Нуждается ли больной в специальном лечении?

Известно, что многие расстройства сердечного ритма оказывают серьезное негативное влияние на качество жизни, имеют неблагоприятное прогностическое значение и поэтому требуют лечения. С другой стороны, в ряде рандомизированных исследований показано, что длительный прием антиаритмических препаратов, относящихся к первому классу по классификации Vaughan Williams, может неблагоприятно влиять на жизненный прогноз.

Врач, обследующий пациента с каким-либо нарушением сердечного ритма или проводимости, обязан, в первую очередь, разобраться в характере аритмии и определить ее клиническое значение. Необходимо установить, нуждается ли больной в специальной антиаритмической терапии. Такие нарушения ритма, как синусовая брадикардия, миграция водителя ритма, синусовая аритмия, редкие монотопные поздние экстрасистолы, ускользающие сокращения, медленные эктопические ритмы, нарушение предсердной и желудочковой проводимости, обычно не требуют специальной терапии. Более того, иногда врач, обращая слишком большое внимание на такое безобидное нарушение ритма, способствует развитию ятрогенного страдания, так как больной начинает чрезмерно прислушиваться к своим болезненным ощущениям, что может способствовать развитию невротического состояния. Поэтому при выявлении безопасной аритмии в отсутствие органического заболевания сердца врачу не следует фиксировать внимание пациента на обнаруженных изменениях. Нужно объяснить, что аритмия ничем не угрожает и не требует специального лечения.

Однако в некоторых случаях больного, который очень обеспокоен наличием у него аритмий, убедить в этом не удается. Тогда приходится назначать симптоматическую терапию (седативные, метаболические, общеукрепляющие препараты).

Определяя тактику лечения аритмий, следует, в первую очередь, попытаться установить их этиологию, т. е. заболевание, лежащее в их основе. Иногда этиологическая терапия сама по себе достаточна для устранения аритмии без использования специальных антиаритмических средств, применение которых без воздействия на основное заболевание нередко малоэффективно. Это касается, в частности, нарушений ритма у больных тиреотоксикозом, ревмокардитом, миокардитами различной этиологии, острыми формами ИБС и некоторыми другими заболеваниями.

При хронических заболеваниях сердца этиологическая терапия во многих случаях невозможна или неэффективна. Однако при внимательном обследовании больного можно выявить патогенетические факторы и условия, способствующие развитию аритмии: психоэмоциональные реакции, симпатические или парасимпатические влияния, аритмогенное действие медикаментозных препаратов, нарушения электролитного баланса, метаболический ацидоз и др. Их устранение и терапевтическое воздействие играют важную роль в успешном лечении больных с аритмиями.

Так, аритмии, провоцируемые психоэмоциональными воздействиями, как при наличии органического заболевания сердца, так и в отсутствие последнего, могут быть устранены с помощью психотропных препаратов и других методов воздействия на эмоциональную сферу; аритмии, провоцируемые возбуждением блуждающего нерва (обычно на фоне брадикардии) — применением холинолитических средств; при аритмиях, возникающих на фоне физических и психических нагрузок, синусовой тахикардии, как правило, эффективны b-адреноблокаторы; если аритмии связаны с гипокалиемией и интоксикацией сердечными гликозидами, показаны препараты калия, дифенин. Аритмии на фоне метаболического ацидоза, как правило, резистентны к лечению антиаритмическими препаратами без коррекции кислотно-щелочного состояния.

После оценки этиологических и патогенетических факторов легче выбирать среди многочисленных средств и методов антиаритмической терапии те, которые показаны данному конкретному пациенту.

Выбор антиаритмического препарата для конкретного пациента в значительной степени зависит от формы аритмий, так как многие антиаритмические средства влияют избирательно или преимущественно на конкретные формы расстройства ритма. Препараты 1С класса используются только при идиопатических нарушениях ритма.

Перечень препаратов, эффективных при конкретных видах аритмии, достаточно широк, выбирая препарат, следует, в первую очередь, иметь в виду наибольшую вероятность желаемого эффекта и наименьшую — побочных реакций.

Необходимо также учитывать индивидуальную чувствительность больного к тому или иному препарату. При расспросе пациента следует обратить особое внимание на эффективность ранее применявшихся антиаритмических средств и их переносимость, учесть его психологическую настроенность на прием того или иного средства, веру в его эффективность или, наоборот, негативное к нему отношение. Если больной ранее не получал препарата, который предполагается ему назначить, но имеются основания опасаться побочных действий, целесообразно начать с небольших пробных доз и, лишь удостоверившись в хорошей переносимости, применять терапевтические дозы.

Назначение пробных доз быстродействующих препаратов целесообразно для оценки перспективности терапии, назначенной конкретному пациенту в связи со стойкими аритмиями (например, с экстрасистолией). Для определения эффективности пробных доз и пробных курсов терапии, наряду с оценкой субъективного самочувствия больного и физикальным обследованием используют различные методы длительного электрокардиографического наблюдения. Такой подход позволяет не только выбрать эффективный препарат, но и избежать побочных реакций, в частности, аритмогенного действия, которое может иметь место при использовании любого антиаритмического средства.

Назначая медикаментозную антиаритмическую терапию, очень важно правильно подобрать дозу препарата, причем желательны минимальные эффективные дозы. При отсутствии эффекта препарата, назначаемого в средних терапевтических дозах, предпочтительнее не наращивать дозы до максимальных (значительно повышается вероятность побочных действий), а подобрать другой препарат или комбинацию препаратов.

Комбинирование антиаритмических препаратов — еще недостаточно изученный аспект проблемы лечения аритмий. Известно, что при сочетании некоторых антиаритмиков происходит взаимопотенцирование терапевтического действия. Целесообразнее сочетать препараты с различными механизмами действия, относящиеся к разным классам, в частности: препараты I и II классов, b-адреноблокаторы — с амиодароном или с препаратами дигиталиса. Нецелесообразно комбинировать препараты, взаимоусиливающие нежелательные действия, например, пpeпараты дигиталиса с хинидином, так как при этих сочетаниях повышается концентрация дигиталиса в крови. Применение В-адреноблокаторов в сочетании с верапамилом может привести к резкому угнетению синусового автоматизма и нарушению атриовентрикулярной проводимости, а также к снижению сократительности миокарда. Опасно сочетание препаратов классов IA и III из-за риска развития синдрома удлиненного QT; нерационально комбинирование между собой препаратов класса 1C из-за опасности нарушения проводимости и аритмогенного действия.

Во многих случаях при нарушениях сердечного ритма, имеющих хроническое течение, требуется длительная лекарственная терапия. Иногда она должна быть практически постоянной: в частности, при стойкой мерцательной тахиаритмии. Постоянный прием антиаритмических средств бывает нужен и при некоторых видах жизнеугрожающих аритмий: в частности, при рецидивирующей желудочковой тахикардии, трансформирующейся в трепетание и фибрилляцию желудочков.

При необходимости длительной терапии следует подбирать препараты, которые достаточно эффективны и побочные действия которых минимальны. Из всех антиаритмических средств этим требованиям более всего соответствуют амиодарон, соталол и кардиоселективные В-адреноблокаторы. Многочисленные рандомизированные исследования показали, что они могут улучшать жизненный прогноз больных, перенесших инфаркт миокарда, лиц с угрожающими жизни аритмиями и сопутствующей сердечной недостаточностью.

Для длительной антиаритмической терапии подбирают минимальную эффективную дозу лекарства, учитывая вероятность нежелательных действий, а также возможность развития привыкания к препарату, что сопровождается снижением его эффективности. Учитывая вероятность развития побочных эффектов и привыкания, следует по возможности избегать длительного непрерывного приема какого-либо одного препарата. Этого можно добиться, подобрав два или несколько эффективных средств и чередуя их.

Нередко течение заболевания позволяет делать перерывы в антиаритмической терапии. В частности, это возможно у многих больных с экстрасистолией, рецидивирующими приступами мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии. Такую возможность следует стремиться использовать, назначая антиаритмические средства курсами при наличии явной необходимости. Длительность курсовой терапии определяется лечащим врачом в каждом конкретном случае.

Проведенный мета-анализ результатов длительной терапии больных с симптомными, не угрожающими жизни, аритмиями амиодароном, пропафеноном и этацизином показал, что при их прерывистом курсовом приеме частота побочных эффектов в среднем почти в три раза меньше, чем при непрерывном приеме, причем существенной разницы в эффективности лечения не отмечено.

Проведя курс антиаритмической терапии, отменять препарат целесообразно не резко, а постепенно. Это связано с возможностью появления «синдрома отмены», который нередко наблюдается, в частности, при использовании В-адреноблокаторов, а иногда и других препаратов, за исключением амиодарона. Кроме того, постепенное прекращение приема лекарства, как правило, соответствует психологической настроенности пациента. Однако при появлении побочных действий препарат следует отменять сразу.

При редких эпизодах не опасных для жизни нарушений ритма, не сопровождающихся выраженными гемодинамическими расстройствами и легко купируемых, лучше вообще избегать длительного приема активных антиаритмических препаратов, применяя их лишь для устранения приступов аритмии.

Лечение аритмий сердца требует от врача осторожности, взвешенности решений и необходимости постоянно помнить завет Гиппократа noli nocere! (не навреди).