В правильной подготовке — половина успеха

29 января 2011

Ольга ГруздоваВозрастающий интерес к развитию вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) во всем мире обусловлен приоритетностью проблемы бесплодия в репродуктивной медицине. Опыт ведущих клиник в области диагностики и лечения бесплодия позволил сформулировать основные направления стратегии и тактики при бесплодном браке. К ним относится: выявление факторов бесплодия в течение двух — трех месяцев после обращения супружеской пары к врачу; определение последовательности мероприятий, направленных на восстановление репродуктивной функции; соблюдение строгой преемственности между реализацией отдельных этапов обследования и лечения; осуществление этих этапов, включая использование ВРТ, в едином специализированном лечебно-диагностическом центре и как можно более раннее обращение супружеской пары за медицинской помощью по поводу бесплодия. В составе Брянского областного центра планирования семьи и репродукции существует амбулаторно-поликлиническое отделение и отделения вспомогательных репродуктивных технологий, и это позволяет в полной мере реализовать данную современную концепцию.

Очевидно, что успех программы ЭКО в большей мере зависит от качества подготовки супружеской пары, осуществляемой в АПО. Перед проведением программы ЭКО очень важно создать максимально благоприятные условия для получения эмбриона и обеспечить его нормальное развитие в утробе матери. В зависимости от причин бесплодия подготовительный этап занимает от нескольких месяцев до года. Шансы на успех существенно повышаются у тех, кто прошел все этапы комплексной подготовки к оплодотворению с использованием репродуктивных технологий.

Обязательное обследование женщины включает в себя: общее и специальное гинекологическое обследование, ультразвуковое исследование органов малого таза; определение группы крови и резус-фактора; клинический анализ крови, включая время свертываемости; анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С; исследование на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища; заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности; исследование состояния матки и маточных труб; биопсию эндометрия; бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала; цитологическое исследование мазков шейки матки; обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител; инфекционное обследование (хламидиоз, уро- и микоплазмоз, трихомониаз, гонорея, вирус простого герпеса, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, краснуха); заключение эндокринолога, для бюджетной программы ЭКО — заключение нарколога и психиатра.

Обследование для мужчины включает в себя: анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С; спермограмма; определение группы крови и резус-фактора; консультацию врача-андролога; инфекционное обследование.

Для успеха ЭКО важно нормализовать гормональный фон и иммунный статус обоих супругов, устранить источники инфекции, которые могут привести к «поломкам» на этапе соединения генетического материала будущих родителей в условиях лаборатории или отторжению эмбриона из полости матки. Это относится как к половым инфекциям, в том числе перенесенным в далеком прошлом, так и к хроническим воспалительным заболеваниям внутренних органов (хронический тонзиллит, ринит, гайморит), в том числе стоматологическим, так как вредные бактерии, живущие в гнилых зубах, отравляют весь организм и могут стать причиной отторжения эмбриона. Хронические воспаления органов малого таза также могут стать причиной и следствием осложнения беременности.

Очень важен семейный анамнез: перед консультацией репродуктолога нужно подробно расспросить своих родителей и родителей мужа о семейной истории, так как доктора заинтересует информация о том, в каком возрасте родители пациентов произвели их на свет, как протекала беременность и роды, были ли в семье случаи появления на свет мертворожденных или выкидышей (особенно на поздних сроках), есть ли у ближайших родственников тяжелые соматические заболевания (сахарный диабет, онкология и другие) и тяжелые генетические заболевания. Информация об умершем в раннем детстве от саркомы брате или тете, родившей ребенка с синдромом Дауна, очень важна.

Для супругов в возрасте старше тридцати пяти лет или же в парах, имеющих тяжелый наследственный недуг в семье, необходима консультация генетика и дополнительные обследования как до зачатия методом ЭКО, так и после получения эмбриона.

На приеме у врача-репродуктолога желательно побывать вместе с супругом и иметь на руках все данные предыдущих обследований репродуктивной сферы, а при наличии хронического соматического заболевания — заключение лечащего врача соответствующего профиля.

Не редки случаи сочетанных форм бесплодия в паре, когда идеально подготовленная к ЭКО женщина, страдающая бесплодием, все-таки не может забеременеть из-за того, что качество генетического материала мужа оказывается неудовлетворительным. К сожалению, отсутствие проблем в интимной жизни не является гарантией, что мужчина может стать отцом. Нарушение подвижности сперматозоидов делает наступление желанной беременности невозможным без помощи репродуктолога. В особо тяжелых случаях, когда при изучении генетического материала мужчины врач обнаруживает всего несколько здоровых сперматозоидов (тогда как при оплодотворении естественным путем в половые пути женщины их попадает несколько миллионов), паре рекомендуется ЭКО в сочетании с методикой ИКСИ, когда сперматозоид помещается непосредственно в яйцеклетку. Для улучшения качества и подвижности сперматозоидов требуется время, особенно у мужчин в возрасте, поэтому подготовку к ЭКО желательно начинать одновременно с супругой.

При повреждении семявыносящих протоков, вызванном травмами или последствиями операций, сперматозоидов в мужском генетическом материале может и не быть. В этом случае врач-уролог попытается получить сперматозоиды из яичка будущего отца методом пункции (тестикулярной биопсии). При успешном исходе такой диагностической медицинской манипуляции (ТЕЗА, МЕЗА), когда сперматозоиды получены, их криоконсервируют и используют во время оплодотворения при проведении ИКСИ.

Неотъемлемой частью подготовки к ЭКО является проверка гормонального фона будущих родителей. Гормональное исследование необходимо, так как в рамках программы ЭКО применяется большое количество различных гормональных препаратов, что может отрицательно сказаться на эндокринном статусе пациентки. Крайне важно выявить и скорректировать эндокринные нарушения еще до начала программы. Это позволит индивидуально подобрать протокол стимуляции овуляции, без осложнений провести его и получить максимальное число ооцитов при минимальном отрицательном воздействии на организм женщины. Кроме того, правильная оценка начального гормонального уровня пациентки увеличивает вероятность наступления беременности.

Предварительное исследование половых гормонов женщины проводится на второй — пятый дни менструального цикла.

В репродуктологии широко обсуждается понятие «овариальный резерв» и его значение в лечении бесплодия у женщин. Овариальный резерв определяет функциональное состояние репродуктивной системы, полноценность которой обеспечивает рост, созревание фолликулов, созревание ооцита в доминантном фолликуле, овуляцию и оплодотворение полноценной яйцеклетки. Применительно к методам стимуляции функции яичников полноценный овариальный резерв обеспечивает адекватный ответ яичника на введение индукторов овуляции.

К методам оценки овариального резерва относятся: клинические данные (возраст, перенесенные оперативные вмешательства на яичниках, характер и длительность менструального цикла, наличие гинекологических заболеваний — воспалительных, эндометриоза, кист и других); гормональные тесты (базальный уровень ФСГ, соотношение ФСГ/ЛГ, базальные уровни эстрадиола, ингибина В, уровень антимюллерова гормона); гормональные тесты с нагрузкой; ультразвуковые тесты (измерение объема яичников, определение числа антральных фолликулов, допплерометрическое исследование кровотока в яичниках); подсчет числа фолликулов в биоптатах яичника.

Возраст женщины является бесспорным аргументом в оценке функционального состояния репродуктивной системы. Процесс «старения» яичников начинается уже в двадцать семь лет, после тридцати семи резко убыстряется, а после сорока — сорока пяти лет женщина теряет способность к зачатию. Перенесенные оперативные вмешательства на яичниках, химия и лучевая терапия усугубляют процесс.

Уровень ФСГ на второй — третий день цикла — достаточно точный признак, оценивающий овариальный резерв. Уровень 10—12МЕ/л свидетельствует о снижении запаса, а повышение его более 15МЕ/л на второй — третий день цикла — о невозможности получения адекватного фолликулогенеза и полноценной яйцеклетки. Таким же прогностически неблагоприятным признаком является укорочение менструального цикла по сравнению с ранее имевшейся длительностью.

При проведении предварительного обследования также принимается во внимание, что любая патология эндокринной системы (сахарный диабет, гиперпролактинемия, гиперандрогения, нарушение функции щитовидной железы) крайне отрицательно влияют на результат программы. Среди причин эндокринного бесплодия одно из ведущих мест занимает гиперпролактинемия, на фоне которой характерно снижение реакции яичников на стимуляцию в курсе ЭКО.

При женском бесплодии все чаще выявляется патология щитовидной железы. Все женщины с выявленными нарушениями функции и/или увеличенным тиреоидным объемом направляются до проведения программы на консультацию эндокринолога для дообследования и гормональной коррекции.

Наиболее частыми эндокринными нарушениями у пациенток программы ЭКО и ПЭ являются нарушения функции коры надпочечников, адекватная коррекция которых необходима до начала стимуляции овуляции.

В процессе подготовки необходимо тщательное исследование органов малого таза женщины методом ультразвука. Такие патологические изменения, как миомы, кисты яичников, эндометриоз и другие могут мешать проведению программы ЭКО или же сделать ее благополучное завершение невозможным.

Огромное значение в успешном результативном завершении программы ЭКО имеет состояние эндометрия. Хронический воспалительный процесс в нем — одна из важных причин нарушения репродуктивной функции: бесплодия, неудачных попыток ЭКО, невынашивания беременности.

В предварительном обследовании потенциальных пациентов программы ЭКО и ПЭ уделяется большое внимание диагностике и лечению таких инфекций, как трихомонада, краснуха, хламидии и другие. В программу ЭКО и ПЭ могут быть включены лишь пациенты, прошедшие соответствующую коррекцию.

Существенно и то обстоятельство, что в бюджетную программу ЭКО и ПЭ по очевидным причинам не принимаются пациентки с индексом массы тела ниже восемнадцати и выше тридцати кг/кв.м.

Особое внимание при подготовке к программе уделяется пациенткам с невынашиванием беременности в прошлом. Помимо стандартного обследования назначаются тесты иммунологического исследования: определение иммуноглобулинов, оценка интерферонового статуса, исследование аутоантител к фосфолипидам, волчаночного коагулянта, аутоантител к гормонам, имеющим важнейшее значение для нормального течения беременности (прогестерону, ХГЧ, тиреоидным гормонам, гормону роста), по показаниям — оценка системы HLA (главного комплекса гистосовместимости) супругов. Интерпретацию данных обследования осуществляют вместе с иммунологом. По показаниям перед программой назначается ЛИТ — терапия, иммуномодуляторы, лечебный плазмаферез.

К сожалению, дать гарантии, что первая же попытка ЭКО увенчается успехом, невозможно, но грамотно проведенный подготовительный этап — это половина успеха.

Ольга Груздова,
врач акушер-гинеколог
Брянского областного центра
планирования семьи и репродукции

Категории:


Комментарии

---