«Творческий» подход

17 декабря 2013

Профилактике внезапной сердечной смерти была посвящена вторая ежегодная межрегиональная научно-практическая конференция, прошедшая в областном кардиодиспансере. В ней приняли участие ведущие кардиологи страны: доктор медицинских наук, заведующий кафедрой Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава РФ Николай Мазур, заместитель директора Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, доктор медицинских наук Руслан Линчак, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой Рязанского государственного медицинского университета Сергей Якушин, ученые из Курска, Краснодара, руководители медицинских организаций, врачи-кардиологи, терапевты, неврологи Брянска и области.

Заместитель директора департамента здравоохранения Лариса Красева и главный кардиолог области Андрей НедбайкинОт департамента здравоохранения участников конференции приветствовала заместитель директора департамента здравоохранения Лариса Красева.

— Мы, в некотором роде, обделенная область, — сказала Лариса Красева, имея в виду отсутствие на нашей территории своего медицинского вуза, — поэтому с особым уважением относимся к представителям медицинской науки и всегда готовы воспринять все новое и прогрессивное, чтобы использовать это в своей практической деятельности.

Тема конференции для нашего региона актуальна не только потому, что весь мир живет в эпоху так называемых неинфекционных заболеваний, а в структуре смертности — как общей, так и смертности в трудоспособном возрасте — смерть от болезней системы кровообращения лидирует, но и потому, что наша область относится к числу тех регионов, в которых показатели смертности в расчете на сто тысяч населения очень высоки — более тысячи.

Как снизить эту цифру с тремя нулями? Для этого требуется, как сказала Лариса Красева, комплексный подход, который подразумевает и открытие сосудистых центров и сосудистых отделений — они уже начали работать у нас в этом году, — и диспансеризация населения — она позволяет выявить заболевания на ранних стадиях развития, определить факторы риска и начать профилактику еще до того, как заболевание вызвало сосудистые осложнения, это и школы здоровья для пациентов, это и специальные акции, которые проводит кардиодиспансер — пациент имеет возможность пройти скрининговые обследования и в дальнейшем пройти лечение в этом учреждении.

— И эта конференция, — подчеркнула Лариса Красева, — конечно, будет способствовать повышению уровня оказания медицинской помощи населению, страдающему болезнями системы кровообращения, и повышению профессионального уровня врачей.

Николай Мазур расширил тему своего доклада («Первый российский регистр острого инфаркта миокарда») и сравнил наши показатели с зарубежными. Картина получилась грустная. Но, как он сказал, её нужно обязательно знать, чтобы правильно определить направление дальнейших действий, чтобы улучшить качество оказания помощи больным.

Внезапно умирающие больные есть, разумеется, во всех странах, об этой проблеме активно говорят уже не первый десяток лет, в первом международном исследовании, получившем название «Регистр инфаркта миокарда», принимали участие более тридцати государств. Была получена реальная статистика по инфаркту миокарда и внезапной смерти. Нам, россиянам, о том, что мы отличаемся от всего мира невыгодно, стало известно только с приходом всенародно нелюбимого Горбачева, который впервые разрешил открыто говорить о статистических данных по смертности. И тогда как-то так неожиданно выяснилось, что мы по-прежнему впереди планеты всей, только с другой стороны: у нас показатели по внезапной смертности самые высокие в Европе.

Анализ данных показал, что наша статистика абсолютно неадекватно отражает ситуацию.

— Тогда звучало, — рассказывает профессор Мазур, — что летальность от инфаркта миокарда составляет в среднем шестнадцать — восемнадцать благополучных процентов. Но реально это было тридцать — тридцать семь процентов. В течение двадцати восьми дней от начала заболевания каждый третий больной погибал.

В Америке и в Европе в восьмидесятые годы прошлого века цифры были тоже большими, но за прошедшее время американцы подсуетились и цифры снизились почти на шестьдесят процентов. Значит, что-то можно делать с этими заболеваниями. Тем не менее у нас эти показатели внезапной смерти до сих пор почему-то остаются высокими. В некоторых регионах они в десять раз выше, чем, например, в средиземноморском регионе. Не на проценты, а на порядок!

От каких же болезней наше население гибнет в таком количестве в неравном бою с внезапным противником? От кардиоваскулярных заболеваний. У нас смертность от них в три раза выше, чем в Америке. ИБС — в два раза выше. У большинства умерших вне стационара была внезапная смерть. Причина — просто не успевают попасть в стационар: умирают дома или в учреждении. Почему — понятно: стесняются сразу срочно вызвать «скорую», ждут, что само пройдёт, а когда становится понятным, что не проходит, часто бывает уже поздно вытаскивать промедлившего с того света.

Еще беда — лечение после выписки из стационара. Оказывается, больше половины пациентов (даже семьдесят пять процентов кое-где — например, в Люберецком районе Москвы) не принимают необходимые лекарства, не получают в течение года ту терапию, которая им положена. Такие вот шуточки со смертью, которые заканчиваются похоронным маршем. Только небольшая часть сознательных больных выполняют рекомендации. Это, конечно, надо исправить и это, как подчеркнул Николай Мазур, в наших силах.

Какими ещё усилиями можно снизить летальность? В Америке, например, акцент сделан на совершенствовании реанимационной помощи на догоспитальном этапе. Население обучено профилактике болезней, связанных с атеросклерозом. Экстренную помощь могут оказывать почти все: например, пожарные, а в самолетах — стюарды. Япония, как всегда, идёт своим путем: там прямо на улицах размещаются дефибрилляторы, а население уже в течение ряда лет активно обучают пользованию этими устройствами. Если человек потерял сознание, помочь ему сможет даже случайный прохожий. Первые результаты там обнадеживающие.

Заместитель директора Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, доктор медицинских наук Руслан Линчак рассказал историю одного из своих пациентов, которая началась пять лет назад с клинической смерти. Этому пациенту повезло: он стал умирать уже на каталке, на которую его перекладывали, когда уже привезли, из «скорой».

Тот день — 30 июня 2008 года — запомнился в точности до мелочей. Был понедельник, прекрасная погода, замечательное настроение, 7.30 утра, пациенты стабильные, все замечательно. Но не успел он накинуть халат, как звонок из реанимации — тревога. Через минуту он уже там. Пациент на каталке без сознания, без дыхания, без признаков жизни. Врач блока интенсивной кардиологии, медсестра с дефибриллятором и удивленный врач скорой помощи, который только что передал пациента, у которого всё было хорошо.

Продолжили непрямой массаж сердца, четырежды сделали дефибрилляцию с максимальной мощностью 360 джоулей, внутривенно ввели адреналин, атропин, амиодарон, быстро перевели на ИВЛ, наладили внутривенную инфузию препаратов. Пока удалось восстановить сердечный ритм, прошло около двадцати минут.

В процессе реанимации пытались узнать хоть какие-то сведения об этом больном. И выяснилось, что он считался абсолютно здоровым человеком. А ухудшение почувствовал неожиданно — утром, когда собирался на работу. Принял душ, выпил чашечку кофе… но дискомфорт имел тенденцию к нарастанию. Он вызвал-таки «скорую» и в 7.42 был доставлен в блок. При перекладывании на каталку наступила клиническая смерть.

В 9.45 пациента отправили в операционную, к моменту окончания операции появились признаки восстановления сознания: захлопал глазками, задергал головой. Когда он открыл глаза, то сильно растерялся: куча врачей, рентген, труба, все в халатах и масках, бегают туда-сюда… Не понял, куда попал. Не представлял, видимо, что «рай» выглядит именно так. Но промедли он с вызовом «скорой» хоть еще на несколько минут, точно попал бы на небесное собеседование…

Красноречивый факт: восемьдесят процентов таких пациентов до того, как умереть, отмечали ухудшение состояния. Но только 22 процента из них обратились за медицинской помощью. Советуются с соседкой, с дочкой, внучкой, с коллегами… только не вызывают «скорую».

А между тем, как отметил профессор Якушин, проведение реанимации в два — три раза увеличивает выживаемость. Если успевать и всё правильно делать, можно спасти около ста тысяч жизней. Это в Европе. Такую цифру приводили на недавно прошедшем европейском конгрессе по кардиологии, участником которого он был. Если же наше население научится правильно действовать в экстренных ситуациях, эффект будет еще заметнее.

Как действуют зарубежные специалисты? Не только японцы, но европейцы размещают дефибрилляторы там, где только можно. На горнолыжных курортах, в самолетах, в казино… В Германии, вообще, сказка: радиоуправляемый вертолет доставляет дефибриллятор на место вызова и сбрасывает его немедленно, не тратя время на посадку, чтобы ускорить применение. Если дефибрилляция на догоспитальном уровне проводится в течение пяти минут, то выживаемость достигает семидесяти процентов. С каждой минутой проценты падают, шансы выжить – тоже. Поэтому главный принцип ранней дефибрилляции — первый прибывший к пострадавшему спасатель должен иметь при себе автоматический дефибриллятор. Ожидать реаниматологов — там считают стратегической ошибкой.

Конечно, надо бы и нам в каждом супермаркете иметь дефибриллятор, в каждой кафешке… но для начала — хотя бы в каждом лечебном учреждении.

Главный врач кардиодиспансера Андрей Недбайкин свое выступление посвятил выдающемуся кардиологу, одному из основателей кардиореабиллитации на Брянщине Виктору Женчевскому, который умер два месяца назад в возрасте 61 года: причина — внезапная коронарная смерть.

Показатель смертности на Брянщине выше, чем в ЦФО и в РФ. Поэтому у нас решили провести свое региональное исследование, чтобы выяснить, насколько правильно ставится диагноз. Выбрали Брянск, Новозыбковский, Клинцовский, Почепский, Дятьковский и Карачевский районы. Более шестидесяти процентов всего взрослого населения области, 467 случаев от болезней системы кровообращения в возрасте от 25 до 64 лет. Изучили корешки о смерти и другие документы. Отобрали 101 случай, который можно было отнести к внезапной смерти. И получились интересные данные. 85 процентов в этой группе — мужчины, 15 процентов — женщины, умершие как в стационаре, так и дома. После сорока четырех лет, как выяснилось, мужчины мрут гораздо чаще. Насколько достоверны результаты? Нет ли тут «чего-то другого в статистике», как предположил Николай Мазур? Оказывается, есть.

Проверили, как всё оформляется. У сорока трех процентов умерших в стационаре и сорока пяти процентов умерших на дому, вообще, не было никаких указаний на анамнез болезней системы кровообращения. Например: в 2004 году «жалоб нет…», а в 2012 году: «больной умер: острая форма ИБС». Следующий пример: ОРЗ — в 2006 году, а через шесть лет выдается справка о внезапной коронарной смерти. Наблюдался ли больной за две недели до смерти? Нет. 90 процентов умерших не наблюдались в первичном звене. Из всех умерших на дому (78 случаев) 43 имели анамнез «БСК», но только один из них состоял на диспансерном учете. Никто не занимался в школе здоровья. Вот вам и профилактическая работа в первичном звене.

Дальше ещё интереснее. Хирург пишет: «гнилостная гангрена». Через пять дней пациентка умирает, в итоге причина смерти — «диффузный кардиосклероз». Такого термина, как пытался припомнить Николай Мазур, за рубежом нигде нет уже лет сорок. А следующий пример «творческого подхода» к заполнению документов вызвал в конференц-зале не только эмоциональную реакцию, но и смех: «тело находится в гробу… хроническая сердечная недостаточность». Всё. Коротко и ясно.

Николай Мазур отметил, что работа, проделанная Брянским кардиологическим диспансером, крайне важна, и высказал пожелание, чтобы брянский опыт изучения проблемы нашел распространение по всей России, потому что в других регионах «шедевров», искажающих статистику, хватает. Будет всё заполняться правильно, будет и более правильным отношение к проблеме.

Владимир Волков


Комментарии

---