В конференц-зале Брянской областной больницы №1 прошел очередной День эндокринолога. Его провела главный внештатный эндокринолог департамента здравоохранения, заведующая эндокринологическим отделением первой областной больницы Галина Оглоблина.
Темы, которые рассматриваются на конференциях в рамках дней эндокринолога, диктует сама жизнь.
— Как бы часто мы не говорили о том, что нужна ранняя диагностика диабетической нефропатии, что при выявлении её необходимо качественное лечение, чтобы не допустить развития заболевания до более поздней стадии, — отметила Галина Оглоблина, — армия диабетиков, получающих гемодиализ, увеличивается. У врачей возникают вопросы как по организации лечения, так и по тактике ведения таких пациентов. Эндокринологи взаимодействуют и с врачами-нефрологами, и врачами гемодиализа. Поэтому очень важно знать все показания и противопоказания к проведению гемодиализа — знать и врачам, и пациентам, где на территории области проводится гемодиализ, что необходимо сделать для того, чтобы внести больного в регистр.
На эти вопросы на конференции ответила заведующая отделением гемодиализа №1 ГАУЗ «Брянская областная больница №1» Светлана Кудленок. «Заместительная почечная терапия у больных сахарным диабетом: показания и противопоказания, порядок её проведения на территории Брянской области» — так она назвала свой доклад.
На территории области сейчас действуют шесть диализных центров, четыре из них — в Брянске. И еще по одному — в Клинцах и Унече. На сегодня триста сорок пациентов получают гемодиализ, двадцать процентов из них — пациенты с сахарным диабетом первого и второго типов. Это сложные пациенты — со сложным сосудистым доступом. Продолжительность жизни у них ниже, чем у других пациентов, с другими нозологическими формами хронической болезни почек.
Хроническая болезнь почек занимает среди хронических неинфекционных болезней особое место, поскольку она широко распространена и встречается у почти двадцати процентов пациентов. Диабетическая нефропатия в разных странах составляет от двадцати до сорока пяти процентов в структуре диализных пациентов. Мы тоже приближаемся к этим цифрам.
Как готовить пациентов к диализу? Подготовка к диализной терапии пациентов с сахарным диабетом должна быть плановой и начинаться она должна на додиализной стадии. Эту подготовку должны совместно вести врачи диабетологи-эндокринологи и врачи-нефрологи.
На консервативной стадии хронической почечной недостаточности основными принципами терапии для пациентов являются коррекция углеводного обмена, артериального давления, дислепидемии, фосфорно-кальциевого обмена и почечной анемии, коррекция прогрессирующей белково-энергетической недостаточности и малосолевой диеты, энтеросорбция. До начала заместительной почечной терапии всех пациентов необходимо обследовать на предмет выявления гепатита и, по возможности, провести их вакцинацию. Регулярно больной должен посещать кардиолога, окулиста, невролога, кабинет диабетической стопы.
В общей популяции больных в терминальной стадии с хронической почечной недостаточностью вопрос о начале заместительной почечной терапии принято рассматривать при снижении скорости клубочковой фильтрации ниже пятнадцати миллилитров в минуту и наличии симптомов уремии, при отсутствии возможности контролировать объёмный статус, прогрессивном ухудшении нутриционных показателей. В любом случае диализ нужно начинать еще до того, как скорость клубочковой фильтрации снизится до пяти миллилитров в минуту, даже при оптимальном преддиализном ведении пациента и отсутствии клинических симптомов уремии.
Надо учитывать еще один важный нюанс: у больных с сахарным диабетом в связи с более тяжелым соматическим состоянием показания к диализной терапии возникают гораздо раньше, чем у других пациентов.
Вопросы передачи больных с терминальной стадией хронической болезни почек на заместительную почечную терапию решаются коллегиально. Это необходимо для того, чтобы избежать ошибок.
Для решения сложных вопросов создана комиссия по отбору и распределению больных на гемодиализ. Отборочная комиссия работает на базе нефрологического отделения первой областной больницы не реже одного раза в месяц. Больные представляются на комиссию лечащими врачами нефрологического, эндокринологического отделения со всеми необходимыми анализами при уровне креатинина сыворотки 0,40 – 0,70 ммоль/литр и скорости клубочковой фильтрации ниже 30 млл/мин. После внесения в регистр больной ежемесячно наблюдается нефрологом консультативной поликлиники первой областной больницы. В зависимости от прогрессирования хронической болезни почек индивидуально для каждого больного определяется время формирования сосудистого доступа и начала заместительной почечной терапии.
Утверждена форма направления на заместительную почечную терапию больных с терминальной стадией хронической болезни почек. Комиссия осуществляет отбор больных для внесения в регистр на заместительную почечную терапию, распределяет больных по отделениям гемодиализа по территориальной принадлежности.
