Проблеме снижения уровня сердечно-сосудистой заболеваемости в нашей области уделяется первостепенное внимание, благодаря целенаправленной работе департамента здравоохранения, областного кардиодиспансера, учреждений здравоохранения нам удалось добиться положительной динамики и наш опыт привлекает внимание специалистов других регионов. Не случайно именно в нашем кардиодиспансере уже в третий раз была проведена в конце ноября третья региональная научно-практическая конференция, посвященная профилактике внезапной сердечной смерти у лиц молодого возраста. В ее работе приняли участие ведущие ученые страны: академик РАМН Р. Г. Оганов, профессор Н. А. Мазур, доктор медицинских наук Р. М. Линчак, профессор О. В. Благова, доктора медицинских наук С. Я. Тазина, А. В. Ардашев, С. С. Якушина, Г. Е. Гендлина, кандидаты наук А. Н. Мешкова, Р. А. Ильдарова, руководители медицинских организаций, их заместители по медицинской части, заведующие терапевтическими отделениями, врачи-кардиологи, терапевты, врачи общей практики города и области.
Заместитель директора департамента здравоохранения Сергей Карпенко в приветственном слове к участникам конференции подчеркнул, что департамент здравоохранения очень тревожит сложившаяся ситуация с высокой общей смертностью населения. Поэтому на снижение этого показателя сейчас направлены усилия всех учреждений здравоохранения, этой проблеме уделяется повышенное внимание. В этой связи высокой оценки заслуживает работа, проводимая областным кардиодиспансером, в том числе и профилактического характера.
Главный врач областного кардиодиспансера Андрей Недбайкин объяснил, почему в теме конференции сделан акцент на молодом возрасте. Во-первых, потому, что проблема внезапной сердечной смерти у людей молодого возраста сегодня актуальна. А во-вторых, когда человек умирает в девяноста лет — это горе, но это как бы итог его многолетней жизни, а если человек умирает в тридцать лет, это всегда трагедия.
Это уже как бы традиция: с 2012 года, в ноябре, в нашем областном кардиодиспансере проводится научно-практическая конференция по внезапной сердечной смерти. В ней участвуют ведущие кардиологи России.
За эти три года в области сложилась положительная динамика снижения смертности от болезней системы кровообращения (в этом году в отдельные месяцы — до минус двадцати четырех процентов). Этому во многом способствует активное развитие высокотехнологичной помощи, на базе первой областной больницы круглосуточно, семь дней в неделю, действует региональный сосудистый центр.
Несколько интересных цифр: внезапная сердечная смерть, как показывает статистика, это, в основном, удел мужчин: 85 процентов. В 76 процентах случаев — это внегоспитальная смерть. 47 процентов — острые формы ишемической болезни сердца, 35 процентов — хроническая ишемическая болезнь сердца. 18 процентов — кардиомиопатии (почти в ста процентах случаев это алкогольная кардиомиопатия).
С докладом «Профилактика внезапной смерти среди населения» на конференции выступил доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, главный научный сотрудник ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России Рафаэль Оганов. Что такое внезапная смерть? Существует такое определение: «Внезапная смерть — это ненасильственная смерть, развившаяся моментально или наступившая в течение часа с момента возникновения острых изменений в клиническом статусе больного». А внезапная сердечная смерть — это смерть от сердечных причин. Факторы риска разделены на две группы: основные и второстепенные. Рафаэль Оганов предлагает разделить эти факторы несколько иначе — на клинические и популяционные, потому что трудно сказать, что основное, а что второстепенное. Популяционные факторы как раз связаны с нашим образом жизни. В возрасте до пятидесяти лет почти половина всех смертей — это внезапная смерть. Девяносто восемь процентов внезапных смертей происходит вне стационара.
Причина более чем у девяноста процентов — ишемическая болезнь сердца. Но далеко не у всех она внезапная. У семидесяти процентов больных были какие-то симптомы, но они на них не обращали серьезного внимания. Только двадцать два процента больных обратились за помощью. Двадцать пять процентов внезапных смертей происходит без свидетелей. Десять процентов умирают мгновенно.
Понятно, что основной метод борьбы — профилактика. Никакими высокими технологиями добиться коренного изменения этой статистики невозможно.
Первые клинические проявления ишемической болезни сердца у мужчин и женщин несколько отличны. У женщин на первом месте стенокардия, у мужчин инфаркт миокарда. А по внезапной смерти мужчины далеко опережают в цифрах женщин: в три раза у мужчин внезапная смерть встречается чаще.
Очень много неучтенных случаев внезапной смерти. И очень хорошо, отметил Рафаэль Оганов, что Брянск взялся за проведение такого регистра, который дает возможность реально оценить, что происходит с населением, а не опираться только на цифры статистики, которые часто только запутывают специалистов.
Откуда взялся атеросклероз? Изначально, видимо, человек был рассчитан на потребление растительной пищи — выдвинул версию Рафаэль Оганов. Зубы наши устроены примерно так же, как у коровы, но совершенно не так, как у снежного барса, который питается мясом. Постепенно человек тоже разобрался в том, что вкуснее, и приступил к употреблению в пищу всего того, что бегает. В результате и получил у нас широкое распространение атеросклероз. Как бороться? Видимо, с ранних лет надо привыкать питаться правильно и не забывать про растения, за обеденным столом надо отдавать продуктам из них предпочтение.
За последние тридцать лет в мире достигнуты очень заметные успехи в лечении ишемической болезни сердца. Смертность от стабильной ИБС в развитых странах снизилась за это время больше чем на пятьдесят процентов. В России смертность от сердечно-сосудистых заболеваний снизилась более чем на двадцать процентов. За счет чего произошло такое снижение? За счет первичной профилактики или за счет повышения эффективности лечения? Более половины причин связаны со снижением факторов риска, а на сорок процентов — с улучшением лечения. То есть, несмотря на большие успехи в лечении профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и внезапной смерти остается остро необходимой, подчеркнул академик Оганов.
В основе патологии обычно лежит атеросклероз, протекающий многие годы скрытно и, как правило, уже сильно выраженный при проявлении симптомов. Инфаркт миокарда или инсульт часто вызываются внезапно, когда медицинская помощь недоступна и многие эффективные лечебные вмешательства неприменимы. Современные методы лечения не устраняют причину заболевания, поэтому риск сосудистой катастрофы у этих пациентов остается очень высоким.
Артериальная гипертония — основная причина катастроф. Она намного опережает все другие факторы риска. В большинстве случаев она возникает бессимптомно. Пациент ничего не ощущает. В прошлом веке крупнейшие специалисты писали так: «Гипертония может быть важным компенсаторным механизмом, в который не надо вмешиваться, когда очевидно, что мы может его контролировать». Или так: «Самая большая опасность для человека с высоким артериальным давлением — это его обнаружение, потому что какой-нибудь энтузиаст, определенно, попытается снизить давление». Альберт Эйнштейн на этот счет высказался в свое время с присущей ему гениальностью: «Все с детства знают, что то-то и то-то невозможно, но всегда находится «невежда», который этого не знает. Он-то и делает открытия». Нашлись «невежды», которые не знали, что гипертония это компенсаторный механизм и доказали, что, чем выше артериальное давление, тем хуже. Особенно для мозгового инсульта. И сейчас мы имеем огромное количество рекомендаций по лечению артериальной гипертонии.
Пить или не пить? Вопрос еще тот. Конечно, здоровый образ жизни исключает употребление алкоголя, но дорога к истине, как говорят классики, вымощена парадоксами. Рафаэль Гегамович проиллюстрировал это утверждение конкретным примером из истории прошлого века. Лидеры антигитлеровской коалиции в Ялте делят Европу. Все трое — гипертоники. Все трое умерли от мозгового инсульта. Но Рузвельт умер в 63 года, Сталин — в 73 года, а Черчилль дожил до 90 лет. С позиций доказательной медицины все должно было бы быть наоборот: первым должен бы был уйти в мир иной Черчилль — гипертоник, толстяк, всегда с сигарой во рту и любитель выпить. Полный «джентльменский» набор. Но есть, однако, одно объяснение: Рузвельт как истинный американец любил виски. Сталин как истинный грузин — вино. А Черчилль любил армянский коньяк. Вот теперь — развеселил Рафаэль Оганов аудиторию — вы знаете, что надо пить, чтобы дожить до глубокой старости. Конечно, в каждой шутке есть доля шутки: но после такой академической рекламы коньяк теперь, несомненно, расхватают перед Новым годом во всех супермаркетах как минимум нашей области. Тем не менее, уже серьезно объяснил доктор наук, можно определенно утверждать, что из ста сегодняшних гипертоников с таким набором и уровнем факторов риска через пять лет умрут пятьдесят человек. Кто войдет в эти пятьдесят процентов? Никто не скажет.
Основатель направления исследования внезапной сердечной смерти в нашей стране, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Николай Мазур уже в третий раз принял участие в научно-практической конференции в Брянске и отметил, что Россия по уровню общей смертности от болезней находится в компании стран Азии и Африки — где-то между Руандой и Камеруном. Но если в Африке больше погибают от инфекций, то у нас — от атеросклерозов и атеротромбозов. К чему это ведет? Ни много ни мало, а к убыванию популяции. Только в нескольких регионах России растет численность населения. Как повлиять? Повышать рождаемость и снижать смертность. Иногда достаточно только обратить внимание на «мелочи». Профессор для примера взял детскую смертность. В мире, как показало исследование, половина детей в возрасте до пяти лет умирают от того, что неправильно спят. Просто натягивают на себя одеяла и подушки и умирают от асфиксии. Когда это выявили, в странах Европы приняли активные меры разъяснительного характера, стали показывать невнимательным мамочкам, как правильно укладывать малышей и как следить за их сном, и результат превысил все ожидания — смертность упала наполовину!
Конечно, взрослые люди у нас спят грамотно, и подушкой их случайно не придушишь, но образ жизни большинства населения пока никак нельзя назвать здоровым. Отсюда и растут риски преждевременной и внезапной смерти. У лиц в возрасте до тридцати лет причиной внезапной смерти, в основном, является коронарная болезнь сердца.
Доктор медицинских наук, профессор Первого МГМУ имени И. М. Сеченова Ольга Благова свой доклад на конференции посвятила выявлению и лечению латентного миокардита как возможной причины внезапной сердечной смерти у молодых. Пациенты, у которых есть нарушения ритма в молодом возрасте, очень часто не имеют какой-то структурной патологии, которая могла бы объяснить происхождение этих аритмий. Безусловно, в ряду скрытых причин этих аритмий миокардит стоит на первом месте. У детей до семнадцати лет, умерших внезапно, процент миокардита превысил треть.
В диагностике миокардита с успехом может быть использованы магнитно-резонансные и компьютерные томографы. Из лабораторных методов лучше других помогает диагностировать миокардит метод определения кардиальных антител. До июля 2013 года не было никаких руководствующих документов по рекомендациям диагностики и лечения миокардита. Теперь они появились: это мнения двадцати четырех ведущих европейских экспертов, авторитетных ученых, которые работают с этой проблемой. Ольга Благова вкратце рассказала об этих рекомендациях и поделилась накопленным опытом диагностики и лечения миокардита.
Доктор медицинских наук, доцент кафедры терапии Первого МГМУ имени И. М. Сеченова Серафима Тазина рассказала об особенностях течения инфекционного эндокардита — причине внезапной смерти у лиц молодого возраста. Если диагноз ставится впервые на операции, значит больной не получал адекватного лечения и высок риск смерти, в том числе внезапной. Интересный нюанс: в Москве внезапная смертность у лиц молодого возраста в два раза выше средней по стране. Почему? Потому что в столице концентрируются наиболее тяжелые пациенты с инфекционным эндокардитом, приезжающие для оперативного лечения. Их долго лечат и направляют из регионов на оперативное лечение уже тогда, когда помочь пациенту не представляется возможным.
Чаще болеют инфекционным эндокардитом тоже мужчины, причем, чем дальше, тем таких пациентов больше. В два раза чаще он встречается у мужчин, чем у женщин. И особенность сегодняшнего момента: больше стало пациентов с вторичным инфекционным эндокардитом, который развился уже на пораженных клапанах — увеличилась доля больных с протезированными клапанами, с перенесенным инфекционным эндокардитом.
Где источники инфекции? Одной из особенностей современного инфекционного эндокардита является то, что часто он стал развиваться после инвазивных вмешательств и внутрисосудистых манипуляций. С каждым годом все больше таких предрасполагающих факторов. В эту группу входят не только инъекционные наркоманы, но и просто люди, которые получали медицинские манипуляции. Гематогенная инфекция тоже имеет место быть, она тоже может стать источником развития инфекционного эндокардита. Больные на догоспитальном этапе не имели диагноза «инфекционный эндокардит» и получали антибиотики для лечения совсем других заболеваний.
Большинство больных, которые нуждались в оперативном лечении и были своевременно прооперированы, можно считать относительно здоровыми. Те же, кто отказался от операции, погибли в очень короткое время. Серафима Тазина привела убедительный аргумент: в течение полугода погибли восемьдесят процентов таких «отказников».
Показаниями к оперативному лечению при инфекционном эндокардите является нарастающая сердечная недостаточность, неконтролируемая инфекция — не надо лечить пациента месяц в надежде на то, что инфекция станет контролируемой, нужно своевременно ставить вопрос об оперативном лечении. То же самое касается тромбоэмболических осложнений: если возникает тромбоэмболия — это показание к операции. Инфекционный эндокардит протезированного клапана редко лечится консервативно. Бывает такое, но редко. Опасны крупные вегетации на клапанах — вопрос об оперативном лечении в таких случаях ставится незамедлительно.
О новых возможностях имплантируемых устройств в профилактике внезапной смерти рассказал участникам конференции доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением рентгено-хирургических методов диагностики и лечения ФГБУЗ КБ № 83 Федерального медико-биологического агентства России, врач-аритмолог Андрей Ардашев. Выступления других участников научно-практической конференции были посвящены проблемам генетического тестирования в кардиологии, внезапной сердечной смерти при гипертрофической кардиомиопатии, фибрилляции предсердий как фактору риска внезапной сердечной смерти и другим важным проблемам профилактики внезапной сердечной смерти.
