Научно-практическая конференция врачей-неврологов, прошедшая в конференц-зале Брянской областной больницы №1, была посвящена постинсультным когнитивным нарушениям. С докладом на эту тему выступил доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней Первого московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Владимир Захаров. О проблемах диагностики и лечения хронической ишемии мозга рассказала кандидат медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней этого же вуза Наталья Вахнина. На конференции был рассмотрен ряд клинических случаев, связанных с этими заболеваниями. Провёл конференцию заведующий неврологическим отделением первой областной больницы, главный внештатный невролог департамента здравоохранения Брянской области Андрей Юрченко.
Профессор Захаров подчеркнул, что, хотя когнитивные расстройства не так заметны, как, например, паралич, но они не менее тяжелые и не меньше снижают качество жизни пациентов. Для человека потерять когнитивную функцию — это потерять самое главное, что у него есть.
Инсульт всегда был одним их самых распространенных заболеваний человечества, таким же «популярным» он остается и сегодня. Число новых случаев инсульта на сто тысяч человек взрослого населения в 2017 году, например, составляло 365, а всего в стране их было в том году 427895. И эта цифра не меняется на протяжении многих лет. Пятнадцать лет назад было более четырехсот случаев инсульта и сегодня их примерно столько же.
Как его лечить? Самым большим позитивным изменением в лечении инсульта за последнее время стало внедрение в практику тромболизиса. Доказана его эффективность еще в конце девяностых годов прошлого века. Задача — растворить тромб и восстановить кровоток. Если это успеть сделать в течение первых четырёх с половиной часов, то исход заболевания улучшается. Это доказано многолетней пратикой. А вторая идея заключается в том, чтобы увеличить выживаемость нейронов и их устойчивость по отношению к ишемии. Такая стратегия называется нейропротекцией. Созданная метаболическая защита повышает способность нейронов к утилизации глюкозы и кислорода.
К этому коварному заболеванию и ученые, и врачи подбирались, вооружившись самыми прогрессивными препаратами, и, как выяснилось, не все лекарства работают одинаково хорошо. Сегодня чаще всего среди эффективных препаратов называют цитиколин. Исследования проводились на оригинальном цитиколине — цераксоне. Однако надо учесть один немаловажный нюанс: его молекула отличается от молекулы дженериков, поэтому результаты нельзя механически экстраполировать на них.
Четыре крупных международных исследования дали противоречивые результаты, но когда изучили общую базу данных, оказалось, что у пациентов с нетяжелым инсультом, не получавших тромболизис, и получивших в первые двадцать четыре часа цераксон, шанс попасть в группу с более полным восстановлением был достоверно выше. Побочных эффектов не было. Поэтому, как сказал профессор Захаров: «лучше делать, чем не делать».
Помимо использования в острейшую фазу инсульта, этот препарат можно применять для метаболической поддержки двигательной реабилитации. Было два японских исследования, пациенты с застарелым инсультом, у которых были двигательные расстройства, получали двигательную реабилитацию по восстановлению тонкой моторики конечности. Часть пациентов получали плацебо, а часть — цитиколин в разных дозах. У пациентов, у которых двигательная реабилитация сочеталась с цераксоном, восстановление тонкой моторики прошло в более полном объёме. У тех, кто получал полную дозу, эффект обнаруживался уже через четыре недели, у тех, кто получал четверть дозы, эффект наступал через восемь недель.
Несмотря на успехи последних лет, инсульт остается тяжелым инвалидизирующим заболеванием — он является самой частой причиной инвалидизации и второй причиной смерти. Для многих людей инвалидизация — самое страшное, что может быть. Как говорится: «двум смертям не бывать, а одной не миновать». Поэтому люди смерти боятся меньше, чем остаться беспомощными. Треть пациентов становятся инвалидами, а около восьмидесяти процентов остаются жить с неврологической симптоматикой. Какие же задачи стоят перед врачом? Первые две не вызывают никаких дискуссий. Первая задача — предотвратить повторный инсульт. С первых часов надо заниматься профилактикой повторного инсульта. Инсульт — не самостоятельная болезнь, а осложнение других заболеваний: если не лечить причину, то инсульты обязательно будут повторяться. Риск повторения максимален в первые дни. Поэтому профилактика должна начинаться с первых часов и должна быть не только активной, а даже агрессивной.
Вторая задача, равная по значению первой: восстановление нарушенных функции — нейрореабилитация. Нужно научить пациента заново владеть своим телом. Её тоже нужно начинать с первых часов и максимально активно необходимо проводить все реабилитационные мероприятия, плюс поддержка с помощью метаболических препаратов.
Есть и третья задача, которая постепенно становится в один ряд с первыми двумя, и обсуждается наравне с вторичной профилактикой: это улучшение когнитивных функций. Сейчас эта задача уже считается не менее важной, потому что от этого зависит и решение первых двух задач. Когнитивные функции — это, во-первых, мотивация, включенность пациента в процесс, это осознание своего дефекта, коммуникация с врачами, это память и многое другое. Улучшение когнитивных функций — залог успеха как вторичной профилактики, так и нейрореабилитации.
Когнитивные функции — это ещё и показатель пластичности мозга, то, что даёт возможность мозгу функционировать. Мозг ведь — меняемая ткань. Если человек узнает что-то новое и интересное, то в мозге происходит функциональная перестройка, мозг меняется. Благодаря этому мы учимся. Пластичность — залог восстановления неврологических функций после инсульта. Чем выше когнитивные функции, тем пластичнее мозг. И соответственно больше шансов на благоприятный исход.
Когнитивная функция связана и с выживаемостью. В очень масштабном исследовании, проведенном в Англии, участвовали несколько тысяч пациентов после инсульта, которые наблюдались в течение пятнадцати лет, и это исследование показало, что выживаемость у людей с нарушенной когнитивной функцией ниже, чем у людей с нормальной когнитивной функцией. К концу исследования семьдесят процентов больных с нарушенной функцией переселились в мир иной. А процент выживших с нормальной функцией составил значительно больше пятидесяти.
Однако когнитивные функции после инсульта страдают очень часто — почти у всех. Поэтому и надо обращать на них самое пристальное внимание и помогать пациентам опять же — сразу же, без промедления.
До инсульта пациент может быть абсолютно в здравом уме и твёрдой памяти и не иметь вообще никаких признаков нарушенной памяти и интеллекта, но после даже маленького инсульта — один сантиметр в диаметре — может сразу начать развиваться деменция. Ситуация не частая, но драматичная.
Триста пятьдесят пациентов, перенесших инсульт, наблюдались на базе одной из поликлиник Москвы в течение пяти лет. Инсульт был не очень тяжелый, пациенты были без тяжелой инвалидизации — сами ходили в поликлинику. И вот такие результаты: только семнадцать процентов выполнили тесты на «хорошо». У двадцати процентов пациентов было слабоумие. У шестидесяти процентов — когнитивные расстройства, не достигавшие степени слабоумия.
Интересный факт выяснили учёные, проанализировавшие данные многих исследований: оказалось, что среди всех пациентов после инсульта десять процентов слабоумны к моменту первого инсульта. То есть, еще до первого инсульта они уже были слабоумны. Не обязательно этот диагноз выставлен им в истории болезни. Большинство пациентов пожилого возраста с легким слабоумием к врачам ведь не обращаются. Родственники же считают, что у них все нормально для такого возраста. А если даже не всё нормально, то не считают это важным. Что с бедного старикана взять? Это у него как бы возрастное.
Однако вот что говорят беспристрастные цифры: десять процентов пациентов еще до первого инсульта имеют слабоумие. А после первого инсульта это цифра увеличивается вдвое — до двадцати процентов. То есть каждый пятый имеет слабоумие. После же второго инсульта слабоумие получает каждый третий пациент.
Когнитивные нарушения после инсульта присутствуют практически у всех, сохраняются в течение очень длительного времени и связаны как с самим инсультом, так и с доинсультным заболеванием — еще до острого нарушения мозгового кровообращения. Но они почему-то не попадают в поле зрения врачей. Их почему-то «в упор не видят». Хотя врачи вроде бы и не родственники, должны бы грамотно разобраться в ситуации.
Кто в зоне риска? Чаще выраженные когнитивные расстройства наблюдается у людей пожилого возраста, у людей с низким уровнем образования, у больных сахарным диабетом, инфарктом миокарда, а также при наличии атрофии медиальных отделов височной доли, что является признаком болезни Альцгеймера, которая у пожилых людей часто остаётся не диагностированной.
Когда проверять наличие когнитивных расстройств? Об этом уже говорилось выше: не надо ждать — нужно делать это сразу после острого нарушения мозгового кровообращения, и чем раньше, тем лучше, потому что когнитивные функции, ещё раз повторим, очень важны для реабилитации. Но, как отметил профессор Захаров, не надо и необдуманно спешить — не совсем правильно будет делать это в первый день после инсульта, когда пациент ещё находится в сильнейшем эмоциональном стрессе. Проведём параллель. Есть неформальная договоренность, которой нет в клинических рекомендациях о том, когда пациента после инсульта надо вертикализировать: ставить вертикально и начинать реабилитацию. Ориентировочные сроки для нетяжелого инсульта: пятый – седьмой день; для тяжелого: двенадцатый – четырнадцатый. В эти же сроки целесообразно проверять и когнитивные функции. Формула действий будет выглядеть примерно так: «Не надо ждать, и не надо спешить». В основе лечения инсульта должен лежать разумный подход.
