области не все знают об этом. Путевка выдается совершенно бесплатно, только нужно оплатить проезд.
— Оздоровиться бесплатно, погреть косточки в том же Геленджике или в Сочи — грех не использовать такой шанс. Море, чистый воздух…
Т.Д. Харькова: — Мы и нашим бывшим, и нынешним пациентам рекомендуем, но не все находят деньги на проезд туда — обратно.
— Как попасть в санаторий? Куда следует обратиться?
— Нужно, во-первых, обратиться к своему врачу-фтизиатру — даже если человек уже снят с учета: болел туберкулёзом раньше — право на оздоровление в санаториях не теряется.
— На дальний проезд денег нет, но вполне можно доехать до Жуковки…
О.В.Фетисова: — Это шикарный санаторий, и я очень рекомендую использовать его, чтобы уберечь детей от контактов. Если ребенок проживает рядом с больным туберкулёзом, инфицирование рано или поздно происходит, и тут два варианта: либо изолировать бактериовыделителя, либо направить на оздоровление ребенка. Жуковский противотуберкулёзный санаторий — это прекрасное место: сосновый лес по периметру, свежий и чистый — лечебный — воздух, это очень хорошо влияет на оздоровление детей. Нужно обязательно использовать возможности, которые предоставляет государство.
