Приоритетное развитие профилактической медицины, диспансеризация населения, определение групп наблюдения — за этим будущее. И всё более важную роль играет в этом процессе молекулярная диагностика. На многое мы уже сегодня смотрим иначе, и уже совсем скоро, когда исследования уйдут на уровень генов, очень многие вещи станут понятными.
Одним из важных подразделений БКДЦ является отдел дозиметрических и цитогенетических исследований. Какие задачи поставлены перед коллективом и как они решаются сегодня? На этот и другие вопросы отвечает заведующий отделом, заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук Николай Ривкинд.
— Николай Борисович, отправной точкой для того большого дела, которому вы отдали много лет, а теперь уже можно сказать — десятилетий, стала глобальная катастрофа в Чернобыле. Человечество еще не сталкивалось с такими масштабными радиационными проблемами, устранение последствий аварии потребовало огромных усилий, и вашей лаборатории тоже выпала честь в этих проблемах подробнейшим образом разбираться.
— Наше подразделение было создано в 1992 году — был специальный приказ Минздрава о создании отделения биологической дозиметрии, и в задачи, которые перед нами поставили, входила оценка индивидуальных доз радиационного облучения, полученных разными категориями лиц в результате чернобыльской аварии. Причем, поскольку это лаборатория именно биологической дозиметрии, то оценка индивидуальных доз должна была проводиться по тем специфическим изменениям, которые возникают в организме человека в результате облучения. Есть ведь еще методы физической дозиметрии, у них свои задачи — измерение радиационного фона, измерение дозовой нагрузки по тем изменениям, которые произошли, например, в строениях: по тому, как изменилась структура кирпича, с помощью этих методов можно сказать, какую дозу облучения получил этот кирпич. И далее по этому показателю можно оценить дозу, полученную всем зданием, и определить дозу облучения, полученную людьми, находившимися рядом с этим домом или проживающими в нем. Можно также определить, насколько он защитил людей от радиации.
— Но вы занимаетесь непосредственно человеком…
— Мы исследуем изменения, вызванные радиационным излучением, которые произошли в организме человека на клеточном уровне. В то время ожидалось, что в организме будет найдено много структур, по изменениям в которых можно будет оценить радиационную дозу, полученную человеком. Но оказалось, что реально на тот момент работал только один метод — исследование хромосом в клетках периферической крови человека. Было установлено, что есть специфические изменения в хромосомах, которые называются радиационными маркерами. Эти изменения вызываются только облучением. Никаким другим воздействием их нельзя получить. Поэтому, если находят эти изменения, утвердительно отвечают на вопрос, было облучение или нет?
Проблемы индивидуальной дозиметрии нет у профессионалов, которые работают в этой области, потому что все они ходят с дозиметрами, но оказалось, что когда радиационному поражению подвергается такое количество не профессионалов, а простых жителей, подходов к оценке индивидуальных доз не существует. И вот эта задача — разработать методику определения индивидуальных доз — была поставлена перед нашей лабораторией. Мы этот метод освоили, и с 1992 года используем его в своей работе.
— У чернобыльской аварии свои особенности — разные территории загрязнены по-разному. Это сильно путало карты?
— Мы обследовали большое количество ликвидаторов последствий аварии, переселенцев из зон отселения, жителей пострадавших районов. Был собран объемный материал и показаны корреляции между загрязнением территории и индивидуальными изменениями, обнаруженными у человека. Это, действительно, не так просто было сделать, как казалось. Даже в одном и том же населенном пункте индивидуальные дозы у людей отличались на два порядка. В сто раз! А считалось, что все должны бы были получить примерно равную дозу.
— Эта методика и сегодня используется?
— У всех методов есть пределы возможностей. Чем больше времени проходит с момента облучения до момента измерения, тем меньше вероятность оценки дозы. Но мы этот метод оставили, и до сих пор к нам приезжают люди — правда, в основном, это уже не чернобыльцы, а те, кто работал на бывших ядерных полигонах, они просят определить, есть ли у них радиационные поражения. Мы обследуем этих людей. Но сейчас это уже не основная наша задача. Поскольку мы уже занимались исследованием хромосом, то и направление нашей деятельности пошло в эту сторону. Сейчас все исследования, связанные с хромосомами, сосредоточены у нас в отделе.
— Кем они востребованы, для кого вы их делаете?
— Для медико-генетической консультации, расположенной рядом на этаже, для гематологов: цитогенетические исследования при опухолях — очень важная часть диагностики. Для медико-генетической консультации мы проводим и пренатальные исследования — до рождения ребенка. По направлению гематологической онкологии наш отдел единственный не только в нашей области, но и во всем ЦФО, мы единственные, кто может заниматься цитогенетикой. Занимаемся разными опухолями: в частности, есть такое заболевание — хронический миелолейкоз, наиболее часто встречающаяся гематологическая опухоль у взрослых. Для диагностики этого заболевания необходимо цитогенетическое исследование. И мы выполняем это исследование не только для пациентов Брянской области, но и для девяти областей ЦФО.
— На договорной основе?
— До определенного времени фирма, производившая препарат, которым лечится это заболевание, спонсировала проведение исследований. Сейчас ситуация изменилась. Этот препарат производит уже не только эта фирма. И закупается он как у неё, так и у других, в том числе и у российских производителей, поэтому сегодня мы работаем на договорной основе.
— Вы в этом плане конкурируете только с Москвой, больше ведь не с кем?
— Одно время, когда всё начиналось, Центральный федеральный округ тоже попытались завязать на Москву, но столица переоценила свои возможности и там очень скоро сказали: «Мы больше не можем!». И когда мы сказали, что мы можем, они с удовольствием отдали нам всё, что можно было отдать.
— И финансами это как-то подкрепилось?
— Финансами это подкрепляется сегодня в результате работы по договорам. Мы зарабатываем. Есть разные варианты: в одном случае нам поставляют расходники и реагенты и оплачивают работу, а в другом случае нам оплачивают работу, а также закупку нами расходников и реагентов.
— Для таких серьезных исследований необходимо и очень серьезное оборудование.
— Оно у нас есть. Для решения поставленных задач его вполне хватает. Есть и кадры, что не менее важно. В отделе работают опытные доктора. Очень не простая задача — подготовить врача по цитогенетике. Они учились в Москве — в гематологическом научном центре, в лаборатории, которая занимается цитогенетикой, и в онкологическом научном центре имени Н.Н. Блохина. Каждый такой специалист, без преувеличения, на вес золота. Таких специалистов больше просто нигде нет.
— Опытные имеют одну особенность — стареют потихоньку…
— У нас в отделе пока этой проблемы нет. Все пришли сюда достаточно молодыми и сейчас они в расцвете творческих сил. Этим составом можно решать любые, и самые сложные, задачи.
— А что у вас на «вооружении» кроме микроскопов?
— С самого начала мы пошли по самому современному пути. Обычно у лаборанта-цитогенетика имеется только микроскоп. Он всё под микроскопом рассматривает и изучает. А мы сразу на микроскоп поставили камеру, которая делает снимок препарата, и он может потом передаваться по сети, каждый с ним работает на своем компьютере. Диагностику проводим, глядя на большой монитор компьютера, а не в окуляр микроскопа.
— Разрешение у цифровика большое?
— Сам объектив увеличивает в сто раз и ещё в пятнадцать раз увеличивает микроскоп, получается увеличение в полторы тысячи раз. Этого достаточно, чтобы получить качественную картинку. Но при хроническом миелолейкозе, когда наступает улучшение состояния пациента, изменения, которые мы видим под микроскопом, исчезают. Улучшается ситуация и эти изменения уходят. И вот оказалось, что на молекулярном уровне, на уровне генов, они могут оставаться. Поэтому у нас сейчас активно развивается молекулярная диагностика. Мы можем оценить уровень пораженного гена, который отвечает за эту болезнь. И в идеале излечение — это когда мы на молекулярном уровне не находим изменений.
— Видимо, это, в первую очередь, важно знать врачу, который лечит данного пациента?
— Сегодня есть возможность сдать анализ в разных местах, появились даже сетевые лаборатории, они здесь забирают материал, отправляют в Москву, там с ним работают и результат отправляют обратно. А у нас в клинико-диагностическом центре все делается на месте. Кроме всего прочего у нас делаются исследования, которые позволяют охарактеризовать картину в целом. Это не просто индивидуальные исследования по конкретному микроорганизму, а исследования, которые позволяют оценить биоценозы —состояние и соотношение всех микроорганизмов в том материале, который мы исследуем. С дисбактериозом кишечника все знакомы, знают, что это такое — нарушение соотношения бактерий в кишечнике. Но дело в том, что такие, грубо говоря, дисбактериозы, бывают и в других местах. В том числе и в урогенитальном тракте. И это связано не с тем, что там есть инфекционные агенты, которые вызывают болезнь, а с тем, что есть так называемые условные патогены, которые всегда присутствуют, но они должны быть в определенном процентном соотношении. Когда это соотношение нарушается по какой-либо причине, возникают некоторые болезни. Если не оценивать весь биоценоз, а только отдельные микроорганизмы, врач может быть введен в заблуждение и пойти по неправильному пути лечения.
— Пациент, вооруженный такой информацией, тоже получает возможность своевременно на нее среагировать? Например, если у плода с помощью молекулярной диагностики вы обнаружили серьезные изменения, грозящие в перспективе вырасти в опасное заболевание, родители могут принять адекватное решение — рожать или не рожать такого ребенка.
— Сейчас уже появляется возможность обнаружить эти изменения на генном уровне. Мы смотрим хромосомы, но некоторые вещи даже на уровне хромосом не видны. Нужно «копнуть» глубже. И вот сейчас основные наши задачи — освоение этих новых методов. Мы уже получили оборудование для таких исследований.
В конечном счете, решение принимает пациент, но… посоветовавшись с лечащим врачом. Сегодня специалисты, работающие в разных областях диагностики, говорят, что они могут поставить диагноз. Но это не правильно. Диагноз ставит лечащий врач. Не лаборатория, не функциональная диагностика, не рентген — только врач. Появилось такое направление — доказательная медицина. А что остальная медицина не доказательная? Нет доказательной медицины, есть лечащий врач и есть службы, которые помогают ему поставить диагноз и контролировать лечение. Но он главный. Понятно, что у человека, который занимается диагностикой, может возникнуть ощущение, что он всё может. Он видит на томографе, видит на УЗИ, видит лабораторные изменения, ему кажется, что все понятно. Но, оказывается, что это не так.
— Лечащий врач плюс к этому еще знает своего пациента.
— Да. И он видит клинику. Видит динамику этой клиники. Он не лечит болезнь, он лечит больного. Сейчас в Москве работают настоящие фабрики по производству исследований, у них нет проблем с потоком, они всё очень хорошо делают, но есть большой минус — они оторваны от врача. У нас в диагностическом центре тоже действует мощная лабораторная служба — отдел дозиметрических и цитологических исследований, медико-генетическая консультация, клинико-диагностическая лаборатория, отдел клинической морфологии, проводится широкий спектр исследований, некоторые исследования носят уникальный характер, — но плюс к этому у нас теснейший контакт с лечащими врачами, работающими здесь же, в нашем центре. Для такого количества врачей — такая серьёзная лабораторная служба! Есть мощные лаборатории — например, лаборатория первой областной больницы, где работают прекрасные специалисты, но там огромное количество врачей и отделений, поэтому такой тесной связи, как у нас, нет.
— Но у вас же всё-таки есть контакты и с другими учреждениями?
— Конечно. Мы никому не отказываем в проведении исследований. Кроме лабораторных исследований, которые делаются для врачей, работающих в клинико-диагностическом центре, мы делаем огромное количество исследований для пациентов, которые лечатся не у нас.
Хотел бы обратить внимание на такую проблему: люди проходят обследования в разных местах, сравнивают результаты и у них возникают некоторые сомнения, потому что результаты получаются не совсем одинаковые. Но если взять несколько поваров и дать им один и тот же рецепт приготовления борща с одними и теми же ингредиентами, борщ все равно будет разным по вкусу. Один купил морковку на рынке, другой в магазине. Вроде одно и то же, но не совсем. Так и в этих многочисленных службах. Поэтому проходить обследования нужно в одной и той же лаборатории. Это даст гарантию качества лечения.
