Далеко ли нам еще до нормального уровня и какие векторы развития здравоохранения, чтобы побыстрее приблизиться к цели, можно обозначить как главные? На этот и другие вопросы отвечает директор департамента здравоохранения Брянской области Владимир Дорощенко.
— Когда обычно оценивают свою деятельность, всегда ссылаются на того, кто может оценить со стороны результаты работы. У нас в области в течение недели работала комиссия Росздравнадзора в составе одиннадцати человек, это был плановая проверка, проверяли всю медицину: и лекарственное обеспечение, и закупки, и капитальные ремонты, и оказание первичной медико-санитарной помощи, и высокотехнологичная медицинская помощь, и идеология оказания медицинской помощи, и кадровый потенциал, и лицензирование — всё оказалось в поле зрения проверяющих. И резюме комиссии таково: уровень оказания медицинской помощи в нашей области выше среднего по России в целом. Это, конечно, очень важная для нас оценка. Конечно, есть недоработки, нам на них указали, и мы их будем исправлять. Но каких-то серьезных нарушений в ходе этой проверки не было выявлено. Это большой и позитивный шаг вперед. Сейчас мы можем сказать, что на отсроченном обслуживании в лекарственном обеспечении нет ни одного рецепта уже в течение нескольких лет. По лицензированию нет ни одного замечания со стороны различных структур. Мы успешно выполняем все рекомендации министерства: у нас, например, уже создано более ста десяти домовых хозяйств, потребность в них по области закрыта полностью за счет средств областного бюджета. Мы не сократили ни одного ФАПа. У нас более шестисот ФАПов, и мы, наоборот, сейчас будем проводить в них капитальные ремонты и реконструкцию, а где-то даже будем строить новые ФАПы. Мы создаем офисы врачей общей практики, создаем межрайонные консультативно-диагностические подразделения, развиваем высокотехнологичную медицинскую помощь — это комплекс мероприятий, который позволяет повышать уровень медицинского обеспечения.
— Выше среднего — это уже приятно, то есть где-то в скорой перспективе, возможно, мы окажемся и в десятке «сильнейших»?
— Мы уже в десятке. В подтверждение своих слов могу привести данные об оценке показателей выполнения территориальных программ государственных гарантий в 2011 году. Есть несколько оценок: «высокий уровень», «выше среднего», «ниже среднего» и «низкий уровень». Пять лет назад Брянскую область оценивали негативно. У нас был тогда низкий уровень. Четыре года назад у нас уже был уровень ниже среднего. В течение нескольких последних лет он был выше среднего. И вот за 2011 год мы получили оценку «высокий уровень».
— Как это «потрогать»? Понятно, что «высокий» — это отлично, но с чем-то или с кем-то сравнить можно?
— Можно. Всего восемь субъектов Российской Федерации получили такую высокую оценку: Брянская, Воронежская, Московская, Тюменская, Кемеровская и Омская области, Татарстан и Чувашия. «Выше среднего» получили за территориальную программу двадцать восемь субъектов, «ниже среднего» — тридцать три и низкий уровень отмечен в четырнадцати субъектах. Вот это и есть результаты нашей работы. У нас дефицитные бюджеты — хотелось бы, конечно, иметь больше средств на выполнение территориальной программы, — но даже в этих условиях мы смогли выйти на довольно высокий уровень.
— И до Европы рукой подать?..
— Нет. У нас еще очень много нерешенных проблем. Первая — низкая заработная плата. Вторая — приведение материально-технической базы в соответствие с современными стандартами. И третья — дефицит врачебных кадров. Три проблемы, которые надо в обязательном порядке решить по возможности быстро.
Если сравнить 2005 год, когда средняя заработная плата составляла всего три с половиной тысячи рублей, и год нынешний, когда по первому полугодию у нас средняя заработная плата по отрасли составила двенадцать тысяч рублей, а у врачей средняя зарплата приближается к двадцати тысячам — это уже неплохо. К концу года мы должны выйти на уровень двадцать три — двадцать пять тысяч рублей — у врачей. А в среднем по отрасли достигнем тринадцати с половиной тысяч рублей.
— Реально выполнимые задачи?
— Да. Средства на эти цели выделяются и из областного бюджета, и по программе ОМС. Из областного бюджета мы сейчас получили на бюджетные учреждения, которые не работают в системе ОМС, свыше пятидесяти миллионов рублей. По решению Думы — по итогам первого полугодия.
Мы очень активно внедряем стандарты, в конце этого месяца примем еще ряд стандартов, на которые будут дополнительно выделены финансовые средства. Если финансирование будет и дальше так осуществляться, мы выполним плановые показатели, которые защищали в министерстве еще полтора года назад, и средний уровень заработной платы мы уже в следующем году доведем до пятнадцати — шестнадцати тысяч рублей по отрасли в среднем, и у врачей — до двадцати семи — тридцати тысяч.
— Владимир Николаевич, какие направления развития медицины все-таки ключевые? Я так полагаю, что нам нужно, прежде всего, догнать и перегнать всех по высоким технологиям?
— По развитию высоких технологий мы, конечно, только еще в начале большого пути. Только три — четыре года назад мы сделали первые попытки развития высокотехнологичной медицинской помощи. Но сейчас уже есть успехи. Например, дети из пробирки. Уже все в России знают, что это есть в Брянске. Более двухсот таких детей уже родились. И мы, если можно так сказать, наращиваем темпы. Используем самые современные технологии — такие, которые используются и в заграничных клиниках. Это европейский уровень. И по выходу беременностей — тридцать два процента — это соответствует европейским стандартам. Мы достигли очень серьезного уровня. И губернатор Николай Васильевич Денин принял решение о выделении дополнительных финансовых средств, чтобы укрепить материальную базу данного подразделения. Я думаю, что перспектива — это пятьсот подсадок в год. Сейчас получается сто пятьдесят — сто семьдесят. У нас есть и кадровый потенциал, и современная материально-техническая база, которая станет еще мощнее, и в течение нескольких лет мы дойдем до этого уровня «500» — это для региона будет очень высокий показатель.
Еще один важнейший вектор — развитие онкологической помощи. К сожалению, у нас, как и во всем мире, уровень заболеваемости онкологической патологией растет, и будет расти: продолжительность жизни растет, а чем старше поколение, тем чаще встречаются онкологические заболевания.
— Каждый доживает до своего рака…
— Но мы должны научиться лечить рак не только на первой и второй стадиях, но и на третьей и на четвертой… А еще лучше — не допускать заболевание до третьей и четвертой стадий. Для этого нужно активнее проводить скрининги, профилактические мероприятия, медицинские осмотры… Мы надеемся, что через несколько месяцев сможем запустить блок лучевой терапии в Брянском онкологическом диспансере. Помимо того, что там будет современное диагностическое оборудование, будет установлено и современное лечебное оборудование. Низкоэнергетический и высокоэнергетический ускорители, гамма-терапевтическая камера… Это позволит лечить без медикаментов очень серьезные заболевания, даже те, которые недоступны для скальпеля или для химиотерапевтических препаратов. На эту технологию мы возлагаем очень большие надежды. В полную мощь она заработает уже в следующем году, а пока идет обкатка этого оборудования и обучение специалистов. По сравнению с другими регионами мы будем выглядеть очень солидно. Уровень онкологической помощи будет на порядок выше, чем сейчас.
В рамках стандартов оказания медицинской помощи мы полностью закрыли проблему лекарственного обеспечения пациентов с онкологическими заболеваниями. Если еще год назад многие пациенты обращались по поводу того, что не хватает медикаментов, они вынуждены были покупать дорогостоящие лекарства за свой счет, то сейчас этой проблемы нет. Сейчас — не зависимо от стоимости — мы обеспечиваем необходимыми медикаментами как детское, так и взрослое население, страдающее различной онкологической патологией. Единственное, что мы сейчас активно решаем — это подбор качественного лечения — того лечения, которое подходит данному пациенту. У нас нет проблемы выбора по стоимости, есть проблема выбора по эффективности. Это очень значимый шаг вперед.
Наиважнейший вектор не только для нашей области, но и для всей России в целом — оказание высокотехнологичной помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. К сожалению, сердечно-сосудистые заболевания остаются на первом месте в структуре смертности. У нас это 63 — 64 процента (по России — 53 процента). Мы, конечно, должны все возможное сделать, чтобы уменьшить смертность населения — особенно трудоспособного возраста — от сердечно-сосудистых заболеваний. И уже в этом году будет создано четыре сосудистых центра: в Жуковке, в первой областной и первой городской больницах и в Клинцах. В первой областной больнице будет региональный центр, остальные — межрайонные. В них будут поступать пациенты с острым коронарным синдромом и с инсультом. В этих центрах будут созданы самые современные условия, внедрены современные технологии, будет закуплено современное медицинское оборудование, которое позволит оказывать медицинскую помощь по современным стандартам.
Часто ведь пациенты с этой патологией поступают в ЦРБ, а там нет соответствующего оснащения и специалистов. Констатируется факт заболевания и осуществляется поддерживающая терапия. А лечения самой патологии на должном уровне не осуществляется. И часть пациентов мы теряем, часть их переходят в статус инвалидов. Центры начнут работать уже к декабрю этого года. Такие задачи поставлены перед главными врачами.
— А в сосудистом центре областной больницы, что будут делать?
— Стентирование коронарных сосудов, будут проводить лечение мерцательной аритмии. Без скальпеля, без каких-то других технологий — очень современная методика лечения аритмий. Мы, в принципе, уже подходим к тому, чтобы работать и на открытом сердце. Станция переливания крови полностью оснащена современным медицинским оборудованием, и может поставить столько крови, сколько необходимо для проведения таких широкомасштабных оперативных вмешательств. Сейчас готовим базу и через несколько лет начнем проводить операции на открытом сердце. Конечно, будем приглашать специалистов, пока своих подготовленных нет, будем «покупать» высокой зарплатой, жильем… Это серьезная заявка, но я думаю, что она нам по силам.
— Такое вдоль и поперек обсужденное и всегда вызывающее споры направление — донорские органы. У нас с этим пока тихо. Нет доноров или тех, кто умеет их пересаживать?
— Мы сейчас этой проблемой не занимаемся. Есть определенные нюансы, но будущее, я уверен, за донорством. Это и почки, и роговица, и печень, и сердце, и легкие… Мы не развивали это направление, потому что не было современного медицинского оборудования, не было подготовленных специалистов. Но сейчас уже некоторые наши клиники заявляют о своей готовности работать по пересадке почки, поэтому нужно будет создавать свой банк данных. Нужно все безупречно подготовить и с юридической точки зрения. В течение нескольких лет эту работу мы наладим. Без донорских органов развиваться медицине очень сложно.
— Многие люди — особенно пожилые — страдают заболеваниями суставов. Некоторые даже прикованы к постели. Можно помочь им здесь, не выезжая в столицу, с помощью супер-технологий?
— У нас успешно освоена замена тазобедренных суставов, коленных суставов, локтевых суставов. Довольно большое количество операций проводится по замене тазобедренных суставов — более ста оперативных вмешательств. Будем развивать материальную базу, согласовывать дополнительное финансирование с Минздравом на условиях софинансирования: часть средств областного бюджета, часть средств федерального бюджета.
— Здесь, кажется, все понятно — пожилым поможем. Но мы ведь — что, по-моему, на грани фантастики — научились помогать и пятисотграммовым младенцам…
— Да, никакой фантастики. Сейчас у нас активно развивается такое направление, как выхаживание новорожденных с весом пятьсот граммов. Это очень сложная, высокотехнологичная работа, но мы ее выполняем. Специалисты хорошо подготовлены. У нас очень мало таких пациентов было, потому что (от пятисот граммов до килограмма) они через семь дней уходили как плоды и их не фиксировали как живорожденных. Сейчас такие дети фиксируются по факту рождения и с ними активно работают специалисты. Финансовых средств, конечно, требуется очень много, потому что применяются самые современные медикаменты и самое современное медицинское оборудование. Но опыт и знания, которые мы сейчас приобретаем, позволят, применяя данные технологии, снизить показатели младенческой смертности и увеличить выход выздоровевших детей.
— Сердечно-сосудистые и другие заболевания мы научились лечить. Но каким должен быть баланс средств, вкладываемых в высокие технологии и в профилактику?
— Великого Амосова как-то спросили: «Если бы все вернуть назад, вы бы стали хирургом-кардиологом?» И он ответил, что стал бы терапевтом. «А почему?» «А потому, что мы исправляем ошибки терапевтов…» Шутил он или не шутил, не знаю, но суть, видимо, в том, что если проводится активно профилактическая работа, реабилитация, диспансеризация, на ранних стадиях выявляется заболевание и корригируется медикаментами, тогда пациент не поступает на стол к кардио-хирургу. Поэтому сейчас основное направление, как когда-то при социализме, должно быть направлено на профилактическую работу. Только профилактика, только реабилитация, только диспансеризация и пропаганда здорового образа жизни позволят избежать ряда заболеваний, которые в тяжелых запущенных случаях корригируются только хирургическими вмешательствами и высокотехнологичными методиками.
Запущенных случаев рака — в третьей и четвертой стадиях — у нас очень много. За границей лечат, в основном, предраковые состояния. Мы же сталкиваемся с очень сложными случаями, когда помчь пациенту бывает очень трудно. Но ведь эти пациенты видят какие-то изменения в своем состоянии. А иногда они даже обращаются за медицинской помощью и не получают должного внимания и соответствующего реагирования со стороны врачей. Это касается и заболеваний сердечно-сосудистой системы, и сахарного диабета. Поэтому мы сейчас большую часть усилий должны направить на профилактическую работу. А высокие технологии мы все равно будем развивать. Если их не будет развивать государственная система здравоохранения, этим займется частная медицина. Но они будут работать в любом случае, потому что люди хотят и должны получать высокотехнологичные услуги. Наши пациенты ездят за границу за получением такой помощи и это говорит о том, что они не могут получить её здесь. Вот когда этих поездок станет меньше или даже они сведутся к нулю, тогда мы сможем сказать, что достигли современного уровня. Думаю, что уже через несколько лет ситуация исправится.
— Диспансеризация населения — отличная профилактика. Приносит она пользу?
— Диспансеризацию мы проводим уже пять лет. Диспансеризация трудоспособного населения, диспансеризация детей, оставшихся без попечения родителей, диспансеризация чиновников, учителей, медицинских работников, студентов… Сейчас мы уже второй год проводим диспансеризацию четырнадцатилетних подростков… Но диспансеризация ради диспансеризации — ради процента — не должна проводиться. И мы сейчас больший упор делаем на качество проведения диспансеризации и на чувствительность различных методов.
— Чувствительность — это как?
— Есть методы, которые не позволяют эффективно выявлять заболевания. Они малочувствительны. Например, при исследовании простаты применяется пальцевой метод исследования, а есть метод ТРУЗИ — трансректальное ультразвуковое исследование. Пальцевой метод не позволяет выявить заболевание на ранней стадии. ТРУЗИ — инструментальное исследование — позволяет, потому что чувствительность у него очень высокая. Возникает вопрос: а зачем проводить пальцевое исследование, если можно сразу провести ТРУЗИ?
Или общий анализ крови… Какой смысл его проводить? Посмотреть уровень гемоглобина… Тратим большие финансовые средства и не получаем того эффекта, который должны получить.
В августе, на коллегии департамента здравоохранения, мы проведем анализ эффективности различных видов диспансеризаций и объемов лабораторно-инструментальных клинических исследований. Посмотрим, насколько эффективны те или иные подходы. Сейчас мы должны считать каждую копейку и выяснять, что лучше позволит нам выявлять различные заболевания быстро и эффективно. Допустим, маммографию женщинам до сорока лет нет смысла проводить — надо УЗИ делать. А после сорока лет, наоборот, надо проводить маммографию, а УЗИ не надо… И таких моментов накапливается довольно много. Поэтому наши специалисты должны дать исчерпывающие рекомендации по эффективности и целесообразности проведения тех или иных видов диспансеризаций.
— Стандарты все активнее внедряются в нашу медицинскую жизнь… Благо это для пациентов и для здравоохранения в целом?
— Выполнение стандартов — это огромный шаг на пути улучшения специализированной стационарной помощи. Раньше пациент поступал в клинику с каким-то заболеванием и ему говорили, что, для того, чтобы его вылечить, он должен купить такие-то медикаменты, такие-то реактивы, купить простыни… и с этим набором прийти в больницу. Сейчас пациент должен прийти в больницу просто с желанием лечиться. В рамках стандартов пациенту должны оказать какие-то виды лабораторных исследований, инструментальных исследований, столько-то раз посмотреть такие-то специалисты, учтено, и какие медикаменты должны при данном состоянии использоваться, и за сколько дней он должен быть излечен и выписан.
Все это регламентировано и все это оплачивается. Финансовые средства выделяются в достаточном количестве. У нас нет дефицита финансовых средств для выполнения стандартов. Но работать, как раньше, уже нельзя. Если записано в стандарте, что давление нужно измерить трижды в день, то трижды оно и должно быть измерено. Нельзя один раз, потому что страховая компания очень жестко отслеживает выполнение стандартов. Если лечение не закончено, если исход лечения негативный, деньги с лечебного учреждения списываются, и работа оказывается проделанной «впустую», что приведет, разумеется, и к уменьшению заработной платы. Поэтому больницы сегодня заинтересованы лечить пациента качественными медикаментами и своевременно, что позволяет добиваться очень хороших результатов. Мы перестали получать нарекания и жалобы от пациентов. Теперь врач «бегает» за пациентом и заставляет его лечиться. Больному не надо бегать в аптеку и покупать там какие-то медикаменты.
Большой ареал возможностей по оказанию качественной стационарной помощи позволит нам в ближайшее время внедрить еще несколько десятков стандартов. А до 2015 года планируется внедрение стандартов стационарной помощи в полном объеме.
— У нас новый министр… Стратегия и тактика как-то меняется?
— Вероника Игоревна в министерстве человек не новый, она работала до этого заместителем министра, хорошо знает эту работу, доктор медицинских наук, профессор, всю жизнь в медицине. Но у нее есть и свой приоритет — это лечение сердечно-сосудистых заболеваний. Сосудистая программа — это как бы её «ноу-хау». И мы сейчас как раз будем активно проводить эту идеологию.
Те направления по совершенствованию медицинской помощи, по укреплению базы здравоохранения, которые были выбраны еще несколько лет назад, найдут свое отражение в нормативных актах, которые будет подписывать министр. А наша задача — их исполнять. Цель одна — доступная и качественная медицинская помощь для населения.
— На уровне области поддержка весомая…
— Николай Васильевич Денин очень позитивно относится к здравоохранению, к медицинской общественности, и тяжело переживает, когда у нас возникают какие-то проблемы. Если он видит где-то какую-то убогость, он это очень остро воспринимает. И, конечно, требует немедленного устранения недостатков, но он старается помочь исправить какие-то перекосы, если они есть. Те финансовые вливания, которые мы сейчас получаем, говорят о том, что губернатор хочет в течение нескольких лет привести областную медицину в соответствие с современным уровнем, в первую очередь, по материально-технической базе, а от нас он требует только качественной и высокоэффективной работы. С какими бы проблемами я не пришел к нему, всегда нахожу поддержку.
