В конференц-зале областного госпиталя для ветеранов войн в рамках проведения дня эндокринолога прошла конференция, рассмотревшая вопросы качества диспансерного наблюдения больных с эндокринологической патологией и современные возможности комбинированного лечения сахарного диабета второго типа.
Главный эндокринолог департамента здравоохранения Галина Оглоблина отметила, что на всех научно-практических конференциях обычно рассматриваются вопросы диагностики и лечения, а рутинные проблемы диспансерного наблюдения часто остаются в тени. Но жизнь подсказывает, сказала Галина Ярославна, что оставлять без контроля этот вопрос нельзя. При анализе процесса лечения диспансерных больных выявляются недостатки, на которые нужно обязательно обращать внимание.
Должен присутствовать четкий эпикриз при взятии больного на диспансерный учёт. Должен быть составлен план обследования и лечения, нужно знать, что с этим больным необходимо делать: что дообследовать, как провести оперативное или другое лечение, определить частоту явок. Всё это в дальнейшем облегчит ведение больного. В течение года он находится под наблюдением, после чего результаты лечения необходимо проанализировать и разобраться, достигнуты ли плановые показатели. Подведя итоги, нужно сразу же наметить план на очередной год, в котором следует отразить, какие обследования необходимо пройти больному, какое медикаментозное лечение он получит, нуждается ли он в стационарном или санаторном лечении, и другие мероприятия. С этим документом сможет работать и медсестра, которая контролирует запланированное число явок.
Как оформляется явка сейчас — пришёл больной и часто делается короткая запись: «жалобы на сердцебиение, пульс такой-то, давление такое-то, лечение продолжить…» И всё. Но диспансерная явка — это не профилактический осмотр, и оформлять её нужно по всем существующим правилам. Обязательно должен быть анамнез — короткий, но обязательно. Какое лечение больной получает, какие дозы. Врач предполагает, что больной получает определенные дозы, а он на самом деле их давно уже поменял, в аптеке ему дали совсем другой препарат. Или он совсем бросил лечение и ничего не принимает. Нужно обязательно уточнять, что за время, прошедшее с предыдущей явки, изменилось. Должен быть уточнен и статус, и вес, нужно выяснить, есть ли отёки после инъекций, каково состояние кожного покрова. Указывается диагноз, рекомендации, продолжительность лечения и время следующей явки: через месяц или через три месяца — на усмотрение врача.
Это общие требования к оформлению диспансерных явок. Если врач сомневается в перечне необходимого обследования, всё можно уточнить в стандартах оказания медицинской помощи больным. Но карта диспансерного больного должна отражать всю полноту наблюдения.
Как часто бывает: «дата, слабая сухость во рту, диагноз «диабет», выписано столько-то флаконов лекарств…» То есть на больного даже не поднимали глаз. И больные на это жалуются. Не надо забывать и том, что эндокринная патология часто бывает сочетанной. Больной наблюдается с диабетом, но у него еще и гипотиреоз. Доктор должен обязательно работать и по второй патологии.
Остается в силе контрольная карта диспансерного больного (форма №30), с ней работает медсестра. Она контролирует частоту явок: намечено двенадцать явок, пациент явился в январе и феврале, а потом до мая пропал из поля зрения. Прогулял. Задача медсестры — вызывать таких пациентов-прогульщиков на приём. Но бывают, кстати, и откровения от самих пациентов: «Меня доктор не смотрел уже года три…»
Врач-эндокринолог первой областной больницы Елена Шильдяева обратила внимание на то, что качество лечения во многом зависит от той информации, которую предоставит врачу сам пациент. Если нет распечатанных дневников, то должна быть хотя бы обычная тетрадь или блокнот с контрольными записями. А если пациенты не умеют считать хлебные единицы? Пусть пишут своими словами, какую пищу и в каких объемах принимали, какие физические нагрузки получал их организм — чем больше информации у врача, тем качественнее помощь пациенту, тем полноценнее рекомендации.
В поликлинике первой областной больницы есть свой глюкопринт — вся информация в распечатанном виде. Но можно приходить на приём со своими глюкометрами, чтобы доктор смог сам пролистать контрольные показания.
Можно поинтересоваться и тем, как пациент делает себе уколы. Елена Владимировна привела свежий пример — один «продвинутый» больной храбро признался, например, что делает себе инъекции прямо через одежду. Конечно, после профилактической беседы он такого себе больше позволять не будет. Но этот эпизод подчеркивает, насколько важна личная беседа доктора с пациентом. Есть ли у врача на это время? Очень мало. На конференции прозвучала такая цифра: в одной из больниц на каждого пациента врачу отведено всего… шесть минут. Этого вполне достаточно, чтобы больной вошел в кабинет, поздоровался, присел на стул и тут же вышел. Не более того. Даже «до свидания» сказать некогда. О каком откровенном разговоре и подробном описании состояния здоровья можно тут говорить? Галина Оглоблина, обратила внимание главных врачей всех лечебно-профилактических учреждений, что, если у них имеют место такие же перекосы и перегибы, их нужно устранить немедленно. Не надо прятаться за врачей, которые остаются крайними — жалуются-то пациенты на них, а руководитель учреждения как бы и ни причем.
Еще один нюанс: если у пациента диабет, то говорить ему об этом нужно открыто. Некоторые в этом плане ложно скромничают и утешают: «У вас немножечко повышен сахар…» Это неправильно. Человек должен знать свою патологию. С ним нужно обговорить как причины заболевания, так и цели лечения.
Профессор, заведующая кафедрой эндокринологии Российской медицинской академии непрерывного последипломного образования Татьяна Демидова рассказала о комбинированном лечении сахарного диабета. Она, в первую очередь, прежде чем говорить о лечении сахарного диабета второго типа, отметила, что привычная пошаговая схема лечения, которая всегда стартовала с немедикаментозных методов лечения и потом постепенно переходила от монотерапии к комбинации инсулинотерапии, давным-давно ушла в прошлое. Сегодня во всем мире признано, что это ошибочная стратегия — лечение до неудачи. Базируется она на абсолютном понимании естественного течения сахарного диабета, который перманентно прогрессирует. Но то, что раньше считали потенциальной вторичной неудачей на лечении, сегодня рассматривается как результат неизбежного ухудшения функционального потенциала бета-клеток.
Когда пациент приходит уже с разным исходным отклонением показаний гликированного гемоглобина, можно по-разному подходить к выбору стартовой терапии. Однако любой подход, который представляется верным, должен учитывать факторы безопасности — риски гипогликемических реакций и динамику массы тела, которая не обязательно должна снижаться (что, конечно, желательно), но не должна нарастать на фоне применяемой терапии; сердечно-сосудистые риски и влияние терапии на функцию бета-клетки.
Сегодня в лечении сахарного диабета медицина идёт по пути персонализации, ученые и врачи пытаются четко понять, кому и что было бы лучше в какой ситуации. За персонифицированной медициной, уверена Татьяна Демидова, будущее во всем мире. С какой скоростью мы туда впишемся? Продвинутые страны, например, планируют «вписаться» полностью к 2025 году. К этому времени медицина в США и самых развитых странах Европы будет полностью персонализированной. Для нас это пока ориентир на перспективу, но постараться «вписаться» как можно быстрее нам тоже нужно, чтобы идти в ногу с мейнстримом.
