В Израиле традиционное для развитых стран Европы устройство национального здравоохранения, основанное на доминирующем в нем государственном секторе и обязательном медицинском страховании граждан. Его успешное развитие в последнее десятилетие связано с рядом последовательных реформ, направленных на эффективное взаимодействие государства, страховых медицинских организаций и производителей медицинских услуг.
Суть этих реформ представляет несомненный интерес для реформаторов, особенно российских, в силу того, что десять лет назад Израиль имел множество проблем в здравоохранении, сходных с нынешними проблемами в России. Это, прежде всего, недостаток финансовых средств при неясности приоритетов в планировании, плохая организация и слабость рычагов управления, низкая эффективность медицинского страхования и, как следствие, несоответствие уровня медицинского обслуживания ожиданиям населения в целом. Отдельные решения, примененные при реформировании системы здравоохранения в Израиле, на наш взгляд, приемлемы и для Российской Федерации. Большинство из них не потребовало дополнительных затрат и дало на практике впечатляющие результаты. Эффективность системы, по существу, достигнута оптимизацией и отладкой функционирования существующих структур.
Финансирование здравоохранения в Израиле, основанное на средствах налогов и платежей, достаточно высокое (по данным ВОЗ за 2009 год — восемь процентов ВВП, что составляет примерно две тысячи долларов США в год на каждого жителя страны). По вкладыванию средств в научные разработки, в том числе и в медицине (по отношению к валовому национальному доходу), Израиль занимает первое место в мире. Он является признанным лидером по разработке и использованию высокотехнологичной медицинской помощи в кардиологии и кардиохирургии, гастроэнтерологии, онкологии, ортопедии, лапароскопической хирургии, стоматологии, косметологии и пластической хирургии. Отдельные лекарственные средства, произведенные в Израиле и не имеющие аналогов в мире, составляют основу для успешного лечения во многих странах таких тяжелых заболеваний как рассеянный склероз и болезнь Паркинсона. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — одно из успешных направлений здравоохранения: в стране функционирует 25 отделений искусственного оплодотворения, на миллион жителей приходится 3400 процедур ЭКО в год, что является мировым рекордом. Лишь в Израиле система здравоохранения оплачивает процедуры искусственного оплодотворения без ограничения количества попыток, вплоть до рождения двух детей и до достижения женщиной 45-летнего возраста. Процент успешных зачатий при искусственном оплодотворении выше мирового — до 38 процентов. Израиль находится в первой пятерке стран с самым высоким процентом выживаемости при онкологических заболеваниях, а в случаях с раком легких и кишечника находится на первом месте. Здесь успешно проходят лечение многие граждане из других развитых стран мира, страдающие онкологическими заболеваниями, признанными у себя на родине неизлечимыми.
Израиль имеет сравнимые с развитыми странами Европы показатели здоровья населения и в отличие от них — оптимистичную демографическую ситуацию. Так, продолжительность жизни в Израиле одна из самых высоких в мире и составляет: у женщин — 82 года, у мужчин — 78,5, детская смертность в Израиле (4,28 на 1000 новорождённых) — одна из самых низких в мире. Годовой прирост населения — 1,8 процента; общая смертность составляет 5,5 на 100000 населения, низкий показатель доли пожилого населения (десять процентов) от общего населения страны является прямым следствием высокого уровня рождаемости.
Проведенные в последнее десятилетие реформы здравоохранения были в целом успешными: они существенно повысили престиж национального здравоохранения как внутри страны, так и за рубежом. Достижения здравоохранения, в том числе и в области дорогостоящих высоких технологий, стали доступными практически для всех слоев населения. Это было достигнуто благодаря четким и определенным правилам взаимодействия между государством, обширной сетью производителей медицинских услуг, страховщиками и потребителями медицинских услуг — населением. Они нашли свое отражение в законах «О правах пациентов» и «О государственном медицинском страховании». Большой интерес для нас в связи с обсуждением закона «О государственном медицинском страховании» (ГМС) имеет опыт устройства системы ГМС.
Функцию страховщика государство реализует через несколько структур. Одним из ключевых в системе является ведомство национального страхования, осуществляющее распределение средств, предназначенных для финансирования корзины медицинских услуг между больничными кассами в соответствии с количеством застрахованных в них и с поправочным коэффициентом на возраст. Оптимальность функционирования данной организации заключается в том, что она одновременно выполняет функции страховщика, собирает налоги и управляет социальным обеспечением. Ведомство осуществляет распределение социальных пособий всех видов в зависимости от вида наступления страхового случая. Недостаток финансовых средств на обеспечение «корзины здоровья» больничным кассам возмещается министерством финансов за счет средств государственного бюджета. Сосредоточение всех функций в рамках одной структуры имело положительный эффект в планировании, сборе и распределении финансов. В Российской Федерации эти вопросы (не всегда успешно) контролируются налоговой инспекцией, пенсионным фондом и федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
ГМС Израиля имеет выраженную социальную направленность: все жители застрахованы в системе обязательного медицинского страхования и платят взносы по-разному, но имеют равный доступ к услугам здравоохранения. Взнос по страхованию в Израиле составляет от 3,1 до пяти процентов — в зависимости от месячного дохода (в РФ — 3,1 процента, принятое руководством страны решение об увеличении ставки до 5,1 процента позволяет существенно изменить облик российского здравоохранения в лучшую сторону: планируется модернизация материально-технической базы лечебных учреждений, внедрение общероссийских стандартов лечения и развитие информационных технологий в практическом здравоохранении). Лица, не имеющие доходов, платят ежемесячно фиксированную плату в зависимости от получаемого пособия (по нетрудоспособности, по старости, пособия студентам и т. д.). Освобождены от уплаты взносов новые репатрианты, солдаты срочной службы, домохозяйки, лица, ставшие гражданами Израиля после установленного законом пенсионного возраста, и др. Население Израиля достаточно четко и широко классифицировано по группам, категориям, видам и т. д., с точки зрения уплаты взносов по страхованию здоровья, что позволяет достаточно эффективно планировать бюджет ГМС.
Больничные кассы — негосударственные добровольные организации с особым статусом, которые выполняют аналогичные функции страховых компаний в РФ, контролирующиеся государством через Минздрав и осуществляющие некоммерческое страхование. В отличие от Российской Федерации, у застрахованного всегда есть выбор между кассами (человек имеет право перейти из одной больничной кассы в другую четыре раза в год), и больничная касса не имеет права ему отказать. Они обеспечивают своим членам доступ к набору услуг, определенному законом о ГМС. За каждого члена больничной кассы государство ежегодно выплачивает ей определенную сумму. Каждая касса связана договорами со своими лечебными учреждениями, поэтому выбор больничной кассы во многом определяется удобным месторасположением для клиента сети клиник, с которыми она сотрудничает. Оптимальность функционирования больничных касс, в отличие от страховых компаний РФ, заключается в принципе конкуренции (он закреплен в законе о конкуренции между больничными кассами), малом их количестве (в стране функционирует четыре кассы: «Клалит», «Леумит», «Маккаби» и «Меухедет») и борьбе за застрахованных по объему услуг, входящих в дополнительные медицинские страховки. В России с принятием Закона «О медицинском страховании в РФ» граждане получают право свободно выбирать страховую медицинскую организацию, что создаст конкурентную среду в этой сфере. Как заявил председатель ФФОМС А. В. Юрин, «новый закон заставит страховщиков улыбаться клиентам».
«Корзина здоровья» подразумевает комплекс медицинских услуг, предусмотренных государственным страхованием и утвержденных в виде перечня услуг, обязательных к предоставлению в случае обращения застрахованного. Корзина утверждается правительством и едина для всех больничных касс. Она ежегодно пересматривается и зависит от денежных средств, выделенных на здравоохранение. Комплекс медицинских услуг, предоставляемых в рамках государственного страхования един для всех, он аналогичен программе госгарантий в РФ, но имеет более четкие границы. В «корзину здоровья» входит: амбулаторная помощь, лечение в стационарах, физиотерапевтическое и реабилитационное лечение, оперативное вмешательство в клиниках хирургии, акушерства и гинекологии. Государственное медицинское страхование предусматривает сложные и высокотехнологические виды хирургического вмешательства в онкологии, сердечно-сосудистой хирургии, нейрохирургии, офтальмологии, травматологии, челюстно-лицевой хирургии). Психологическая, психиатрическая, наркологическая, стоматологическая помощь, косметические операции, операции за границей и некоторые другие виды помощи не входят в корзину медицинских услуг. Если возникает необходимость обеспечить членов больничных касс недостающими видами медицинской помощи или сервиса, существует система дополнительного страхования за отдельную ежемесячную доплату. Программа ДМС продается только застрахованным в данной кассе. Договор на такое страхование оформляется лишь по желанию клиента. Каждая касса предоставляет в рамках дополнительной программы свой перечень услуг. Оплата такой программы осуществляется по системе страховых взносов, то есть ежемесячно, несмотря на то, обращается клиент за услугами или нет. В целом по стране услугами ДМС пользуется около 80 процентов населения. Страховые взносы по дополнительным программам медицинского страхования являются еще одним источником финансирования больничных касс. В отличие от РФ, где существует «расплывчатость» обязательств по ОМС (на практике зачастую за услуги, которые по программе госгарантий являются бесплатными, пациенты вынуждены платить), в Израиле существует четкое понятие для пациентов в отношении того, какие услуги бесплатны, а за какие нужно заплатить. Существует механизм совмещения ОМС и ДМС в рамках одной системы, который, на мой взгляд, очень интересен. Пациент получает простой и понятный механизм предоставления дополнительных услуг от медицины, а страховые медицинские организации получают мотивацию бороться за пациентов: через реализацию дополнительных медицинских услуг они осуществляют коммерческое страхование, и у них есть экономические стимулы улучшать работу с клиентами. Государство определяет наполнение «корзины», что не позволяет «перевести» бесплатные услуги по ОМС в платные по ДМС. В России, к сожалению, давняя мечта страховщиков о совмещении ОМС и ДМС, скорее всего, вряд ли осуществится с принятием нового Закона «О медицинском страховании в РФ».
Как и в европейских странах, первичное звено (амбулаторная помощь) активно развивается и предполагает эффективный набор превентивных мер, чтобы избежать прогрессирования заболеваний до стадий, когда лечение будет успешным лишь в стационаре. Лечить пациента в амбулаторно-поликлинических условиях гораздо дешевле, чем в стационарных клиниках. Как и во многих других странах, госпитализация в Израиле практикуется только в тех случаях, когда лечение не может производиться амбулаторно. Количество коек на 1000 человек составляет 2,1 (в западных странах — в среднем 7,22), среднее время пребывания в стационаре — 4,1 дня. Занятость коек в расчете на год равна 93 процентам от всего коечного фонда (один из самых важных показателей, подтверждающий правильность выбранной государством стратегии «упора» на первичную помощь, т. к., несмотря на достаточно низкий показатель коечного фонда в сегменте стационарной медицинской помощи, он все равно полностью не загружен, что свидетельствует о невысокой потребности в госпитализации, потому что обязательный набор услуг в рамках «корзины здоровья» позволяет пациенту избежать лечения в стационаре). Первичная помощь в Израиле, которую предоставляют врачи общей практики, легко доступна, очередей нет. В Израиле нет участков, а следовательно, участковых врачей. Там нет ни предварительной, ни вообще какой-либо записи — принимает врач общей практики. Еще одной особенностью в системе государственного медицинского страхования является тот факт, что посещение семейного врача бесплатное, а вот при визите к узкому специалисту пациент платит раз в квартал через больничную кассу символическую плату в 12 шекелей. Но это не столько доплата за предоставление обязательной медицинской помощи, сколько попытка ограничить очередь путем отсеивания «нецелевых посещений». Тем не менее от таких дополнительных платежей освобождены лица, получающие пособия по старости, инвалиды, лица, получающие пособие по безработице, по нетрудоспособности. В Израиле существуют больницы и лечебницы государственные, муниципальные, частные и принадлежащие различным общественным организациям. Государственные больницы обязаны госпитализировать больных согласно закону о государственном медицинском страховании. Члены всех касс имеют право на госпитализацию за счет кассы во всех больницах страны на основании направления лечащего врача либо в экстренных случаях. Госпитализация должна быть согласована с больничной кассой. Если лечение было произведено частным образом, больной оплачивает его сам.
Характерной чертой административного устройства Минздрава является совмещение должностей руководителя медицинских учреждений (главного врача) и руководителя департамента здравоохранения на определенной территории (округе). Например, главный врач окружной больницы также является и начальником окружного отдела здравоохранения. Как главный врач он решает вопросы по руководству больницей, как начальник окружного отдела здравоохранения ведет административную работу и контролирует деятельность не только этой больницы, но и всех медучреждений в округе в рамках компетенции министерства. Окружная больница и окружной отдел здравоохранения для населения тождественны. Граждане, приходя туда, могут решить вопросы как социального характера, так и непосредственно получить медицинскую помощь. Государство является гарантом по предоставлению медицинских услуг. Вышеперечисленная особенность деятельности министерства облегчает решение многих вопросов на местах, в отличие от РФ, где для принятия решения требуется взаимодействие нескольких структур.
Не менее важным элементом в структуре системы здравоохранения Израиля являются трудовые ресурсы. Там трудятся около 20 000 врачей по различным направлениям. Из этого числа 12 500 врачей являются профильными специалистами, а остальные врачами общей практики. Около 20 процентов профильных специалистов — опытные специалисты высочайшего класса. Система выстроена так, что если врач хочет работать по своей профессии, оставаться востребованным, он должен иметь лицензию, а это достигается периодическими аттестациями, которые являются завершающим этапом существующей системы непрерывного обучения врачей. Обучение, аттестация и лицензирование обеспечивают в целом надлежащий профессиональный уровень знаний и навыков медицинских работников. В Израиле пожилые врачи работают сколь угодно долго, статус их в обществе очень высок, они считаются национальным достоянием страны. В большинстве случаев именно их в качестве консультантов приглашают в другие развитые страны мира.
