Не успеваем…

10 февраля 2012

Сердечно-сосудистые заболевания в причинах смертности населения прочно закрепились на первом месте. Что с этим делать? На этот и другие вопросы постарались подсказать брянским медикам ответы ведущие российские ученые — руководитель отделения ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздравсоцразвития РФМихаил Руда и профессор кафедры внутренних болезней московского госмедуниверситета им. И. М. Сеченова Абрам Сыркин.

Андрей Недбайкин и Михаил РудаГлавный врач ГБУЗ «Брянский областной кардиологический диспансер», главный внештатный кардиолог департамента здравоохранения Брянской области Андрей Недбайкин озвучил красноречивую цифру «сводки с полей сражений»: за 2010 год четырнадцать тысяч жителей области скончались именно от заболеваний, связанных с сердечно-сосудистой системой. Могло быть меньше? Могло. Но для этого, как выяснилось, нужно сильно постараться не только врачам-кардиологам, но и самим пациентам.

Одно из направлений, которое входит в программу модернизации, это внедрение стандартов оказания специализированной кардиологической помощи. Брянщина стала одной из немногих территорий Российской Федерации, которая на основании проектов стандартов специализированной помощи по нестабильной стенокардии и инфаркту миокарда (они были временно размещены на сайте Минздравсоцразвития, а потом почему-то чудесным образом оттуда исчезли) успела создать свои стандарты и внедрить их. Андрей Недбайкин подчеркнул, что те учреждения, которые использовали эти стандарты (городская больница № 1, кардиодиспансер), смогли обеспечить оказание квалифицированной помощи существенному числу пациентов — её получили 2900 человек.

С нынешнего года Брянская область включена в реализацию сосудистой программы, одним из компонентов которой является кардиологическая составляющая. Будет создан региональный центр (он будет размещен в первой областной больнице) и три первичных сосудистых центра.

Основная проблема — острый коронарный синдром. Для его лечения и создается сосудистый центр. Это занятие в школе Всероссийского научного общества кардиологов и было посвящено диагностике и лечению данного состояния. Правда, Михаил Руда сказал, что название «школа» не совсем подходит для данного мероприятия, это, как он считает, должно быть больше школой-семинаром, где существует активная обратная связь между лекторами и аудиторией.

— Мы не собираемся кого-то чему-то здесь учить, — сказал Михаил Яковлевич. — Брянск — не то место, где врачи нуждаются в каком то элементарном обучении. Важен обмен мнениями. Особенно в тех областях знаний, которые на сегодня представляются, с одной стороны, наиболее существенными, а, с другой стороны, относительно новыми.

Когда, например, создавались стандарты, пояснил Михаил Руда, то разговор шел о том, что стандарты — это больше руководство не для практических врачей, которые лечат больных, а для администраторов — организаторов здравоохранения. Они нужны им для того, чтобы правильно определиться с финансовыми затратами. А для лечащих врачей в качестве основополагающего источника советов о том, как следует лечить определенную категорию больных, являются рекомендации — отечественные и международные. Но и здесь нужно понимать, что рекомендации не являются законом. Это только напоминание лечащему врачу о том, что на данный момент хорошо известно и наиболее широко используется, а в каждом конкретном случае каждый врач самостоятельно принимает решение — конечно, с учетом этих рекомендаций, поскольку они создаются коллективами наиболее квалифицированных специалистов и, как правило, соответствуют современному состоянию науки и представлениям о том, как следует и как целесообразно поступать в том или ином случае в соответствии с тем, что доказано современной наукой.

Почему Всероссийское научное общество кардиологов решило периодически проводить такие встречи? Последние лет двадцать медицинская наука развивается очень быстрыми темпами, даже специалистам трудно уследить за всем тем новым, что появляется в этой области знаний. И еще труднее — не только ознакомиться со всем этим новым, но еще и найти этому новому практическое применение. Началось все это «массовое обучение» в США, потом этот опыт приняла на вооружение Европа: группы ведущих специалистов по 18 — 20 человек в условиях жесткой дискуссии отбирали наиболее существенные новации именно с точки зрения практического врача. Такие рекомендации были созданы и по острому коронарному синдрому. И оказалось, что там, где следуют этим рекомендациям, эффективность лечения существенно выше, а где не следуют, летальность остается высокой. Это не только в России, но и во всех остальных странах, в том числе и в США, где хорошо налажена статистика (а хуже нашей медицинской статистики, как подчеркнул Михаил Руда, нет ничего).

И второй момент, который заставил ВНОК, принять решение о проведении таких конференций: Россия начала терять те позиции, которые занимала в лечении больных с инфарктами миокардов и острым коронарным синдромом. Мы долгое время были среди передовых стран. Особенно выдающимся достижением нашего отечественного здравоохранения была система скорой помощи. Оказание помощи больным еще на догоспитальном этапе было очень существенным нашим преимуществом. Но в последнее время мы все это «сильно растеряли», и теперь госпитальная летальность при остром коронарном синдроме в странах продвинутой Европы практически в два раза ниже, чем у нас. У нас в области, кстати, она составляет около восемнадцати процентов. В Европе — восемь. Эта цифра — факт, и говорит она о том, насколько хорошо мы лечим своих больных. Такая летальность, как считает Михаил Руда, сегодня просто не допустима.

О диагностика острого коронарного синдрома на занятии рассказал врачам профессор Сыркин. Он отметил, что в медицине новые слова далеко не всегда несут в себе новое содержание. Ишемическая болезнь сердца, коронарная болезнь, инфаркт миокарда, коронаротромбоз… — казалось бы, разные слова, а на самом деле почти одно и то же. Но вот термин «острый коронарный синдром», уверен Абрам Львович, действительно, вызван жизнью и содержит нечто новое. Он появился, когда стали понятны два обстоятельства: первое — судьба больного с коронарной катастрофой во многом определяется тем, что произойдет в первые часы и даже в первые десятки минут. И второе — в медицине появилиcь реальные возможности вмешиваться на этих этапах в течение болезни и даже переломить ее ход. То есть мы имеем сегодня дело с существенно новым пониманием ситуации, а не просто с какой-то модной терминологией. Когда появился термин «острый коронарный синдром», то в него сразу были включены два состояния: инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия.

Если взять всех людей, умирающих от инфаркта миокарда, то выяснится, что половина их них умирают в первые полтора часа. Но, оказывается, девяносто минут — это такой срок, за который мало кто из этих больных успевает увидеть человека в белом халате.

Очень важное обстоятельство: механизм смерти у этих людей — фибрилляция желудочков при жизнеспособном миокарде. Поступает больной — у него кардиогенный шок, не купирующийся отек легких, истинный разрыв стенки левого желудочка… Состояния, которые вызвали фибрилляцию желудочка, врач устранить не может, поэтому от реанимационных мероприятий эффекта нет. А вот другая группа рано умирающих больных — это те, кто умирает от нестабильности миокарда. Но миокард-то может работать. Это означает, что из пяти таких больных четверых можно спасти. Только рядом не оказывается доктора.

Возникает вопрос: нет ли каких-либо предвестников, которые позволили бы вовремя успеть к этому больному? Старые врачи всегда говорили, что инфаркт развивается, как гром среди ясного неба. Сегодня мы знаем, что у значительной части больных инфаркту миокарда предшествует период нестабильной стенокардии. Не обязательно у такого больного разовьется инфаркт миокарда, но это большая группа риска, которая поставляет большое число больных инфарктом миокарда. И если бы врачи успевали к этим больным, то это имело бы большое значение по двум обстоятельствам: во-первых, можно бы было таких больных своевременно госпитализировать и использовать весь арсенал современных методов лечения. И второе: если все же больному не повезет и у него разовьется инфаркт миокарда, то разовьется он на больничной койке, то есть с первых минут можно вмешаться в течение болезни. И вот здесь уже судьба больного во многом находится в руках медицинского персонала.

Смерти до контакта с врачом — это очень большая часть всех летальных исходов. Но эта статистика плохо видна на практике, потому что это догоспитальная смертность. Этих больных не видит врач больницы, до них не доезжает врач скорой помощи и они не приходят на прием к участковому врачу. Обратить внимание на больного вовремя — это реальный путь к снижению смертности у больных с острым коронарным синдромом.

С инфарктом миокарда, казалось бы, все понятно, и грамотный студент четвертого курса способен поставить диагноз. Но странно, удивляется профессор Сыркин, что все начинается с лабораторных показателей, с биохимических маркеров некрозов.

— Мне пришлось какое-то время ездить в кардиологической бригаде московской скорой помощи, — рассказывает Абрам Львович, — и у меня есть некоторый опыт этой работы. Приезжаешь к больному: двухчасовой болевой приступ, он холодный и бледный, серый, моча не идет, пульс нитевидный, давление не определяется. Распространенный передний инфаркт миокарда, осложненный шоком, отеком легких. Кардиограмму снимать не надо: настолько клиника ясна. Но тут я вспоминаю, что мне рекомендовано сначала смотреть маркеры, а все остальное потом. На самом же деле все понятно: вот типичная стенокардия, вот типичный инфаркт миокарда — стопроцентный диагноз.

Или представьте себе стопроцентную ишемию. Это будет больной, возле постели которого можно сомневаться: то ли это тяжелая стенокардия, то ли инфаркт миокарда? Но эта серая зона всегда была ясна практическим врачам, врачи старшего поколения прекрасно помнят такие диагнозы, как «предынфарктная стенокардия», «микроинфаркт», «острое ишемическое повреждение миокарда». Сегодня все эти диагнозы не существуют. Сегодня это «нестабильная стенокардия». Самая простая классификация инфаркта миокарда — это инфаркт с зубцом КУ и инфаркт без зубца КУ. Если кто-нибудь скажет, что это плохая классификация, я соглашусь. Идеальной классификации нет, но эта удобна и общепонятна, на ней и остановились.

Пример из практики. Пожилой человек идет по улице, у него появилась тяжелая загрудинная боль, он остановился, постоял — боль прошла. Он образованный человек — в семье есть больные с инфарктом миокарда — и он понимает, что это стенокардия. Приезжает в свою поликлинику, доктор подтверждает, что у него началась стенокардия. Снимает кардиограмму, а она абсолютно спокойная. Но в диагнозе-то все равно никто не сомневается: это стенокардия покоя. У половины больных с ИБС, если у них нет рубцовых изменений, кардиограмма покоя — нормальная, без отклонения от нормы. Пожилому человеку объясняют, как лечиться, что дальше делать, он уходит и возвращается на работу. Но тут ему предстоит командировка за границу, строгий отбор, медицинское обследование. Его просят снять кардиограмму, он объясняет, что только делал её — месяц назад: вот она, показывает доктору. Там все отлично. Но доктор — зануда: «Сделайте кардиограмму…» Чертыхаясь, пожилой человек идет, снимает кардиограмму, а там рубец — диафрагмальный инфаркт миокарда. То есть, слишком рано сняли кардиограмму. Первый приступ стенокардии — это чаще приступ инфаркта миокарда, чем привыкли думать. И таким больным нужно снимать кардиограмму повторно.

Другой пример. Врач приезжает к больному, картина настолько типичная, что он тут же ставит диагноз: инфаркт миокарда. Привозят этого пациента в клинику. Принимающий врач абсолютно не сомневается, что это инфаркт миокарда, но его смущает, что очень спокойная кардиограмма. Приносят старую кардиограмму и тут выясняется, что у него был большой старый инфаркт одной локализации, потом возник новый большой инфаркт другой локализации, и они как бы уравновесили друг друга.

Профессор Сыркин обратил внимание врачей на очень важный момент: на удивительную неподготовленность населения в тех случаях, когда нужно немедленно вызывать скорую помощь.

— Что меня поражало всегда и поражает сейчас, — откровенно признался Абрам Львович, — это то, что не понимают серьезности своего положения между жизнью и смертью даже те люди, которые уже перенесли инфаркт миокарда. Казалось бы, всю эту науку они должны были бы усвоить хорошо. Но нет — это остается пока очень серьезной проблемой. И вот если эти простейшие «узкие» моменты разрешить, можно получит колоссальное снижение летальности.

Заболела инфарктом миокарда тысяча человек, четыреста, к сожалению, сегодня же умрет. Но вот когда умрут двести из этих четырехсот? В течение полутора часов. Представьте ситуацию: у человека появился приступ, многие люди к этому совершенно не готовы, у них нет опыта болезни. Редко кто сразу обращается за скорой медицинской помощью. Обычно все начинают использовать «подручные средства»: ставят горчичники, открывают форточку… Просто не понимают сложность ситуации. Но вот этот больной, наконец-то, решился вызвать «скорую». По европейской статистике, женщины в среднем обращаются за скорой помощью через шестьдесят восемь минут после первых симптомов. Мужчины — через семьдесят две минуты. Вот вам уже семьдесят минут. Далее — диспетчеру скорой помощи нужно разобраться, с чем он имеет дело — на это уйдет две — три минуты. Потом скорой помощи нужно доехать до «места происшествия», и врачу «скорой» тоже нужно элементарно разобраться в ситуации — на это уходит еще примерно полчаса при благоприятном раскладе по пробкам. К моменту приезда врача скорой помощи большая часть тех больных, кому было суждено умереть, уже умерли. И, в основном, это люди с первичной фибрилляцией желудочка — то есть те, кого можно было спасти. От семидесяти до восьмидесяти процентов этих людей после восстановления ритма на своих ногах уходят из стационара жить дальше, даже не представляя, что они были больше на том свете, чем на этом. Вот это и есть драма современной кардиологии. На этом и теряем мы жизни очень многих людей. Применение самых современных лекарств, на изготовление которых затрачиваются огромные деньги, дают доли процентов сокращения смертности, и это считается огромным достижением. А десятки процентов мы теряем потому, что просто не успеваем…

Научить людей быстро обращаться за медицинской помощью — это не такая простая задача, как кажется. Дело даже не в том, что люди не понимают, что с ними происходит. Классический пример. Решили выяснить, через какое время от начала приступа были госпитализированы десять ведущих мировых кардиологов, которые сами заболели инфарктом. В квалификации этих людей не приходится сомневаться. Среди этих десяти был, например, и профессор Джулиан, отец-основатель палат интенсивного наблюдения коронарных больных. Каков же был срок госпитализации этих десяти самых «просвещенных» в этой области больных, ведущих мировых кардиологов? Угадать это невозможно. Двадцать часов. Что уж тут говорить о нерасторопности простых смертных.

Владимир Волков

Категории:


Комментарии

---