Обзор судебной практики, осуществляемый Федеральным фондом ОМС, свидетельствует о ежегодном увеличении количества дел, где предметом исков в подавляющем большинстве случаев является требование возмещения материального и морального вреда в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи.
По данным Федерального фонда ОМС, за последние три года судебные дела заканчивались удовлетворением требований пациентов в более чем 70 процентах от общего количества рассмотренных в РФ исков, отказано в удовлетворении в 20 процентах, прекращено дел — в 10 процентах. Сохраняется устойчивая тенденция по увеличению количества исков пациентов к медицинским учреждениям: их количество за указанный период возросло в два-три раза. Специалисты считают, что число таких дел будет увеличиваться и далее в связи с тем, что в РФ на сегодняшний день сформировалось медицинское право как отрасль юриспруденции и имеется достаточная законодательная база для медицинской защиты прав граждан в области предоставления им доступной и качественной медицинской помощи в лечебных учреждениях. Имеется благоприятная судебная перспектива подобных дел: суды чаще удовлетворяют требования пациентов, чем отказывают в этом. Расширилась и развивается зона товарно-денежных отношений между пациентом и медицинским учреждением в связи с реализацией платных услуг и услуг по добровольному медицинскому страхованию, облегчением процедуры взыскания с медицинских учреждений, когда они станут автономными и будут нести полную ответственность по всем направлениям деятельности.
По большому счету, изменение правового регулирования качества медицинской помощи, ее доступности является в целом позитивным изменением в нашем обществе. В большинстве развитых стран решение споров между медицинскими учреждениями и пациентами как потребителями услуг в судах является обычной практикой и ни у кого не вызывает удивления.
Медицинская деятельность, в широком понимании, как вид профессионального занятия относится к рисковой деятельности. В первую очередь, это связано со сложностью ее природы, многочисленными формами заболеваний и их сочетаний, быстротой и непредсказуемостью патологических процессов, несовершенством человеческих возможностей и знаний в управлении и прогнозировании течения заболеваний, высокой долей «человеческого фактора» в оценке и принятии решений, а также высокой социальной значимостью для общества всего, что связано с категорией «здоровье».
Понятие врачебной или профессиональной ошибки в законодательстве не закреплено. В то же время оно широко используется в специальной литературе при оценке различных методик управления качеством медицинской помощи. В сложившейся медицинской практике под врачебной ошибкой понимается невиновное причинение вреда пациенту в связи с добросовестным заблуждением врача при надлежащем исполнении им должностных обязанностей: существующих норм и требований к медицинской деятельности, в том числе приказов Министерства здравоохранения, порядков оказания медицинской помощи, предписанных и принятых в учреждении методик ведения пациентов, инструкций по использованию изделий медицинского назначения и т. д. В конкретной деятельности врача, совершившего врачебную ошибку, должны отсутствовать умысел, небрежность, халатность, недобросовестность.
В проекте Федерального закона «Об основах охраны здоровья населения» имеется понятие профессиональной ошибки врача. Под ней понимается допущенное нарушение качества и (или) безопасности оказываемой медицинской помощи, а также ее недостатки. Согласно законопроекту, решение о признании конкретного случая врачебной ошибкой в лечебном учреждении принимается коллегиально. В коллегию должны входить представители медицинского учреждения, пациента, страховых медицинских компаний, профессиональных медицинских ассоциаций.
Ущерб, причиненный жизни и здоровью пациента в случае профессиональной ошибки, возмещается за счет средств социального страхования.
Во многих развитых странах вопросам защиты врача при профессиональной ошибке уделяется серьезное внимание. Это выражается в наличии института страхования профессиональной ответственности ЛПУ и его специалистов, углублении и расширении специализации адвокатов в медицинской сфере, существовании многочисленных профессиональных ассоциаций и сообществ, способствующих участию квалифицированных специалистов при рассмотрении судами дел о врачебных ошибках. Участие на стороне больниц и врачей профессиональных ассоциаций, несомненно, оказывает влияние на более объективное и всестороннее рассмотрение подобных дел и в значительной степени формирует общественное мнение об этом.
В РФ проект закона об обязательном страховании ответственности медицинских работников уже несколько лет назад внесен в Государственную Думу, но не принят ею. Тормозящим юридическим фактором выступает необходимость сделать принципиальный выбор между двумя системами страхования ответственности медицинских работников — «деликтной» или «шведской» системой. Каждая из систем имеет свои сильные и слабые стороны. «Деликтная» система используется в США, она требует определения конкретного виновника вреда жизни и здоровью пациента. Ее особенностями являются: высокая эффективность при использовании в кадровой политике, она работает как независимый инструмент допуска к работе (отстранения от работы), медицинских работников с недостаточной квалификацией или халатно относящихся к своим обязанностям. «Деликтная» система требует развитого судопроизводства, выплата компенсаций осуществляется при доказанности вины медицинского работника в причинении вреда.
«Шведская» система больше распространена в Европе, она предусматривает страхование ответственности за нанесение вреда здоровью без определения вины конкретного медицинского работника. Пациенты при этом способе страхования получают компенсацию без доказательств вины медицинского работника или ЛПУ. При этой системе по существу страхуется не ответственность, а финансовые риски лечебного учреждения, связанные с врачебными ошибками.
В качестве объективных экономических факторов, затрудняющих «централизованное» введение в практику российского здравоохранения института страхования ответственности медицинских работников является то, что большинство медицинских работников не в состоянии платить за свое страхование из собственных средств, а для бюджетных ЛПУ это требует дополнительных финансовых «вливаний».
Существует четыре условия, при одновременном наличии которых возможно наступление гражданской ответственности медицинского учреждения или его работника: наличие противоправных действий (бездействия) медицинского работника, нарушившего установленные правила и предписания; причинение вреда жизни или здоровью пациента; причинно-следственная связь между вредом и конкретными действиями (бездействием) медицинского работника, наличие вины в форме умысла или неосторожности.
Наличие вреда жизни или здоровью пациента включает в себя: нарушение анатомической целостности органов и тканей и их физиологических функций, заболевания или патологические состояния, возникшие в результате ненадлежащей или несвоевременной медицинской помощи (прогрессирование заболевания при онкологии) и т. д.
Противоправность действий заключается в невыполнении, несвоевременном выполнении необходимых диагностических, лечебных, реабилитационных мероприятий, необоснованной практике лечения, усугубившего состояние пациента.
Обязательным элементом гражданского правонарушения является наличие причинно-следственной связи между причиненным вредом и действиями медицинского работника. Если эти действия совершены с нарушением установленных правил оказания услуг, они должны быть причиной или одной из причин причинения вреда здоровью пациента.
Наличие вины также является обязательным элементом правонарушения. Наиболее часто в медицинских делах она имеет форму неосторожности, которая характеризуется тем, что медицинский работник не принял объективно возможные меры по устранению или недопущению отрицательных результатов своих действий, диктуемых обстоятельствами конкретной ситуации, либо не предвидел негативные последствия своих действий, хотя мог и должен был их предвидеть.
Неисполнение или ненадлежащее исполнение врачом своих должностных обязанностей вследствие недобросовестного отношения к работе, повлекшего причинение вреда жизни или здоровью пациента, согласно гражданскому праву, может квалифицироваться судом как умысел или грубая неосторожность.
Гражданская ответственность медицинского учреждения или его работника наступает при совокупности характерных для правонарушения вышеперечисленных элементов. Соответственно, при отсутствии одного из них говорить о правонарушении и привлечении к ответственности нельзя, и суд может квалифицировать причиненный вред как несчастный случай или профессиональную ошибку, за которую юридическая ответственность не предусмотрена.
Хотел бы обратить внимание на процессуальные особенности гражданских дел, предметом которых являются требования о возмещении вреда, причиненного медицинским работником здоровью пациента. Прежде всего, согласно ст. 1068 Гражданского кодекса РФ ответчиками по данным делам выступают юридические, а не физические лица, т. е. лечебные учреждения, где работает причинившее вред лицо. Больница возмещает вред, причиненный ее работником при исполнении им своих трудовых обязанностей.
По спорам о возмещении вреда при ненадлежащем оказании медицинской услуги законодательно закреплена презумпция вины ответчика (ст. 1064 Гражданского кодекса РФ), что кардинально отличает гражданский процесс от уголовного. Это означает, что бремя доказывания невиновности лежит на ответчике (больнице), и если он не предоставит суду доказательств отсутствия своей вины, то она признается установленной в силу указанной доказательной презумпции. Истец в таких спорах обязан доказать сам факт причинения вреда, однако освобождается от обязанности доказывать вину причинителя вреда, хотя имеет на это право (сравните: в уголовном процессе подсудимый не должен доказывать свою невиновность, хотя обладает таким правом). При уклонении ответчика от доказывания своей невиновности (например, непредоставлении медицинской документации, неоплате экспертизы и т. п.) суд вправе решить дело в пользу пострадавшей стороны без исследования этих документов.
Согласно указанной презумпции в случае сомнительного или вероятностного характера заключения судебно-медицинской экспертизы вина ответчика по таким делам должна быть признана установленной в силу недоказанности ее отсутствия.
Позиция ЛПУ заключается в активном доказывании отсутствия вины своего сотрудника, причинно-следственной связи между действиями его работника при оказании медицинской помощи и наступившими последствиями в виде причинения вреда здоровью пациента, если это соответствует фактическим обстоятельствам по делу. Больнице необходимо максимально эффективно использовать возможности экспертного учреждения, ходатайствовать о назначении экспертизы, первоначальной или повторной, необходимо обратить внимание суда на противоречия, недостатки проведенной не в ее пользу экспертизы, на процессуальные нарушения при ее производстве, то есть сделать вывод о недопустимости данного доказательства. Аналогичными правами обладает и пациент.
В суде необходимо исследовать следующие письменные доказательства: выписки из медицинских карт амбулаторного (стационарного) больного; разовые рекомендации врачей, к которым пациент обращался за консультацией; устав ЛПУ; должностные инструкции врачей; медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи (если имеются); заключение экспертов и (или) специалистов; документы, подтверждающие уровень квалификации врачей; документы, характеризующие материально-техническую базу ЛПУ; иные документы.
Важное доказательственное значение приобретает каждый документ, оформленный медицинским работником в ходе осуществления своей деятельности, поскольку ненадлежащее оформление медицинской документации оценивается российскими судами при вынесении решений в пользу пациентов.
Больница, возместившая вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) в размере выплаченного возмещения (ст. 1081 Гражданского кодекса РФ). Следовательно, медицинское учреждение, выплатившее денежную сумму в качестве возмещения материально ущерба и/или морального вреда, причиненного его медработником, имеет право взыскать эту сумму с работника. Взыскание может производиться с сотрудника, причинившего ущерб, на основании распоряжения работодателя (если ущерб не превышает среднемесячного заработка работника) либо в добровольном порядке путем заключения соответствующего соглашения.
Если взыскать такими способами не представляется возможным, работодатель может обратиться в суд с регрессным иском, предъявление которого имеет некоторые особенности. Во-первых, право регрессного требования к сотруднику возникает у работодателя с момента выплаты сумм, подлежащих возмещению в связи с причинением вреда. Во-вторых, работодатель вправе предъявить иск к работнику о взыскании сумм, выплаченных в счет возмещения ущерба третьим лицам, в течение года с момента выплаты работодателем данных сумм (ст. 392 Трудового кодекса РФ).
Возмещение ущерба не освобождает медицинских работников от привлечения к дисциплинарной и иной ответственности в соответствии с действующим законодательством.
