Вначале был контакт… Анализ исходов постгриппозных пневмоний

13 мая 2010

Александр ПунинСамое значимое событие 2009 года, чему было посвящено немало разговоров на разных уровнях, это гриппозные и постгриппозные пневмонии и в целом ситуация, связанная с гриппом H1N1. Уже прошло достаточно времени, чтобы «на трезвую голову» оценить ситуацию и попробовать разобраться: а что же, собственно, произошло?

Начало этой эпопеи — 11 июня 2009 года, когда Всемирная организация здравоохранения впервые за сорок лет объявила о введении шестого уровня угрозы пандемии. Что же послужило причиной? На тот период вирус гриппа был уже зарегистрирован в сорока трех странах мира. Число заболевших превысило двести тысяч человек и к этому времени две тысячи человек уже погибли. Начались дискуссии на тему: а коснется ли это нас или не коснется? В департаменте здравоохранения в Смоленске в октябре 2009 года также обсуждалась ситуация: готовы или не готовы к пандемии? Посмотрели, посчитали — на дворе октябрь, посчитали аппараты для искусственной вентиляции легких, посчитали количество заболевших и оказалось, что в 2008 году и в 2009 цифры были примерно одинаковыми. И начальник отчитался, что все у нас хорошо. Но прошло буквально две недели и, как говорится, «поперло…» Количество больных с постгриппозными пневмониями стало увеличиваться каждый день, и уже по итогам ноября число госпитализированных только в первую городскую больницу достигло 77 человек. При этом буквально за две недели до этого у нас проходил ученый совет по защите диссертации, на который приехали также профессора из Витебска — 120 километров от Смоленска. Они взволнованно интересуются: «Как у вас?..» А что у нас? У нас тишь и благодать. «А у нас уже кошмар, — сетуют белорусские соседи, — катастрофически не хватает аппаратов искусственной вентиляции легких…»

С октября по февраль года только в первую городскую больницу поступило 273 больных с пневмониями, из них 113 — с вирусом бактериальной пневмонии. Более двадцати лет занимаюсь пульмонологией, и на моей памяти это был первый случай, когда число больных, госпитализированных в стационар с вирусно-бактериальной пневмонией, соответствовало числу больных с бактериальной пневмонией. Всегда вирусно-бактериальная пневмония была для нас большой редкостью. Возникают вопросы: а искали вирус гриппа у этих больных? Есть он у этих больных? Надо четко себе представлять, что тот метод, который направлен на верификацию вируса гриппа H1N1, полимеразная цепная реакция, основан на выявлении непосредственно РНК-вируса. То есть, если вирус сделал свое дело и ушел, а больной поступил с постгриппозной пневмонией в пульмонологическое отделение, то пневмония уже переходит во вторую фазу, где преобладает, в основном, бактериальная флора, и вирус можно не найти. И второй момент. Его можно искать, можно не искать — те больные, которые поступали к нам в стационар, и те больные у которых можно было исследовать методом полимеразной цепной реакции на вирус гриппа H1N1, был манифестирован в 19 процентах случаев. Почему я говорю «можно искать, можно не искать»? Дело в том, что на тот период времени уже были опубликованы данные о том, что вирус гриппа H1N1 фактически вытеснил вирус обычный и стал сезонным. Данные по Санкт-Петербургу — это были первые данные, появившиеся в прессе, на сайтах научных сообществ — говорили, что вирус H1N1 в Боткинской больнице Санкт-Петербурга составлял до 87 процентов от общего числа больных с вирусом гриппа.

Кто были эти больные, которые поступали к нам в отделение? Ситуация сложилась достаточно интересная. Особенность этого гриппа и особенность постгриппозных пневмоний… Мы привыкли, что всегда постгриппозные пневмонии или бактериальные пневмонии — это удел людей более пожилого возраста. Мужчины и женщины болели примерно одинаково. Но пик заболеваемости пришелся на возраст до двадцати пяти лет. Болели преимущественно молодые люди. А больные, которые поступали в это же время с бактериальной пневмонией… у них пик заболеваемости приходился на 50—60 лет.

Особенность, которая поразила всех, это большое число беременных женщин. По нашим данным, с постгриппозной пневмонией у нас было десять процентов беременных женщин. В то же время, когда мы посмотрели наличие пневмонии у беременных при бактериальной пневмонии, они составили всего один процент.

Вторая особенность гриппа, который прокатился у нас по стране, это раннее и достаточно тяжелое развитие острого респираторного дисресс-синдрома. Картина классического развития РДС-синдрома — мы видим широкие корни, нарастание инфильтрации… Это та ситуация, когда больной уже требует достаточно интенсивной терапии и перевода на искусственную вентиляцию легких. Кислород эти больные фактически не держат и если своевременно не оказывать помощь, то они погибают буквально в течение нескольких часов.

Фактически с вирусно-бактериальной пневмонией 71 проценту больных с респираторным дистресс-синдромом потребовалась искусственная вентиляция легких. Ее нужно было делать всем. Эти 29 процентов — те люди, которым не очень повезло. Они ожидали своей очереди на искусственную вентиляцию легких. Процент умерших с респираторным дистресс-синдромом на фоне постгриппозной пневмонии достиг 67 процентов. Много это или мало? Эта цифра гибели больных характерна для респираторного дистресс-синдрома в любой стране мира. До 60—70 процентов больных погибает. Единственно, что радует — у нас не погибло ни одной беременной женщины с респираторным дистресс-синдромом. Некоторым делали кесарево сечение непосредственно в реанимации. При проведении терапии мы в первую очередь спасали жизнь матери. И сейчас уже стали рожать как раз те женщины, которые находились на ИВЛ с постгриппозными пневмониями. На днях я поинтересовался судьбой женщины, которая у нас находилась на ИВЛ. Она была после этого выписана домой и совсем недавно родила. Ребенок живой и сейчас находится под наблюдением в роддоме. А муж её бросил…И как раз в тот момент, когда она находилась под аппаратом ИВЛ.

Типичные осложнения, которые характерны для постгриппозной пневмонии, это инфекционный токсический шок, респираторный дистресс-синдром, острая дыхательная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, токсические гапатиты, токсические нефриты, остановка сердечной деятельности.

Классические проявления постгриппозной пневмонии, с которой пришлось столкнуться. Гиперлейкоцитоз, токсическая зернистость нетрофилов, токсическая почка, нефропатия… У этих же больных был чрезвычайно высокий уровень трансаминаз… Мы читали в книжках, что, в принципе, возможно поражение печени при пневмониях, но в десятилетней своей практике мы это встречали чрезвычайно редко, а тут здесь у каждого больного АСТ зашкаливает, ЛТ зашкаливает, билирубин — под 70, прямой билирубин — до 40…

КФК при постгриппозной пневмонии — 2500, 3000… до 4000, что свидетельствует о состоявшейся рокомиолизе у этой категории больных…

Откуда все это произошло? Можно гадать, но в любом случае вначале был контакт… Мы немножко начинаем забывать историю. Та ситуация, с которой мы сейчас столкнулись, это не первая ситуация на Руси. Дело в том, что H1N1 уже был в 1918 году. Он назывался тогда испанкой. Он тогда унес от 20 до 40 миллионов жизней. Такой размах в цифрах потому, что никто их не считал — трупы просто усеяли всю территорию России. В 1957 году азиатский грипп унес до четырех миллионов жизней. Этот же грипп в 1968 году принес около четырех миллионов смертей в Гонконг. И в нашей ситуации природа, наверно, напомнила нам о том, что не такие уж мы творцы природы, а что все под Богом ходим.

Какие выводы можно сделать из случившейся ситуации? Первое: надо быть готовыми ко всем возможным нюансам, которые природа может нам преподнести. Что касается непосредственно больных с постгриппозными пневмониями, то можно сказать, что вирусно-бактериальные пневмонии отличались чрезвычайно тяжелой степью тяжести и высокой летальностью. Вирусно-бактериальные пневмонии на фоне гриппа H1N1 очень часто дают тяжелые осложнения в виде респираторного дистресс-синдрома, что является одной из основных причин смерти. При ведении этих больных, конечно, необходима искусственная вентиляция легких. По своему опыту — первые больные, которые поступали, и мы понимали, что мы их теряем, мы не то чтобы не знали, что делать, но какую книжку не открой — одни пишут, что стероиды надо давать и дозы запредельные, другие пишут, что нет никакого эффекта от назначения стероидов, поэтому в данной ситуации пришлось пробовать самим. Для себя мы сделали вывод: улучшение состояния больных началось тогда, когда мы стали использовать большие дозы стероидов. Кстати, та больная, которая родила, получала 600 миллиграммов.

Александр Пунин,
доктор медицинских наук, профессор,
проректор по научно-исследовательской работе
Смоленской государственной медицинской академии


Комментарии

---