Мы «быстро» бежим… впереди паровоза

28 ноября 2010

Научно-практические конференции «Медицинские технологии: оценка и выбор», организованные экспертным советом по здравоохранению комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению, НИИ клинико-экономической экспертизы и фармэкономики РГМУ имени Н. И. Пирогова и департаментами здравоохранения регионов, намечено провести в шести областях России. Первая такая конференция прошла в Брянске.

Виталий ОмельяновскийПристальное внимание к теме совсем не случайно: с одной стороны, у нас идет «затяжная» реформа здравоохранения, а с другой — Минздравсоцразвития активно внедряет в практику новый подход: все начинают считать деньги точнее. Сколько их нужно на здравоохранение? Как не заблудиться в информационном изобилии? Как организовать процедуру принятия правильных решений с учетом новых требований? На эти вопросы искали ответы участники конференции.

Один из главных векторов — принцип справедливой доступности медицинских технологий, лекарственных средств и медицинских изделий. Об этом говорил доктор медицинских наук, профессор, директор НИИ клинико-экономической экспертиизы, председатель экспертного совета комитета по социальной политике и здравоохранению Совета Федерации РФ Виталий Омельяновский.

Доступ к услугам здравоохранения и сумма возмещения затрат на эти услуги должны соответствовать представлениям в обществе о социальной справедливости. Это некая линия горизонта, которой мы, видимо, никогда не достигнем. Но это тот путь, к которому мы должны стремиться.

Можно выделить принцип «горизонтального» и принцип «вертикального» равенства. Горизонтальный: в идеале пациенты с одинаковой болезнью, с одной и той же стадией прогрессирования заболевания, с одной и той же формой заболевания должны получать одинаковое лечение, независимо от того, живут они в Смоленске, Рязани, Туле, Орле или в Москве, живут они в городе или в деревне. Вертикальный принцип равенства говорит о том, что, независимо от того, каким заболеванием страдает пациент, он должен получить адекватную помощь. Однако в рамках нашей реальной практики существуют механизмы, которые мы создаем сами: списки, стандарты, алгоритмы, которые, проще говоря, можно обозначить простой формулой: «этому дам — этому не дам». Этому дам то, а этому дам другое. Кроме этой явной формулы есть еще скрытые: когда мы говорим, что у нас стандарты есть, но они не выполняются; когда мы говорим, что у нас есть бесплатное обеспечение лекарственными средствами, но в конце месяца они заканчиваются; когда мы говорим, что у нас есть магнитно-резонансный томограф, но чтобы пройти на нем обследование, надо записываться в очередь за шесть месяцев вперед… Это как раз скрытые ограничители, которые нигде не прописаны.

Если сравнивать явные и скрытые ограничители, то, безусловно, преимущество будет на стороне явных. Поэтому сегодняшняя задача — максимально перенести скрытые (декларативные, которые сплошь и рядом имеют место) ограничители в явные. Нужно честно сказать, кому государство может оказать медицинскую помощь, а кому — нет. В этом случае уменьшается риск коррупции, а пациент точно знает, на что он может рассчитывать.

Сегодня уже первые лица государства говорят о том, что система лекарственного обеспечения должна строиться на экспертизе клинической эффективности и экономической обоснованности. Не только эксперты, экономисты, специалисты доказательной медицины поднимают эти вопросы, существует уже некий тренд.

Каждый лекарственный препарат или медицинская технология проходят свой определенный цикл: разработка и производство, клинические исследования и затем — регистрация. После большого количества клинических исследований идет экспертиза пула данных, полученного на конкретном препарате. Это ложится в основу при регистрационной экспертизе. Должна быть обеспечена максимальная безопасность препарата. А уже потом эффективность. Поэтому все предрегистрационные исследования, в первую очередь, построены на оценке безопасности лекарственного препарата. После того как препарат зарегистрирован, он может продаваться, но за него государство еще не платит, платит пациент. Компания-производитель нарабатывает больше исследований, доказывает, что препарат хороший, и он попадает в так называемый ограничительный перечень, который ограничивает использование препарата той или иной категорией лиц за счет государства — льготный перечень. И как только эти препараты попадают в этот перечень, финансирование осуществляется либо страховыми кампаниями, либо фондами, либо государством. Эти экспертизы сильно отличаются друг от друга. Предрегистрационная направлена больше на его безопасность. А вторая — препаратов, которые финансируются государством — на его эффективность.

Сегодня уже более шестидесяти стран имеют агентства, которые оценивают дополнительную ценность нового продукта. Вчера использовался продукт, который стоил десять рублей, сегодня — пятнадцать рублей. Они оценивают, что за эти дополнительные пять рублей получено и насколько это для пациентов важно. Они оценивают эффективность технологии в реальной практике в сравнении с ранее утвержденными подходами к лечению. Выявляются те группы пациентов, у которых данные препараты действуют наиболее эффективно.

В мире проводится более восемнадцати тысяч исследований. Публикуются сотни тысяч научных статей. Ориентироваться в этом очень сложно. Особенно тем, кто принимает решения: чиновникам, руководителям ЛПУ. С чем эксперт приходит? Он говорит: у меня есть новый лекарственный препарат, который отлично снижает уровень артериального давления, уменьшает уровень сахара и улучшает еще целый ряд показателей. Но эти показатели, с которыми работает эксперт, чаще всего являются суррогатными точками. Это не те точки, которые глобально оценивают течение заболевания, это инструментальные точки, по которым оцениваются препараты. Но чиновнику необходимо говорить категориями конечных точек: как уменьшилась смертность, как уменьшилась госпитализация, инвалидизация. Этот язык чиновники понимают. То есть эксперты говорят на одном языке, а чиновники — на другом. И если между ними не будет переводчика, они никогда не поймут друг друга. Функции «переводчика» выполняют эти HTA-агентства. Они и являются мостом между научными знаниями и людьми, принимающими решения.

Мы регистрируем препарат, а что дальше? Дальше нам надо понимать анализ эффективности терапии в реальной практике — у реальных больных, анализ эффективности по сравнению с другими препаратами, которые уже сегодня используются, анализ эффективности по сравнению с другими технологиями. Может быть, есть хирургическое лечение, которое окажется более выгодным. Нужен анализ эффективности за длительный период, а не за короткий промежуток времени, анализ эффективности в подгруппах пациентов. Именно в подгруппах, потому что никогда ни одному здравоохранению мира не хватит денег на всех. Задача — выделить те сегменты пациентов, которым препарат должен назначаться в первую очередь. Нет денег на тысячу больных, но есть деньги на сорок человек. И нужно понять, кто из этой тысячи наиболее остро нуждается в данном лечении, кому это лечение принесет наибольшую пользу.

Анализ затрат на ведение заболевания и затрат на медикаментозную терапию показывает, что мы можем прийти к такой ситуации, когда медикаментозная терапия увеличится, но суммарно уменьшатся затраты на здравоохранение. Нужно уметь этим оперировать.

Мы приходим с новой технологией или с новым препаратом и должны знать, готова ли система нашего здравоохранения принять эти изменения. Например, некоторые фармацевтические фирмы очень активно борются за включение препаратов в список. Долго борются. Добиваются включения этого препарата. Регион закупает его. И фирма умывает руки. А ведь никто не знает, как его использовать. Препарат дорогостоящий — он портится… Чья проблема? Министерства — оно закупило. Но после этого безответственная фирма, «спихнувшая» препарат, не будет пользоваться доверием. Не надо «умывать руки», нужно просто проводить соответствующие разъяснительные мероприятия. Агентства НТА, проводя оценку технологий, снабжают врачей и регуляторные органы, которые оплачивают новые технологии, пониманием, где эта технология и когда оказывается более эффективной с точки зрения клиники и с точки зрения экономики.

В каждом регионе ЦФО у нас всего по два — три клинических фармаколога. А вот в Самаре их 48. Почему такая разница. Потому что в Самаре давно поняли, что если в стационаре нет клинического фармаколога, выписывать лекарственные препараты «сможет» и старшая медсестра. Клинические фармакологи — это некие посредники между администрацией и врачами, с точки зрения регулирования лекарственного обеспечения — закупок лекарств и выбора стандартов лечения. В мире сегодня четко прослеживается тенденция к организации отделов по оценке медицинских технологий даже в стационарах. Они регулируют все подходы к организации медицинского процесса в стационаре. Рано или поздно мы к этому тоже придем.

У нас появился национальный проект «Здоровье». Кто анализирует, что надо делать? Идет модернизация здравоохранения. Кто её анализирует? Нам не хватает экспертной проработки. Мы все время бежим впереди паровоза: анонсируем программу, выделяем большие деньги, но не можем четко проработать все детали. Во всех регионах есть институт главных специалистов. Но проблема в том, что везде это общественные должности. Чем государство отплачивает этим главным специалистам за их работу? Статусом. Ты называешься главным специалистом, значит ты главный по этому направлению. Но ведь от главного специалиста ждут конкретной работы. Если государство сегодня не готово оплачивать работу экспертов, то можно догадаться, кто будет её оплачивать. Отсюда коррупция, «наезды» на фармкомпании. Парадокс: государство платит сто рублей за лекарство, а заплатить пятьдесят копеек за работу эксперта не может. Мы никак не поймем, что, если правильно организовать работу экспертов, можно экономить колоссальные деньги.

Даже в США, где всегда «плевали» на затраты и покупали самые дорогие технологии, сегодня в рамках реформы здравоохранения запускают институт по анализу клинической эффективности. Он будет заниматься исключительно сравнением эффективности лекарственных средств и медицинских изделий. На первый год работы этого института уже выделено 500 миллионов долларов.

У нас, конечно, ситуация по регионам очень не ровная — есть богатые и есть бедные. Поэтому, если Москва примет решение о системе финансирования, то это не значит, что аналогичное решение приемлемо для другого региона ЦФО. Следовательно, в каждом регионе должен быть орган, который в рамках своей ответственности должен вырабатывать эту политику.

Нужно обучать главных специалистов пониманию того, как нужно взаимодействовать с органами власти. Они должны знать, как проводить экспертизу для того, чтобы оптимально расходовать средства. Врач прекрасно лечил больного, отлично консультировал и советовал. Его заметили и сделали главным специалистом. Но он ведь уже должен не просто назначать правильное лечение конкретному больному, а обязан наиболее оптимально управлять тем объемом средств, которые выделяет государство. Функции совершенно разные. В ближайшее время у нас должна быть создана группа экспертов, которые будут выполнять эту работу и очень серьезно влиять на качество оказания медицинских услуг и не менее серьезно сдерживать расходы на лекарственное обеспечение и на здравоохранение.


Комментарии

---