«Доктор, я вам главного не сказала…»

6 марта 2020

Пожилым людям сегодня уделяется повышенное внимание на всех уровнях власти, в том числе и в медицинских организациях — они охвачены дополнительным теплом и заботой персонала, к ним стали относиться ласково и уважительно.

Задача понятная: поднять демографическую шкалу на приличный уровень, повышение рождаемости — дело важнейшее, и уже есть результат: малышей стало заметно больше, мы это чётко видим по участившимся в нашей области торжественным перерезаниям красных лент в открывающихся с недосягаемой для других регинов периодичностью детских дошкольных учреждениях. Но нам никак не обойтись и без улучшения показателей второй составляющей — снижения уровня смертности населения в целом и людей преклонного возраста в частности.
Это, кажется на первый взгляд, сделать легко: всего-то всем вместе научиться жить долго. Но это на первый взгляд, а на практике даже просто заманить в стройные ряды приверженцев здорового образа жизни удается далеко не каждого: не хотят отказываться от вредных привычек и вставать с как магнитом притягивающего в себе мягкого дивана.
Трудоспособному населению, приносящему экономическую пользу, особо важно сохранять форму, потому что еще далеко до преклонных лет, на этой категории как бы всё держится, и тут, главное, не опоздать выявить, пока не поздно, чтобы можно было быстро пролечиться и встать в строй. А вот здоровье тех, кто уже приблизился к «пожилому сообществу», и, разумеется, тех, кто благополучно добрался до заветных цифр национальных проектов по продолжительности жизни, нужно активно поддерживать долго и постоянно. Именно поэтому в национальном проекте «Демография» есть особое направление, которое так и называется — «Старшее поколение».
Как же в уважаемом возрасте продлить свое существование на этом свете? Оказывается, сделать это можно с помощью «активного долголетия». Тот, кто не поддался соблазну вредных привычек, не попал в лапы «зелёного змия», не выкуривает ежедневно по пачке-другой сигарет в беспомощном ожидании приближающегося полёта в мир иной, а продолжает жить активно, тот, как правило, и добирается до заветных цифр: 90, а то и 100. Геронтологи изучают «положительный опыт» и выясняется, что никаких особых секретов и тайн у долгожителей нет — они даже никаких разгрузочных диет не соблюдают, а занимаются своим любимым делом.
Как найти занятие, если не востребован на рынке труда? Центры занятости направляют тех, кто хотел бы продолжать трудовую деятельность, на получение дополнительного профессионального образования, и регионы финансируют это обучение из собственных средств. Это не «деньги на ветер», доля пожилых людей в общей численности занятого населения, по прогнозам, будет и дальше плавно увеличиваться. И вот здесь выходит на первый план важнейшая задача для медицины: сохранить пожилым людям здоровье, потому что без него невозможно не только активное, но и простое долголетие. Для этого врачам нужно знать все нюансы лечения пациентов преклонного возраста.
В конференц-зале отеля «Владимир-Плаза» прошла научно-практическая конференция «Гериатрия — инвестиции в будущее». Открыл её начальник областного госпиталя для ветеранов войн Сергей Олейник. Не обошлось, правда, без форс-мажора, но получилось даже интереснее: когда уже врачи-гериатры, терапевты, неврологи и другие специалисты собрались, выяснилось, что рейс из Москвы, которым обычно добираются в наш славный город ведущие учёные, был отменен «из-за непогоды». И что делать? Расходиться по домам? А путь некоторые участники конференции проделали не близкий. Выход был найден в считанные минуты. Первую лекцию, пока её коллеги дожидались второго рейса в промежутке между ураганным и обычным ветром, прочла непосредственно из столицы в режиме онлайн заместитель директора Российского геронтологического научно-клинического центра, доктор медицинских наук, профессор Юлия Котовская: «Старческая астения: концепция и клинические рекомендации» — такова тема.
Клинические рекомендации по старческой астении были разработаны Российской ассоциацией геронтологов в 2018 году — они совсем свежие, учитывающие пожелания Минздрава, но пересматриваться они будут каждые три года. Конечно, принципиальных изменений не будет, но некоторая корректировка с учетом ситуации вноситься будет, и это, наверное, хорошо — рекомендации всегда будут актуальны на данный момент времени.
Сама концепция старческой астении предложена в начале двухтысячных годов для характеристики состояния истощения внутренних резервов организма, позволяющей прогнозировать высокий риск смерти и других неблагоприятных исходов у людей пожилого и старческого возраста. Она учитывает неоднородность популяции и то, что именно возраст и наличие хронических заболеваний определяют и прогноз для жизни и здоровья пациентов пожилого возраста, и выбор оптимальной тактики их лечения. Есть две модели старческой астении. Первая — фенотипическая, которая предполагает наличие у пациента трёх критериев из пяти: непреднамеренная потеря веса; низкая сила пожатия; повышенная утомляемость; снижение скорости ходьбы и низкий уровень физической активности. Вторая — модель накопления дефицитов — оценка от сорока до семидесяти дефицитов и расчет индекса старческой астении. Ключевые понятия — автономность (независимость от посторонней помощи, самостоятельность в принятии решений); базовая функциональная активность (способность человека самостоятельно выполнять элементарные действия по самообслуживанию — персональная гигиена, приём пищи, одевание, приём ванны, посещение туалета, перемещение на небольшие расстояния, подъём по лестнице, контролирование мочеиспускания и дефекации; инструментальная функциональная активность — способность самостоятельно выполнять более сложные действия по самообслуживанию: пользование телефоном, приготовление пищи, пользование транспортом, стирка, уборка, приём лекарственных препаратов, контроль финансов; остро возникающие функциональные нарушения (снижение уровня функциональной активности, которое развилось в течение менее тридцати дней).
Гериатрический синдром — это многофакторное клиническое состояние, ухудшающее качество жизни и повышающее риск неблагоприятных исходов (смерти, зависимости от посторонней помощи, повторных госпитализаций, потребности в долговременном уходе).
В чём отличие гериатрического синдрома от традиционного клинического? Гериатрический не является проявлением патологии одного органа или системы организма, а отражает комплекс изменений в нескольких системах. Возникновение одного синдрома повышает риск развития других. Но синдром старческой астении тесно связан с другими гериатрическими синдромамам и полиморбидностью и может быть потенциально обратим.
Юлия Котовская прочла и еще одну интересную лекцию «Специфические риски пожилого пациента. Риск падений и переломов. Риск мальнутриции». Падения — это очень сложный синдром. Способность не упасть зависит и от физического, и от эмоционального состояния, и от целого ряда других факторов. Общие меры по профилактике риска падений включают в себя и повышение физической активности с помощью специальных упражнений, и ежегодную проверку зрения, и его коррекцию — при необходимости, и проверку слуха, и когнитивный тренинг, и питание с достаточным содержанием белка, и подбор обуви, и коррекцию медикаментозной терапии.
Медикаментозные меры профилактики переломов и падений включают в себя основные рекомендации: всем пациентам с высоким риском переломов и падений рекомендовано назначение антиостеопоротической антирезорбтивной терапии с целью снижения риска переломов; пациентам с анамнезом патологических переломов, не получавшим ранее антирезорбтивную терапию, рекомендовано назначение костно-анаболической терапии терипаротидом с целью профилактики последующих переломов сроком на двадцать четыре месяца и дальнейшим переходом на антирезорбтивную терапию.
Пока Юлия Котовская рассказывала о профилактике падений и переломов, самолет из Москвы успешно прорвался сквозь непогоду и совершил мягкую посадку в Брянске, аудитория ещё не успела заскучать, как прибывшая прямо из аэропорта и конференц-зал «Владимира Плазы» врач-невролог, кандидат медицинских наук Элен Мхитарян (Российский геронтологический научно-клинический центр РНИМУ имени Н.И. Пирогова) взяла в руки микрофон — темп двадцать первого века, однако. Элен Араиковна рассказала с большим интересом выслушавшей её аудитории об особенностях выявления когнитивных расстройств у пожилых пациентов.
Нарушения памяти — частая проблема у людей пожилого возраста. Считается, что восемьдесят процентов достигших шестидесятилетнего возраста пациентов имеют эту проблему. Но большинство докторов и сами пациенты считают, что это нормальный процесс старения. И врачи почему-то начинают обращать внимание на когнитивные нарушения уже тогда, когда имеют место проблемы с самообслуживанием у этих людей. Сегодня, подчеркнула Элен Мхитарян, рекомендуется действовать, когда пациент еще только жалуется на память. Такого пожилого человека уже нужно наблюдать и хотя бы один раз в год тестировать. Самое важное, что требуется — не упустить только еще начинающиеся умеренные когнитивные расстройства, когда не только сам пациент жалуется, но и окружающие его люди замечают, что что-то у него не так с памятью. Эти пациенты еще не нуждаются в посторонней помощи, но уже имеют четко выраженную проблему. И как раз именно такие пациенты часто переходят в деменцию.
Всё должно начинаться с доврачебной помощи. Есть специально разработанные опросники, которые помогают родственникам выяснить, здоровы ли их дедушка или бабушка. И даже для самих пациентов есть такие справочники-опросники — они самостоятельно могут разобраться, надо ли им срочно идти к доктору, и если надо, то куда обратиться конкретно.
Медицинская помощь начинается с первичной медико-санитарной помощи, с участковых терапевтов, врачей общей практики, семейных врачей, специалистов кабинетов медицинской профилактики — они часто впервые сталкиваются в такими пациентами, поэтому им иногда сложно понять, есть ли у пациента проблема с памятью или нет, отпустить ли человека домой или всё-таки отправить его к узкому специалисту?
Существует много разных тестов, но для начала надо выяснить, какие таблетки принимает пожилой человек. Часто пожилые люди считают себя опытными и самостоятельно, на свой страх и риск, глотают что попало: в том числе и такие лекарства, которые в этом возрасте категорически не рекомендованы, они как раз и могут явиться первопричиной ухудшения памяти.
Болезнь Альцгеймера можно заподозрить именно по жалобам: это нарушение памяти, связанное с текущими событиями, пациент постоянно переспрашивает одно и то же, задает одни и те же вопросы, рассказывает родственникам одни и те же истории. И сами пациенты понимают, что у них началась какая-то серьёзная болезнь: они теряют ориентировку сначала в незнакомой, а потом и в знакомой местности.
Первым симптомом могут быть также бредовые идеи ущерба — пациенту кажется, что у него хотят всё украсть: пришел сосед и быстро ушёл — значит, он что-то украл.
Другое дело — пациенты с сосудистыми нарушениями. Они плохо помнят отдаленные по времени события, становятся замедленными, но, в отличие от пациентов с болезнью Альцгеймера, при любой пытке напомнить им о чем-то, сразу же вспоминают эту информацию. Эти люди становятся слишком болтливыми, часами могут рассказывать о чем-то, при этом невозможно понять, что именно они хотели рассказать. Попробуйте их перебить, они тут же возьмут вас за локоть и скажут: «Доктор, я вам еще самого главного не сказала…» Эти сосудистые пациенты сидят обычно в очереди на приём к врачу и жалуются, что доктор слишком много времени тратит на каждый приём, а когда сами попадают в кабинет, не хотят из него выходить. Даже до скандала могут довести ситуацию на пустом месте. Но в отличие от пациентов с деменцией сосудистые пациенты редко прогрессируют и не переходят в деменцию как раз потому, что и сами за собой следят, и всех других заставляют это делать — родственники от их назойливости просто стонут. Пациенты же с болезнью Альцгеймера, наоборот, пытаются скрывать свое заболевание, им как бы стыдно, что у них есть проблема, поэтому она и переходит быстро в деменцию. Доктору нужно всегда тщательно собирать анамнез, не ждать, что пациенты сами всё расскажут.

Виктор ВОВК.
Фото автора.

Категории:


Комментарии

---