Медицина Брянщины в последнее время добилась заметных успехов в снижении смертности от сердечнососудистой патологии, которая у нас была выше среднероссийской. Поэтому совсем не случайно местом проведения XII съезда кардиологов и терапевтов ЦФО России был выбран наш областной центр. 27 мая в хрустальном зале Правительства Брянской области ведущие специалисты страны в этой области медицины попробовали разобраться в непростой и очень актуальной проблеме и ответить на вопрос: что важнее: профилактика или лечение ишемической болезни сердца?
К участникам съезда обратился губернатор Николай Денин. Он отметил, что для нашей области очень важно, что такой представительный форум проходит в Брянске. В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний Брянщина сохраняет пока печальное лидерство, а демографическая ситуация при этом у нас остаётся сложной. Что можно противопоставить такому вызову? Без солидных финансовых вложений эту ситуацию не изменить. Губернатор назвал только несколько цифр, которые позволили лучше представить динамику финансирования областного здравоохранения. В 2005 году совокупные расходы на нашу областную медицину составляли менее трёх с половиной миллиардов рублей, в 2009 году эта цифра составила уже семь с половиной миллиардов, а в этом году наше здравоохранение получит пятнадцать с половиной миллиардов рублей. Привлекались федеральные средства в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», программы предупреждения и борьбы с заболеваниями социального характера, очень помогла нам программа модернизации здравоохранения: только за два года её реализации на приобретение новейшего оборудования было израсходовано более миллиарда шестисот тысяч рублей. Тем не менее, подчеркнул губернатор, есть проблемы, которые ещё ждут своего решения: нехватка кадров в районном звене, например, не позволяет должным образом эффективно работать всей технологической цепочке областного здравоохранения. В результате, до сих пор жителям некоторых районов приходится путешествовать за сотни километров в областной центр, чтобы получить медицинскую услугу. Поэтому сейчас принята наша областная программа укрепления кадрового потенциала. Расчёт делается на то, что выпускники медицинских вузов (наши, брянские) вернутся в родные обители, для этого им создаются очень привлекательные условия. Их старшие коллеги, которых не нужно было уговаривать поработать там, где они очень нужны, в свое время и мечтать не могли о таких весомых льготах: и жильё, и заработная плата, и разные бонусы — только приезжай, и проявить свои способности есть где. Однако же, как говорится, иные времена — иные люди. Тем не менее, грамотная и настойчивая кадровая политика департамента здравоохранения уже приносит свои плоды, вакансии постепенно заполняются, всё больше выпускников начинают понимать, что на первом месте у доктора всё-таки призвание.
В 2012 году Брянская область вступила в реализацию сосудистой программы Министерства здравоохранения России, что позволило существенно улучшить качество оказания неотложной медицинской помощи больным с инфарктами и инсультами. На базе первой областной больницы развернуто отделение хирургической коррекции нарушений ритма сердца, приблизившее оказание высокотехнологичной медицинской помощи непосредственно к жителям районов. Весь комплекс лечебно-профилактических мер привел в прошлом году к уменьшению смертности населения от болезней системы кровообращения на четырнадцать процентов. Четко зафиксирована тенденция к её дальнейшему снижению. Курс на дальнейшее укрепление материально технической базы медицинских учреждений области, заверил Николай Денин, будет продолжен. На базе районных больниц будут создавать межрайонные сосудистые центры, будет открыт и второй региональный сосудистый центр. Губернатор поблагодарил всех именитых участников съезда за то, что они приехали к нам и готовы поделиться своим опытом.
Доктор медицинских наук, профессор, главный специалист Министерства здравоохранения РФ по профилактической медицине, главный терапевт ЦФО, директор института профилактической медицины Минздрава РФ Сергей Бойцов передал, в свою очередь, слова приветствия участникам съезда от заместителя министра здравоохранения Татьяны Яковлевой — именно она курирует работу учреждений здравоохранения в субъектах Российской Федерации, оказание ими специализированной медицинской помощи, профилактики и реабилитации.
В своем докладе на съезде Сергей Бойцов рассказал о том, что может каждый врач реально сделать для снижения смертности в России. Семьдесят пять процентов всех смертей — не только у нас, а и в абсолютном большинстве стран мира — обусловлены неинфекционными заболеваниями, к которым относятся болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, болезни органов дыхания и сахарный диабет. Темп снижения смертности от болезней системы кровообращения составляет 2,7 процента в год. Этого, как подчеркнул Сергей Бойцов, явно недостаточно, чтобы выйти в ближайшее время хотя бы на уровень 1991 года. В восточно-европейских странах и в продвинутых западных темпы, как он подчеркнул, значительно выше. Очень тревожный факт: смертность высока как раз среди трудоспособного населения. Смертность мужского населения РФ, например, превышает этот показатель Великобритании в несколько раз. Не на проценты, а в разы! И особенно велик разрыв как раз в диапазоне от сорока до пятидесяти девяти лет — самый расцвет сил. В ЦФО пять регионов (в том числе и наша область) относятся к той категории, где смертность среди населения этого возраста превышает средние показатели по стране. То есть, нам еще предстоит очень постараться, чтобы научиться жить долго.
Какие же факторы риска наиболее ярко выражены? Ничего нового, они всем известны — повышенное артериальное давление и курение, за ними первые два «призовых» места. Если с давлением не так просто справиться, то бросить курить вполне по силам большинству злоупотребляющих и еще легче совсем не начинать. Новое поколение уже труднее соблазнить, ребята пошли грамотные и за своим здоровьем следят повнимательнее. Поэтому можно надеяться, что они в далёкой перспективе повысят-таки среднюю продолжительность жизни до цивилизованного уровня. Кстати, как отметил Сергей Бойцов, позитивная тенденция снижения смертности у нас наметилась еще в 2003 году. Этому способствует социально-экономическая стабилизация, хорошее — даже можно сказать небывалое — финансирование здравоохранения, национальные проекты, касающиеся медицины, высокотехнологичная помощь, улучшившаяся работа скорой помощи и первичного звена здравоохранения и, кончено, сосудистая программа.
Самым существенным фактором снижения смертности оказалось снижение уровня артериального давления — сорок семь процентов в общей цифре снижение смертности. Остальные факторы тоже сработали, но их доля в успехе гораздо меньше. Вклад лечебных факторов (39 процентов) меньше, чем вклад профилактических факторов. Если мы и дальше будем активно развивать профилактическое направление в медицине, то сможем добиться более существенного результата. Какого? Вот вам ориентир: в Финляндии, например, за двадцать последних лет сумели с помощью активных профилактических мероприятий снизить смертность от ишемической болезни сердца в семь раз! Почему бы нам не взять на вооружение опыт территориально близкого соседа? Лечение, конечно, вносит существенный вклад в снижение смертности, без него нам не добиться серьезных побед, но оно требует огромных средств, а профилактика, хоть и не даёт быстрых результатов (чтобы их ощутить в полной мере, должно пройти много лет), не требует «астрономических денег».
Об улучшении качества жизни и её продолжительности говорил на съезде доктор медицинских наук, профессор, почетный президент Российского кардиологического общества, академик РАМН Рафаэль Оганов. Первые клинические проявления ишемической болезни сердца у женщин — стенокардия напряжения — она на первом месте — и инфаркт миокарда — он на втором месте, у мужчин наоборот — инфаркт на первом месте, а стенокардия напряжения на втором. Распространенность ишемической болезни сердца увеличивается с возрастом. На один миллион населения двадцать – сорок тысяч больных стенокардией.
Чтобы цифры статистики стали менее пугающими, нужно обращать внимание на те факторы, которые редко попадают в поле нашего зрения: на психосоциальные, например. Как раз они стали после распада Советского Союза играть большую роль — депрессия как показатель психосоциального стресса находится на втором месте по своему влиянию на увеличение смертности у больных с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца.
За последние тридцать лет практически во всех экономически развитых странах произошло снижение смертности от ишемической и коронарной болезни сердца на пятьдесят и более процентов. За счёт чего? В Великобритании смертность за счет лечения снизилась на сорок два процента, а за счет снижения факторов риска — на пятьдесят восемь процентов. А в США за счет лечения смертность снизилась на сорок семь процентов, а за счет факторов риска на сорок четыре процента. Это потому что там резко выросла распространенность сахарного диабета и ожирения, что привело к росту смертности от факторов риска.
В прошлом году Европейское общество кардиологов опубликовало рекомендации по лечению больных стабильной коронарной болезнью сердца: первая цель, когда мы встречаем пациента, уменьшение боли, повышение качества жизни, а вторая цель — предупреждение осложнений, увеличение продолжительности жизни.
Роль врача первичного звена здравоохранения — выявление пациентов с возможной коронарной болезнью сердца, нуждающихся в обследовании, выявление пациентов повышенного риска коронарной болезни сердца, коррекция факторов риска, информирование больных о пользе оптимального лечения. Очень важно информировать пациента о предупреждении осложнений, обоснованности применения лекарств.
Профессор из Москвы Нана Погосова рассказала о мониторинге вторичной профилактики ишемической болезни сердца, который проводится в масштабах всей Европы. В течение последних десятилетий произошло такое изменение в развитых странах: раньше там было тоже больше всего смертей от сердечнососудистой патологии, в то время как во всем остальном мире лидировали инфекционные заболевания, сейчас ситуация кардинально изменилась — в большинстве регионов мира важнейшей причиной смертей являются сердечнососудистые заболевания. К числу этих стран относится и Россия. Принят глобальный план действий, в котором черным по белому написано, что важнейшей и первоочередной задачей является снижение преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний на двадцать пять процентов к 2025 году. Сделать это можно, в основном, снижая смертность от сердечнососудистых заболеваний, потому что существенно снизить смертность от онкологических заболеваний в ближайшее время, как спрогнозировала Нана Вачиковна, к сожалению, не представляется возможным.
Всегда ли мы умирали таким же темпами, как сегодня? Нет. В семидесятые – восьмидесятые годы прошлого столетия цифры были сопоставимы с европейскими, смертность была ниже, например, чем в Польше или Венгрии. Но потом произошел резкий всплеск в девяностые годы, который ученые назвали сверхсмертностью. Тенденция к снижению смертности, наметившаяся с 2003 года, стала возможна во многом благодаря сосудистой программе и огромным финансовым вливаниям именно в лечение. Не профилактикой единой, как говорится. Хирургическая помощь в лечении ишемической болезни сердца оказывается нарастающими темпами. Но нам еще очень далеко до США, где ежегодно делают 1200000 вмешательств. В связи с этим возникает такой вопрос: а надо ли так сильно спешить, чтобы догнать? Такое огромное количество вмешательств в США обеспечило у тамошнего населения снижение смертности от сердечнососудистых заболеваний всего-то на пять процентов. Почему? Потому что, когда делается вмешательство, уже есть констатация факта: то есть врачи уже опоздали с профилактикой. И эти вмешательства невозможно ведь сделать всем — слишком дорогое «удовольствие». Поэтому их делают и мало, и поздно. А вклад профилактики в снижение смертности составляет от сорока пяти до семидесяти пяти процентов. Почувствуйте, как говорится, разницу. Так что коррекция факторов риска — не пустое совсем занятие, надо только заниматься этим целенаправленно и систематически — и врачам, и пациентам.
Как мы выглядим в сравнении с другими странами? В последнее десятилетие по единому протоколу было проведено специальное исследование в двадцати двух европейских странах, в том числе и в России, в нем участвовали пациенты, которые уже находились на стационарном лечении по поводу острого инфаркта миокарда, аортокоронарного шунтирования, сложных вмешательств. Россия впервые участвовала в этом исследовании в 2006 году. И вот такая картина маслом получилась: оказалось, что даже в этой категории тяжелых больных каждый пятый продолжал курить, у каждого третьего было ожирение. «А Васька слушает…(врачебные рекомендации) да ест… (вредную пищу… и на десерт, как обычно, выкуривает пару пачек сигарет в день). Вот такие у нас пациенты — попробуй вылечи. Каждый пятый имел не диагностированный диабет и очень высоким был уровень тревоги — наши пациенты оказались самыми «тревожными» в Европе.
В 2013 году был проведен очередной «срез». В исследовании участвовали двадцать четыре страны. В России в это исследование были включены 743 пациента, находившиеся на стационарном лечении. На беседу через двадцать один месяц наблюдений удалось пригласить более четырехсот тяжелых пациентов. И что? Если в 2006 году заядлых курильщиков было двадцать человек, то в 2013 году их оказалось уже двадцать три. И только половина из всех, вообще, приняли хоть какие-то попытки избавиться от вредной привычки. Остальные даже не «пошевелились». А число жирных больных возросло еще заметнее. До определенного времени считалось, что это не наша проблема — бедным россиянам как бы не до жиру, но цифры показали обратное — они упрямо ползут вверх, усиливая фактор риска. Толстеем, однако. А лишний вес — враг номер один не только для сердца.
Важнейшую проблему затронул в своем докладе доктор медицинских наук, профессор, главный кардиолог ЦФО и Московской области, руководитель Московского областного кардиологического центра Юрий Поздняков. Кардиореабилитация во всех странах работает уже более полувека. Мы только недавно поняли, что нам без неё тоже не обойтись. Начинаем в этом плане активизироваться. В 2012 году вышел приказ о порядке медицинской реабилитации, и в номенклатуре специалистов с высшим образованием появилась специальность «врач медицинской реабилитации». Но согласно этому приказу почему-то на первом месте оказалась реабилитация амбулаторная.
— Я не понимаю, — сказал Юрий Поздняков, — и боюсь, что никто мне не сможет объяснить, как один врач-реабилитолог сможет реабилитировать сразу всё: сердце — в понедельник, голову после инсульта — во вторник, суставы после операции — в среду, позвоночник — в четверг… и много чего ещё? В мире таких чудес нигде нет. А у нас запланировано. Это просто не серьёзно, что бросили одного реабилитолога на все болезни.
Амбулаторные центры кардиореабилитации работают во всей Европе, именно они — основные точки реабилитации. Там тщательно продумана система восстановления здоровья пациента. Мы сейчас только в начале этого пути. Стоит ли изобретать велосипед? Есть «положительный опыт», надо брать его на вооружение с учетом своей специфики. Нужно развивать это направление более бурными темпами, это очевидно. Только физические тренировки и психологическая коррекция, например, дают минус двадцать пять процентов смертей. Как вам цифра?
Директор департамента Владимир Дорощенко поблагодарил всех участников съезда за активную работу и подчеркнул, что съезд дал большой объем информации, которую предстоит изучить и эффективно использовать в дальнейшей работе на пользу здравоохранения.
