Третья межрегиональная научно-практическая конференция «Современные возможности профилактики и лечения в практике врачей разных специальностей» прошла в Брянском областном кардиологическом диспансере. В её работе приняли участие ведущие ученые из Москвы, Санкт-Петербурга, Рязани и Орла, а также заведующие амбулаторнополиклиническими отделениями, врачи-кардиологи, врачи-терапевты участковые, врачи-неврологи, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи, врачи анестезиологи-реаниматологи. С приветственным словом к участникам конференции обратилась заместитель директора департамента здравоохранения Алла Щербакова.
— Научно-практическая конференция, которая проходит в Брянске, — отметила Алла Щербакова, — затрагивает интересы медицинского сообщества не только Брянской области, но и соседних с нами территорий, она затрагивает проблемы, которые имеют общероссийский характер. Внедрение новейших клинических рекомендаций в повседневную работу медиков отвечает требованиям национального проекта «Здравоохранение», направленным, в частности, и на борьбу с сердечно-сосудистыми заболеваниями, и на укрепление в целом здоровья населения. Наша общая задача — организовать, применяя современные методики и технологии, работу в здравоохранении на высоком уровне, улучшить качество, обеспечить доступность и своевременность оказания медицинской помощи всем пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Предваряя начало работы конференции главный кардиолог области, главный врач Брянского областного кардиодиспансера, кандидат медицинских наук Андрей Недбайкин отметил важность взаимосвязи науки и практики в работе врачей разных специальностей и поблагодарил доктора медицинских наук, профессора, заместителя директора ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России Руслана Линчака, который в организации уже ставших традиционными научно-практических конференций на Брянщине принимает самое деятельное участие. Пользу таких мероприятий, благодаря которым наши врачи получают новейшую информацию из первых уст, трудно переоценить: новые знания они имеют возможность применять в работе с пациентами в своих медицинских организациях.
Андрей Недбайкин доложил участникам конференции о состоянии кардиологической службы области на сегодня. Он отметил, что все врачи очень серьёзно подошли к выполнению амбициозных задач по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, поставленных в национальном проекте. К 2024 году мы на своей территории должны снизить смертность до 605 случаев на сто тысяч человек населения. Динамика по снижению смертности от болезней системы кровообращения на настоящий момент у нас позитивная. За 2018 год смертность от БСК в нашей области составила 730,7 на сто тысяч человек населения. По Российской Федерации в среднем она возросла, а по ЦФО тоже есть снижение. Но надо учитывать, что в целом по России этот показатель смертности составляет всего 450. То есть, даже с учетом достижения «амбициозной» целевой цифры «605», нам в целом еще нужно очень постараться пореже умирать от БСК.
Андрей Недбайкин напомнил, что динамика снижения должна составлять четыре и более процента в года. Пока мы на этот темп не вышли, хотя, как он отметил, уже близки к нему. Есть даже уверенность, что к 2024 году мы всё-таки подойдём в хорошем темпе и целевого показателя достигнем.
На настоящий момент кардиологическая служба области представлена сто тремя врачами-кардиологами, из них семьдесят девять человек работают в стационарах. Укомплектованность, однако, не полная. В стационарах она составляет 96 процентов, а в амбулаторном звене всего 79 процентов.
Растёт летальность от инфаркта миокарда. Это тяжелейшие пациенты, умирающие в первые часы с момента поступления в стационары. Чтобы снизить рост, нужно усилить работу первичного звена, увеличить охват диспансерным наблюдением. Но еще очень важный нюанс: нужно внимательно и безошибочно работать с теми пациентами, которым уже сделаны оперативные вмешательства. За ними нужно наблюдать непрерывно, они должны получать грамотную терапию, все препараты по клиническим показаниям.
На какие главные показатели нужно держать ориентир? Первое — снижение смертности трудоспособного населения к 2024 году на двадцать восемь процентов (по РФ), больничная летальность от инфаркта миокарда должна снизиться с 13,2 по РФ (у нас в области она составляет сейчас 19) до восьми! То есть мы должны снизить эту летальность более чем в два раза. С учётом того, что это не дружеская рекомендация, а указание президента страны, засучить рукава придётся не только кардиологической службе, а всем докторам на всех территориях. Уверенность в том, что указание будет выполнено, есть.
Профессор Руслан Линчак, как всегда, выступил с очень интересным докладом, и ему, как всегда, удалось увлечь аудиторию. На этой конференции он доложил о результатах последних рандомизированных исследований по применению аспирина для первичной кардиоваскулярной профилактики. Согласитесь — тема сама по себе интересная, и не только для профессионалов, а и для многих пациетов, да и для здоровых людей, иногда балующихся аспирином и забывающих, что это совсем не карамельки.
По поводу применения или не применения аспирина до сих пор во всем мире идут споры — полезен он или вреден? Руслан Михайлович в присущей ему манере не дал поскучать ни минуты и доходчиво раскрыл тему, снял сомнения. Есть лекторы, которые так мудро закручивают мысли, что для того, чтобы добраться до расшифровки, нужно еще «подучиться малость» в аспирантуре. Профессор же Линчак обладает талантом говорить о сложном настолько понятно, что докторам остаётся только, всё запомнив, пойти немедленно применять знания в своих больницах.
Ни у кого нет сомнения в том, что, если у человека был инфаркт, ему нужен аспирин. А вот нужно ли давать этот препарат здоровому человеку? За последние лет пятнадцать ответы на этот вопрос менялись. Тема не перестаёт быть актуальной не только для врачей, но, разумеется, и для производителей аспирина. С пятидесятых годов прошлого века аспирин применяется в кардиологии, врачи уверенно назначают этот препарат для первичной профилактики, а спор на тему «нужен или не нужен аспирин в первичной профилактике», между прочим, ещё не закончен.
В одном исследовании приняли участие девятнадцать тысяч пациентов — старше семидесяти пяти лет. Чем старше человек, тем выше у него риск развития кардиоваскулярных событий — осложнений инфаркта или инсульта. С одной стороны, нужно заниматься профилактикой этих осложнений, а, с другой стороны, чем старше пациент, тем выше риск развития побочных эффектов от применения любого препарата. Так нужен ли практически здоровым пожилым пациентам аспирин?
В результате исследования выяснилось, что аспирин никак не сказывается, с положительной точки зрения, на развитии общей смертности, деменции или устойчивом нарушении повседневной деятельности. Общая смертность имела даже тенденцию к росту на фоне приема аспирина, происходило это за счет увеличения кровотечений, в том числе и фатальных. Достоверно известно, что аспирин увеличивал риск кровотечений минимум на сорок процентов. Таким образом, оказалось, что аспирин не только бесполезен, с точки зрения влияния на общую смертность, деменцию и нарушение повседневной деятельности, но еще и вреден.
Ещё одна важная тема, которая активно обсуждалась лет пятнадцать назад: влияние аспирина на снижение риска смерти от рака. Особенно колоректального. Нашлись даже энтузиасты, выдвинувшие предположения, за счет каких механизмов этого можно добиться. Но они были сделаны на основе наблюдательных исследований — ретроспективных. Тем не менее уже тогда гипотеза имела серьёзную подоплёку и активно обсуждалась на разных конгрессах. И вот недавно, впервые за тридцать лет, ученые в специальном исследовании поставили задачу всё-таки выяснить, способен ли аспирин снизить риск рака? И что? Частота раков в группе аспиринов оказалась выше, чем в группе плацебо.
Следующее исследование касалось людей помоложе: мужчин старше пятидесяти пяти лет и женщин старше шестидесяти пяти лет, рисковавших перенести в ближайшее время сердечно-сосудистую катастрофу. Вывод тот же — аспирин никакой пользы не приносит.
Здоровым людям, понятное дело, таблетки не нужны. И аспирин тоже не нужен.
Как же действовать докторам? Применять или не применять аспирин? С 2021 года все клинические рекомендации будут обязательны для врачей — то есть они будут иметь силу закона. Поэтому нужно будет ориентироваться строго на них и выполнять их безупречно. Что же говорят современные рекомендации и как они готовятся?
Двадцать две тысячи врачей из США когда-то на себе проверили действие аспирина. Исследование остановили досрочно, потому что сразу выяснилось: те, кто принимал аспирин, достоверно реже переносили фатальный и нефатальный инфаркт миокарда. И вот у американцев глотать аспирин стало «идеей фикс». Начиная с середины восьмидесятых годов прошлого века и практически до наших дней действовала такая популярная и выгодная производителям аспирина практика: каждый мужчина, которому исполнилось ровно пятьдесят лет (и один день), считал своим долгом утром, после пробуждения, выпивать таблетку аспирина, чтобы предотвратить инфаркт. Америка увлеклась поголовно. Но уже в те далекие годы обратили внимание на тот факт, что, хотя инфарктов, действительно, стало меньше, показатели общей сердечно-сосудистой смертности не менялись никак. То есть эти мужчины реже умирали от инфарктов, но чаще от чего-то другого.
Потом, разумеется, такое же исследование провели на себе десять тысяч женщин-американок, не пожелавших отставать от сильного пола. Сто миллиграммов аспирина через день проглатывали дамы, и это привело к уменьшению количества ишемических инсультов, но инфаркты и инсульты не сдвинулись с мёртвой точки.
Наконец-то, был сделан вывод: длительный приём ацетилсалициловой кислоты не приводит к снижению общей кардиоваскулярной смертности, но снижает риск фатальных инфарктов у мужчин старше пятидесяти лет и инсультов у женщин старше шестидесяти лет. Но! Риск кровотечений при этом увеличивается в четыре раза в сравнении с теми, кто аспирин не принимает.
Последние рекомендации: ни у кого из экспертов Европейской ассоциации кардиологов — самой авторитетной кардиологической ассоциации в Европе — нет сомнений в том, что антиагрегантная терапия лицам, которые не имеют сердечно-сосудистых заболеваний, не показана потому что она увеличивает риск кровотечений.
Полтора года назад вышли и отечественные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике, которые говорят о том, что длительный приём аспирина у людей без клинически значимого атеросклероза не обеспечивает снижение летальности, но увеличивает частоту кровотечений.
Так всё-таки показан аспирин для первичной кардиоваскулярной профилактики или не показан? Здоровым людям — нет. Пациентам с сахарным диабетом — нет. Больным с гипертонией — нет. Больным с бессимптомным атеросклерозом нижних конечностей — нет. Больным с варикозным расширением вен — нет.
Однако для вторичной профилактики аспирин используется. Давать ли аспирин больному с ИБС? Конечно, давать. Но имеет значение, какой аспирин выбрать и в какой дозировке. Раньше было и двадцать пять миллиграмм, и пятьдесят, и пятьсот, и даже полтора грамма — три таблетки обычного аспирина. Разобрались, что четверть таблетки, полтаблетки, три таблетки — эффективны, с точки зрения предупреждения повторных событий. Но кардиологи давно знают, что в дозе ниже семидесяти пяти миллиграммов аспирин не работает. Это было продемонстрировано еще двадцать лет назад. Большие же дозировки работают, но тут включается обратная сторона медали: существенно увеличивается риск кровотечений. Именно поэтому оптимальная дозировка, обладающая наилучшей эффективностью, сегодня составляет семьдесят пять – сто пятьдесят миллиграммов в сутки. Рекомендации (европейские) по лечению стабильной ишемической болезни сердца: аспирин является краеугольным камнем профилактики артериальных тромбозов при ишемической болезни сердца, и все больные со стабильной стенокардией должны получить аспирин при отсутствии противопоказаний.
