В разные времена проблемы в здравоохранении решаются «с переменным успехом», который во многом зависит от уровня финансирования: в последние годы оно было достаточно высоким по сравнению с предыдущими десятилетиями, и наши учреждения заметно преобразились, а некоторые уже смогли выйти на «не хуже европейского» уровень. Какие «болевые точки» требуют к себе повышенного внимания сегодня? Где у нас «скачет» напряжение и как его привести в норму? На эту тему интервью с директором департамента здравоохранения Брянской области Александром Маклашовым.
— Александр Иванович, на каких ключевых направлениях, как вы уже видите свежим взглядом, нужно сосредоточить усилия, чтобы не только ведущие учреждения, а вся наша областная медицина могла успешно развиваться и вышла на мировой уровень?
— Очень важно, я считаю, продолжить развитие профилактического направления, и сегодня всем уже понятно почему: предупредить болезнь, выявить ее на ранних стадиях — это более эффективно и с медицинской точки зрения и с экономической. По всей стране этому направлению сейчас уделяется первостепенное внимание. Поэтому и диспансеризация населения у нас проводится очень активно, со строгой отчетностью. Причем важно не только выполнить плановые показания в процентном отношении, наша задача шире — обследовать все население. Чем больше человек прошло диспансеризацию, тем четче картина, по которой точно видно, кто и чем болеет. И когда есть такая подробная информация, можно делать правильные выводы и принимать соответствующие управленческие решения.
— Наши люди не только «в булочную на такси не ездят», но и на профилактические осмотры не очень-то охотно ходят — не привыкли ходить к доктору. Идут, когда уже сильно болит. Видимо, без настойчивой «разъяснительной работы» не обойтись. Но как нацелить на это самих врачей? В том числе и главных.
— У многих это уже хорошо получается. Но на недавнем селекторном совещании, которое проводил заместитель губернатора Александр Михайлович Жигунов, мы заслушали и руководителей тех отстающих поликлиник, которые не выполняют плановые показатели по диспансеризации. Они должны сделать соответствующие выводы. В целом по области на первое октября мы вышли на шестьдесят пять процентов, а по Российской Федерации показатель был на то время семьдесят один процент. Некоторое отставание в целом есть. Сейчас цифры подросли, но до конца года всем нужно подтянуться к ста процентам. Есть поликлиники, у которых показатель достиг в начале октября восьмидесяти и восьмидесяти пяти процентов, а есть и такие, где было всего 42—47 процентов. В основном, причины отставания — организационные. К решению этих вопросов должна обязательно подключаться и местная власть, каждый руководитель муниципального образования обязан заботиться о здоровье своего населения.
— Не снижается острота кадровой проблемы, но, на мой взгляд, большой тревоги сами руководители медицинских учреждений не бьют, потому что совместительство, которое сплошь и рядом имеет место быть, позволяет поддерживать на приличном уровне заработную плату…
— Не только в нашей области, а даже там, где есть медицинские вузы, не хватает специалистов. Недавно я ездил в Смоленск на ярмарку вакансий и был удивлен тому, что там дефицит медицинских кадров не меньше, чем в нашей области. Москва, которая всасывает в себя кадры в безразмерных объемах, не виновата, она находится на таком же удалении от Смоленска, как и от Брянска. А вот зарплата у наших врачей выше, чем на Смоленщине. Вообще, медицина Брянщины находится на достаточно хорошем уровне не только в ЦФО, но и в целом в Российской Федерации.
У нас высокий процент совместительства. Но это, конечно, не тот путь, по которому мы должны идти. За счет подработки во многом и складывается высокий уровень зарплаты. Врач работает на ставку в стационаре, на полставки в поликлинике, получает стимулирующие выплаты, если остается время и силы, он ищет еще подработку — но это ведь работа на износ. Нужно же еще совершенствовать свои знания, иметь возможность изучать передовой опыт, да и просто врач обязан, если использовать спортивную терминологию, всегда быть в отличной форме. Похоже, в ближайшее время нам частично удастся решить эту проблему, есть указание Минздрава: в структуре заработной платы стабильная часть, то есть оклад, должна составлять не менее пятидесяти-шестидесяти процентов. Это абсолютно правильно. Сегодня оклады у врачей просто мизерные, ниже некуда, что и создает излишнюю напряженность.
И мы, конечно, продолжим работу по привлечению специалистов в наши областные учреждения здравоохранения, на сегодняшний день не хватает восемьсот человек, если точнее — 791. Задача не из простых, но целый ряд принимаемых системных мер позволяет надеяться, что она решаема.
— Александр Иванович, профилактика — это хорошо, но сегодня, если человек не уберегся и все-таки заболел чем-нибудь серьезным и даже неизлечимым, его научились ставить на ноги и выписывать из клиники трудоспособным. Наши брянские виртуозы многое умеют, а по некоторым видам самой современной медицинской помощи опережают другие регионы.
— Развитие высоких технологий — это еще один приоритет. Весь мир движется в этом направлении, нам отставать никак нельзя. Уровень развития медицины определяется не количеством выполненных манипуляций, а их сложностью, техническим содержанием. Наши учреждения оснащены современным оборудованием, оно позволяет работать эффективно. Но всегда нужно смотреть в перспективу. Лучшие московские клиники уже оснащаются, например, роботизированными системами «Да Винчи». Это робот, но им управляет врач. Причем — дистанционно. Очень большое и качественное увеличение, подробная детализация позволяет проводить не полостную операцию, а делать все через несколько небольших разрезов, обеспечивая высокую точность манипуляций и наименьшую кровопотерю. В результате, человек максимально быстро восстанавливается и выписывается из клиники через несколько дней. О таком роботе для Брянщины можно только мечтать, но ведь еще пять лет назад брянские онкологи не мечтали, что будут работать на самых современных линейных ускорителях, а сегодня работа на ускорителях уже обычное дело. Возможно, и оснащение лечебных учреждений роботизированными комплексами — это не такое уж отдаленное будущее.
Мы в наших ведущих клиниках уже успешно применяем самые передовые мировые технологии, которые получат дальнейшее развитие. Эффективность здравоохранения заключается в том, чтобы с помощью наиболее рациональных методов исследования поставить правильный диагноз и за наименьшее количество времени с использованием эффективных лекарственных схем и передовых методик поставить пациента на ноги. Этот комплекс должен работать в полном объеме, во всех звеньях.
Надо избавляться от стереотипов. Просто уложить пациента на больничную койку — мало. Он должен получать адекватное лечение. Стационарная помощь сейчас постепенно сокращается, но одновременно она должна становиться все более высокотехнологичной. Развивается амбулаторно-поликлиническое звено, дневные стационары. Почему? Потому что в стационаре должен находиться только тот больной, которому необходимо сделать сложную операцию, провести сложное лечение, а все более простое должно уйти на другой уровень. Если пациент из стационара может уйти домой на ночь или на выходные — как бы «помыться», это уже не стационарный больной. Его можно наблюдать в дневном стационаре: процедуры получил и пошел в родные стены, в спокойную и привычную домашнюю обстановку. Так сегодня работают во всем мире. Это не снижает эффективности лечения в целом, но позволяет не пускать деньги на ветер, а тратить их рационально и эффективно.
— Не обладая знаниями, не овладеешь новейшими методиками. Мало — нажать кнопку на роботе, надо четко понимать, как он работает, чтобы в полной мере использовать все его возможности. И в поликлинике уже не обойтись без компьютера, информационные технологии прочно вошли в медицину…
— Это еще один большой блок, который будет развиваться активно — информатизация. Недавно у нас в области побывал заместитель председателя Федерального фонда ОМС Юрий Алексеевич Нечипоренко и отметил уровень развития информатизации в медицинских учреждениях области как высокий. С сентября у нас, например, введена такая услуга, как информирование пациентов о стоимости их лечения. Пациент пришел в поликлинику, ему провели обследование и он получает справку о том, что обследование, которое он прошел, стоит столько-то. В стационаре с выписным эпикризом тоже выдается информация о стоимости лечения, которое получил пациент. Это, как говорится, информация к сведению: в ней сообщается, не сколько нужно заплатить, а сколько все это стоит. Наш опыт и опыт других семи областей, которые находятся в «пилотном» проекте, будет распространен и на другие регионы страны. Нужно повышать ответственность пациента за состояние своего здоровья. Люди ведь в большинстве своем привыкли считать, что у нас медицина бесплатная, а это сегодня уже далеко не так: за каждым пациентом идут деньги. Пришел пациент — лечебное учреждение получило деньги. Человек должен знать, что если он пролежал в стационаре пять-семь дней, то государству это обошлось в такую-то сумму, которую за него заплатила страховая компания. Должно быть понятно, что в стационаре надо получать лечение, которое нельзя получить в амбулатории или на дому.
— До сих пор не все одинаково восторженно относятся к компьютеру, некоторые все-таки мечтают дожить до пенсии без него.
— Абсолютное большинство врачей и средних медицинских работников четко понимают, что без развития информационных технологий дальнейшее развитие самой медицины просто невозможно. Правда, есть и врачи, и медсестры, которые не хотят учиться. Но это ведь не чей-то каприз. Это требование времени. Изучение информационных технологий, конечно, требует дополнительного времени, накопления практического опыта в течение определенного периода времени, зато потом затраты его на заполнение различных бумажных форм и отчетов сократятся в разы. Задача в том, чтобы создать полную электронную историю болезни, доступную для всех лечебных учреждений. Каждый доктор будет иметь к ней доступ. В скорой перспективе эта информация (история болезни, единые данные по пациенту: когда и где он лечился, по поводу какого заболевания, какие анализы что показали, что ему делали, какой эффект от лечения был, какие он получил рекомендации) — станет доступной в любом медицинском учреждении страны, в которое обратится пациент. В эту систему будут включены все учреждения, кому-то остаться на обочине просто не удастся. Конечно, потребуется некоторое время, в один миг в другое измерение не перейдешь…
— В этом другом измерении уже работают некоторые наши медицинские учреждения. Например, сосудистые центры, развитию которых уделяется сегодня повышенное внимание по всей стране, в том числе и в связи с высокой смертностью от сердечнососудистых заболеваний.
— У нас три первичных сосудистых отделения — в Клинцах, Жуковке и в первой городской больнице Брянска — и один региональный сосудистый центр в первой областной больнице. Чем быстрее пациент с инфарктом или инсультом будет доставлен в этот специализированный центр, тем быстрее ему начнут оказывать высокоэффективную помощь, тем больше у него шансов на спасение. Если удается уложиться в «золотой час», провести правильное лечение, то последствия минимальные. Мы будем развивать эти центры и даже, возможно, откроем еще два первичных сосудистых отделения на базе ЛПУ.
— Достаточно ли там отвечающего всем требованиям современных стандартов оборудования?
— Эти центры хорошо оснащены, есть высококвалифицированный персонал, но кое-что из «тяжелого» оборудования предстоит еще закупить для них: например, компьютерные томографы.
— Не могу не спросить про то, что сегодня в повестке дня всех шоу-программ: про санкции — каким-то боком они уже нас коснулись? Ведь все это самое современное, что у нас есть — импортное. Запчасти тоже, следовательно, импортные.
— Пока таких проблем нет. Политика — политикой, а экономика экономикой. Есть соответствующие договора, поставщики заинтересованы в получении своих прибылей, и заставить их отказаться от выгодных контрактов вряд ли у кого получится. Да и при достаточном финансировании эту проблему всегда можно будет решить: рынок большой и выбор тоже.
— Кстати, одноканальное финансирование — это хорошо или плохо для нашей областной медицины?
— Нам бы хотелось, чтобы тарифы были повыше. От этого зависит самочувствие лечебного учреждения. От них зависит и заработная плата, и обеспеченность медикаментами, и питание пациентов, и своевременная оплата коммунальных услуг. По 2014 году тариф не совсем достаточный. С 2015 года, не скажу пока точно на сколько процентов, но тарифы мы увеличим, будет субвенция из федерального фонда обязательного медицинского страхования. У тех учреждений, где есть кредиторская задолженность, появится возможность погасить ее, и, надеюсь, уже в первом квартале следующего года они это сделают.
— И заработная плата тоже пойдет в рост?
— Да, планомерный рост заработной платы продолжится. Но мы и сейчас установленные показатели дорожной карты по зарплате у врачей перевыполняем примерно на пятнадцать процентов. У врачей по дорожной карте 29,9 тысячи рублей, а у нас фактически она составляет более тридцати двух тысяч. По зарплате у средних и младших медработников мы идем со стопроцентным показателем. И в следующем году увеличение заработной платы будет обязательно осуществляться в соответствии с показателями дорожной карты.
— То есть те цифры, которые вселяют оптимизм — 64 тысячи у врачей к 2018 году — вполне реальны?
— Да. Мы приложим все усилия, чтобы выйти на этот уровень.
— Какие важнейшие объекты здравоохранения будут введены в строй в ближайшее время?
— Это, во-первых, перинатальный центр — очень значимый социальный объект. Он обойдется нам в два миллиарда двести миллионов рублей. Показатели младенческой смертности у нас выше, чем в среднем по России, поэтому перинатальный центр, как мы рассчитываем, позволит снизить ее. Хотя, конечно, это не значит, что мы ждем, когда войдет в строй этот объект, и ничего не предпринимаем для снижения смертности. Проводится целый комплекс мероприятий. Проблемы есть — нам не хватает, например, реанимационных коек для выхаживания новорожденных с критической массой тела. Не хватает и врачей.
К Новому году планируем открыть филиал четвертой поликлиники. Он значительно разгрузит поликлинику в центре Брянска, около десяти участков возьмет на себя. Врачи смогут работать в нормальных условиях. Сейчас там уже ведутся отделочные работы.
В Брянском районе, в Глинищеве, уже практически введена в строй поликлиника на сто пятьдесят мест. Строилась она достаточно долго — восемь лет, но теперь население Брянского района получило хорошее учреждение с просторными кабинетами, соответствующими всем санитарным нормам, там уже устанавливается мебель. Брянская районная больница кадровому вопросу всегда уделяла и уделяет первостепенное внимание, по врачебному составу там обеспеченность составляет девяносто пять процентов и девяносто восемь процентов — по среднему персоналу.
— Александр Иванович, сердечнососудистые заболевания мы берем в оборот с помощью специализированных центров, а как онкология, туберкулез?
— По кардиологии и туберкулезу уже есть снижение смертности. По онкологии ситуация не совсем однозначная. Тут такой нюанс: чем меньше людей умирает от сердечнососудистой патологии, от инфекционных заболеваний, отравлений, туберкулеза, дорожно-транспортных происшествий, тем дольше в целом они живут. Но человек смертен. Он дольше живет и доживает до своего рака. Поэтому в онкологии ориентир, как планирует Минздрав, нужно ставить не только на смертность, но и на другие показатели, которые характеризуют эффективность работы службы, такими показателями могут стать: пятилетняя выживаемость — сколько живет пациент после выявления заболевания; одногодичная летальность — сколько всего человек умирают на первом году жизни после выявления заболевания; сколько пациентов выявлено на первой и второй стадиях — чем больше выявляется пациентов с заболеваниями на первой и второй стадиях, тем эффективнее лечение и тем они дольше живут. Если человек живет дольше пяти лет, это говорит о том, что заболевание выявлено рано, что проведено хорошее и правильное лечение. По показателям смертности от онкологии по ЦФО мы сегодня где-то в середине. Но если в других регионах она продолжает расти, то у нас наметилась тенденция к снижению. На начало года было 236 случаев на сто тысяч человек населения, на октябрь уже 224 случая.
— Частная медицина получит свое дальнейшее развитие?
— Тут ничего изобретать не надо, все уже давно изобретено: посмотрите, сколько уже открылось частных кабинетов, и они успешно работают. Первопроходцами стали стоматологи, частные стоматологические услуги — норма жизни. Но ведь когда-то, совсем недавно, и этого не было. А сегодня мы уже имеем мощные частные офтальмологические клиники, много клиник, где можно пройти лабораторные исследования, ультразвуковое исследование, сделать электрокардиограмму. Сейчас частные учреждения в целом не составляют большой конкуренции государственным, но в том, что конкуренция в здравоохранении будет, сомневаться не приходится. Можно отметить, что частная медицина развивается быстро. Государственное учреждение зависит от тарифов. Хороший тариф — хороший уровень медицинского обслуживания. А частник устанавливает стоимость медицинских услуг сам. Если у него в штате высокопрофессиональные доктора, хорошие условия работы, современное оборудование, конкурентоспособная цена на услуги — к нему пойдут люди, и он будет хорошо зарабатывать, если будет хорошо считать: каждая копейка должна давать эффект. К этому нужно стремиться и государственным учреждениям. Держать в стационаре амбулаторного пациента — дорого: и питание, и медперсонал, и коммунальные услуги, и содержание помещения — это все деньги, деньги и деньги. И еще: врачи ведь приходят в частную медицину не с другой планеты, все из одного врачебного сообщества, все из государственных учреждений. Отработал на государственном посту, потом идет в частную клинику.
— Зима нынче как-то рано напомнила о себе, готовы мы к обороне от гриппа?
— Мы получили вакцину в полном необходимом объеме. По плану должны до конца ноября вакцинировать 290 тысяч человек. Поликлиники работают на полную мощность. Но нужно проводить серьезную разъяснительную работу, потому что, к сожалению, не все врачи активно пропагандируют необходимость вакцинации. Мы в этом плане немного расслабились. Все очень быстро забывается, когда не беспокоят такие заболевания как оспа, корь, дифтерия. Такая забывчивость чревата последствиями самыми непредсказуемыми.
— Может быть, более активно пропагандировать здоровый образ жизни?
— В странах Европы никому ничего уже объяснять не надо. Там к своему здоровью люди относятся очень внимательно. Ведь что такое здоровье? Во-первых, здоровый человек сам себя чувствует нормально, а во-вторых, он может работать и, следовательно, материально чувствовать себя уверенно, его семья может полноценно существовать и соответственно следующее поколение тоже сможет успешно развиваться. Успешный человек, как правило, занимается тем или иным видом спорта: просто ходьба, бег, обычная зарядка, занятия в спортзале, посещение бассейна, он понимает, что хорошая физическая форма — залог хорошей работоспособности.
— Не должны ли активнее работать в плане агитации наши центры здоровья?
— Должны. Чем больше людей регулярно будут их посещать, тем большую популярность будет набирать здоровый образ жизни. И все это тоже профилактика. Когда человек чувствует себя здоровым, он не пойдет в больницу: в лечебное учреждение идут, когда здоровья нет. А здоровому человеку нужно получить профессиональную консультацию о том, как подкорректировать свой образ жизни, режим питания, виды физических нагрузок. Это грамотный человек, который понимает, что болезнь лучше упредить, а наличие хорошего здоровья — его личный капитал.
