Седьмая межрегиональная научно-практическая конференция «Внезапная сердечная смерть в двадцать первом веке. Возможности профилактики и спасения» прошла в областном кардиодиспансере. В ней приняли участие заведующие амбулаторно-поликлиническими отделениями, врачи-кардиологи, терапевты участковые, неврологи, врачи общей практики, скорой медицинской помощи, анестезиологи-реаниматологи. Открыл конференцию главный внештатный кардиолог департамента здравоохранения Брянской области, главный врач областного кардиологического диспансера, кандидат медицинских наук Андрей Недбайкин.
Свой доклад «Совершенствование работы кардиологической службы Брянской области» главный кардиолог Брянской области, главный врач областного кардиологического диспансера Андрей Недбайкин несколько расширил и с учетом современных тенденций рассказал о тех проблемах, с которыми сталкиваются главные внештатные специалисты по кардиологии, привел цифры, характеризующие в том числе и положение нашей области в борьбе со смертностью от сердечно-сосудистой патологии.
Общая смертность населения Брянской области снижается на протяжении последних лет, по этому показателю мы занимаем в ЦФО девятое место. Что очень важно — есть тренд на снижение в смертности населения трудоспособного возраста. По смертности же от болезней системы кровообращения мы пока на четырнадцатом месте среди центральных областей страны. Статистика отмечает как в целом по России, так и в ЦФО снижение смертности от ишемической болезни сердца.
Медицину ждут большие перемены. Такого пристального внимания со стороны органов власти всех уровней здравоохранение не испытывало давно. Конечно, установлены и целевые «планки». Например, цель национального проекта «Здравоохранение» — повышение продолжительности жизни до семидесяти восьми лет к 2024 году, а к 2030 году — восьмидесяти лет. Одним из разделов этого проекта является борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Цифра по смертности такие: в 2017 году в России было 484, у нас в области 584. Ориентир к 2024 году — снизить смертность до 350. Смертность от болезней системы кровообращения должна достичь цифры 450. Очень не простая задача. Как же выйти на этот уровень? Нужно применять новые подходы к диагностике и лечению. Меры первичной профилактики БСК высокоэффективны, но они дают эффект в течение длительного времени, а добиться существенного снижения смертности от сердечно-сосудистой патологии нужно уже к 2024 году. Как говорится, «есть ли у вас план?» Сам по себе он, конечно, не будет работать, поэтому подойти к его выполнению нужно творчески, разобравшись во всех нюансах, найти то, что мешает успешно пойти вперёд «семимильными шагами». Пока, как отметил Андрей Недбайкин, пути приближения к намеченным целям не совсем понятны даже ведущим специалистам страны.
Основные проблемы — это отсутствие настороженности в отношении возможного инфаркта миокарда, недостаточное знание симптомов, недооценка риска, отсутствие квалифицированной диагностики, недостаточное использование тромболитической терапии — особенно догоспитальной, отсутствие возможности проведения эффективных реанимационных мероприятий, отсутствие дефибрилляторов в медицинских организациях, отсутствие эффективного контроля качества оказания медицинской помощи. Конечно, если мы хотим преодолеть установленную высоту, нужно эти проблемы решать безотлагательно — двадцать четвёртый год придёт, не успеем оглянуться, и будет видно, кто перепрыгнул, а кто нет.
Сегодня на догоспитальном этапе в среднем в Российской Федерации 14,5 тромболизисов у пациентов с ОКС, а у нас в области только 4,7 процента тромболитической терапии. Для сравнения — в Тульской области, которая не сильно отличается по демографическим показателям, тридцать семь процентов.
В чем тут фишка? И финансы большие выделяются, и работа активно проводится, и оснащенность санитарным автотранспортом резко улучшилась — девяносто две машины категории В и шесть реанимобилей класса С, а большого эффекта не наблюдается. Кадры решают всё. По городской станции скорой помощи укомплектованность неплохая: всего сорок пять бригад, в каждой из которых либо по два фельдшера, либо по врачу и фельдшеру — тромболитическая терапия, следовательно, может интенсивно оказываться на догоспитальном этапе. Кроме того в Брянске есть три ЧКВ-центра. Однако проведена всего пятьдесят одна тромболитическая терапия в стационаре и четырнадцать догоспитальных. «Маловато будет», как говорил герой пластилинового мультика. Это в центре. А в области ситуация значительно хуже. Из ста двадцати пяти бригад сорок две укомплектованы двумя фельдшерами, в пятнадцати бригадах работают врач и фельдшер. То есть менее половины бригад, по существующим стандартам, могут проводить тромболитическую терапию, которая, по мнению специалистов, должна проводиться догоспитально. Недоукомлектованную половину нужно доукомлектовать — задача вполне посильная.
По ЧКВ в целом по ЦФО положительная динамика — было сорок восемь, стало пятьдесят девять. Как у нас? В этом году были выделены средства на приобретение двух ангиографических установок к имеющимся двум в региональном сосудистом центре. Эти ЧКВ-центры с середины мая работают фактически в круглосуточном режиме. Доступность нормальная. В будущем году откроется ЧКВ-центр в Клинцах. То есть будут выполнены все рекомендуемые нормативы. Но, несмотря на финансовые вливания, показатель за девять месяцев остается низким — 15,5. Видимо, он подрастёт в будущем году.
Как повысить эффективность лечения стабильной стенокардии при ИБС? Об этом в своем докладе на конференции рассказала доктор медицинских наук, профессор кафедры общей терапии РНИМУ имени Н.И. Пирогова Алла Хадзегова. Она отметила, что, если говорить о лечении стабильной стенокардии, то целью номер один нужно обозначить контроль частоты сердечных сокращений. А этому как раз не всегда и не везде придают должное значение. При стабильной стенокардии целевой уровень ЧСС — меньше шестидесяти ударов в минуту: 55 – 60. Как показало одно из последних исследований, сорок четыре процента больных со стабильной стенокардией имеют пульс больше семидесяти ударов в минуту. Причем эта частота не очень зависит от того, получает пациент бета-блокаторы или не получает. Причина? Не все получают максимально рекомендуемые дозы. Назначать-то врачи назначают, но назначают слишком маленькие дозы препаратов.
«Двойная дозоагрегантная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах
у больных с острым коронарным синдромом» — с таким докладом выступил доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела неотложной кардиологии НИИ клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова Роман Шахнович. Доктор медицинских наук, профессор, старший научный сотрудник отдела томографии Национально медицинского исследовательского центра кардиологии Татьяна Веселова посвятила свое выступление на конференции вопросам компьютерной томографии при стабильной ИБС и остром коронарном синдроме.
Сегодня в каждой широкопрофильной больнице есть компьютерный томограф и специальный кардиопакет, поэтому проведение КТ-коронарографии с введением контрастного препарата внутривенно — методика рутинная. Уже доказана эффективность проведения этого исследования, компьютерная томография может быть рекомендована пациентам с подозрением на ИБС в качестве альтернативы стресс-тестам. Для чего это нужно? В первую очередь, для решения вопроса о целесообразности проведения коронарографии в целях реваскуляризации. Есть свои плюсы и свои минусы. Есть эксперты, которые предпочитают экстренное применение компьютерной томографии на первых этапах диагностического поиска. Аргументы «за»: компьютерная томография на сегодняшний день является единственной методикой, которая может очень точно все рассмотреть — сравнимо с коронарографией, а в некоторых случаях она может дать и большую информацию о состоянии анатомии не только коронарного русла, но и мышцы сердца, аномалиях развития — можно сразу ответить на вопрос, есть ли у пациента атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Одновременно в область исследования входят и все органы грудной клетки.
Что отрицательного? Постепенно компьютерная томография, конечно, может стать функциональной методикой, но на сегодня она не может конкурировать с функциональными тестами.
Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора Национального медицинского исследовательского центра профилактической медицины Минздрава России Руслан Линчак в своем докладе «Профилактика внезапной сердечной смерти в России. Что сделано и что предстоит сделать?» акцентировал внимание на самой сложной стратегии — спасении человека, который находится в состоянии клинической смерти.
Стратегия первичной профилактики заключается в том, чтобы выявить людей, у которых самый высокий риск внезапно умереть. В первую очередь, это пациенты с ишемической болезнью сердца, перенесшие инфаркт, имеющие низкую фракцию выброса. Нужно не только выявить их, но и сделать всё, чтобы у них не развилась внезапная остановка сердца. Во-вторых, если получилось так, что человек внезапно умер, но ему тем не менее посчастливилось выжить (речь идёт о вторичной профилактике внезапной сердечной смерти), нужно понимать, что у этой категории пациентов самый высокий риск внезапно повторно умереть.
Конечно, помимо всей лекарственной терапии и немедикаментозных методов, практически каждому из этих пациентов должен быть имплантирован дефибриллятор.
Стратегия спасения — не только медицинская, но и социальная проблема. Внезапно умерших в стране много. Каждые две минуты в России умирает внезапно один человек. 235 тысяч смертей в год. Один из десяти внезапно умерших — человек трудоспособного возраста. У нас эти цифры существенно выше, чем в США и Европе. А кто такие трудоспособные люди? Это как раз те, на плечах которых лежит экономическое благополучие страны.
Человек находится в состоянии клинической смерти, у врачей есть несколько минут, чтобы его оживить. Но никакая скорая помощь ни в одной стране мира не приезжает в ближайшие пять – семь минут. Хотя, конечно, и бывают исключения — иногда «скорая», оказавшаяся поблизости, прилетает и за две минуты. Но так везёт не всем и не всегда. Это большая проблема, которую везде пытаются решить путем внедрения автоматических наружных дефибрилляторов. Где внезапно умирают наши люди? Более восьмидесяти процентов — за пределами стационаров, где нет врачей и дефибрилляторов. У этих людей шансов выжить гораздо меньше, чем у тех, кому повезло оказаться в стационаре.
Есть всего несколько минут, чтобы спасти человека. Каждая минута промедления — минус десять процентов в шансах на спасение. Если начинают спасать через две минуты после остановки сердца, то спасут только восемь из десяти. Два человека умрут, даже если все делать правильно. А через десять минут шансов выжить уже нет — они равны нулю.
Во всех публичных местах, где много людей, в продвинутых странах есть дефибрилляторы. В Мюнхене каждая станция метро имеет по три дефибриллятора — посередине и на двух выходах. Выживаемость в аэропорту до внедрения дефибрилляторов составляла всего три – четыре процента. Теперь, после внедрения, выживают шестьдесят четыре процента.
Что у нас? В аэропортах дефибрилляторов нет. Да и там, где они есть, не каждый решится воспользоваться им, чтобы спасти умирающего человека. Были опрошены более семнадцати тысяч пользователей сайта «Здоровье», всем задавали один вопрос: готовы ли они пользоваться дефибриллятором, если увидят человека в состоянии клинической смерти? Пятьдесят шесть процентов ответили отрицательно. Восемнадцать процентов сомневаются, смогут ли? Двадцать пять процентов сказали, что готовы использовать прибор. Почему же больше половины не хотят помочь? Во-первых, боятся неправильно поставить диагноз. Боятся навредить. И боятся юридической ответственности, если что-то сделают не так.
Что нам мешает? Несовершенство законодательства. Применять дефибриллятор у нас могут только люди с медицинским образованием и только находящиеся при исполнении. Жуть! Как говорила Элочка Щукина, применяя для характеристики ситуации одно из нескольких слов своего лексикона. Но все-таки три года назад медики внесли в Государственную Думу законопроект с поправками в статью тридцать первую об оказании первой помощи, касающимися понятия «расширенная первая помощь», и предложили разрешить использовать дефибрилляторы не только врачам, но и всем, кто оказался рядом. Удивительно, но сначала было отрицательное решение. Только на заседании, которое инициировали медики из РЖД, лётчики и моряки (проблем у них с внезапно умершими гораздо больше, чем у других), вернулись к обсуждению этого вопроса. Два первых дефибриллятора уже установлены в аэропорту Уфы. Но для этого потребовались большие пробивные способности.
В проекте о свободном использовании дефибрилляторов, внесенном в Госдуму, указывается, что такая помощь при возникновении внезапной смерти может быть оказана неограниченным кругом лиц. Дело за малым — принять закон.
