Национальный проект «Здравоохранение» предусматривает, что смертность от острого нарушения мозгового кровообращения на сто тысяч человек уже в этом году должна снизиться с базового значения 143,3 (показатель на начало 2018 года) до 132,9, а к 2024 году до 109,7. Больничная летальность от острого нарушения мозгового кровообращения в области должна упасть с 20,7 до 20,0 в этом году и до 14,0 в 2024-м. Цифры амбициозные, но как уверяют специалисты не только в Минздраве России, вполне достижимые, потому что не на пустом месте строятся прогнозы. В области в полную силу действует региональный сосудистый центр и первичные сосудистые отделения, которые уже реально спасают больше населения, чем раньше. Но при этом всегда как-то в тени остаётся такое важнейшее направление, как медицинская реабилитация. А ведь мало оказать больному высокотехнологичную медицинскую помощь, используя самое современное оборудование, после это его еще надо выходить. Совсем не случайно в национальном проекте предусмотрено внедрение новых методов и совершенствование медицинской реабилитации. Как это работает на нашей территории? На эту тему беседа с заведующим отделением нейрореабилитации Брянской городской больницы №8 Алексеем КИСЕЛЁВЫМ.
— Алексей Юрьевич, ваше отделение можно считать «первопроходцем» в организации оказания комплексной реабилитационной медицинской помощи больным с инсультами у нас в области?
— Наше отделение открылось в 2007 году. Тогда это было, действительно, единственное отделение в области, рассчитанное на двадцать коек в составе неврологического отделения нашей больницы. Потом мы перепрофилировали еще двадцать коек, и получилось отделение нейрореабилитации на сорок коек. Но востребованность этой медицинской помощи очень высока, поэтому стали открываться отделения такого профиля и в других лечебных учреждениях.
— Какую главную задачу вы решаете?
— Акцент делается на том, чтобы пациенты, выжившие после инсультов, черепно-мозговых и спинальных травм, максимально восстанавливались и с минимальными признаками нетрудоспособности, инвалидности возвращались в общество. Даже если эти признаки инвалидности остаются, когда мы, используя весь арсенал средств реабилитации, уже ничего не можем сделать, задача в том, чтобы интегрировать человека в общество, адаптировать его к общественной жизни.
— Вы над этим работаете непосредственно здесь, в больнице?
— У наших коллег в продвинутых европейских странах все это более развито, и пациенты интегрируются уже непосредственно в клинике. Оборудуются квартиры, подбирается соответствующий уровень занятости, непосредственно в лечебном учреждении пациент получает группу инвалидности. У нас пока процесс более сложный и громоздкий. Мы выполняем только задачу по стационарной реабилитации второго этапа. Хотя в перспективе, я не сомневаюсь, это направление будет развиваться.
— Наша областная медицина уже добилась хорошего процента в снижении младенческой смертности, она у нас даже ниже, чем в среднем по России. Борьба идёт за жизнь каждого родившегося, сколько бы он ни весил при рождении — даже почти совсем невесомых научились спасать. После инсультов далеко не всем удается выжить. Но и этого мало, надо ещё суметь восстановиться выжевшему. Всех удаётся поставить на ноги?
— В целом в реабилитации выделяется три этапа. На первом этапе помощь оказывается в реанимационном отделении, в первичных сосудистых отделениях, в региональном сосудистом центре, куда пациент поступает сразу после случившегося сосудистого события: после инсульта или после черепно-мозговой травмы. Затем, пролечившись там две – три недели, иногда больше, иногда меньше, пациент переводится на второй этап реабилитации. Некоторые больные, к сожалению, погибают, но часть больных полностью восстанавливаются — хотя это достаточно низкий процент (около пяти – десяти процентов), остальные пациенты, нуждающиеся в реабилитации, направляются на второй этап, где проводится курс реабилитации — иногда достаточно одного курса, иногда требуется два – три курса. Такие пациенты и направляются к нам — либо напрямую переводятся из сосудистых отделений, либо с амбулаторного этапа направляются из поликлиники по месту жительства. Как правило, доставляют к нам таких пациентов родственники.
— А третий этап?
— Это санаторно-курортное или амбулаторное лечение.
— Лежачие больные требуют особой заботы… Терпения всем хватает?
— Стационар на сорок коек. Два врача-невролога, врач ЛФК, логопед, клинический психолог… Не только персоналу, но и больным нашим расслабляться некогда, работаем так плотно, что, как говорится, пациенту продохнуть некогда. Не менее шести часов в день он находится под действием той или иной лечебной процедуры. Препараты используем эффективные, дорогостоящие и, что очень важно, их у нас достаточно.
— И насколько эффективны усилия?
— Улучшений удаётся добиться практически всегда — в девяноста пяти процентах случаев. Но степень улучшения зависит от многих факторов. В том числе и от степени давности инсульта. Чем раньше мы принимаем пациента на реабилитацию, тем качество лечения и степень восстановления выше. Но бывают и такие пациенты, которые к нам на реабилитацию попадают спустя год от момента события, а иногда их направляют и через два года.
— Как это возможно?
— Случился инсульт, оказали помощь и выписали — отправили домой. Он сидит дома и ждёт, пока у него всё пройдёт само. За это время привыкает к такому неактивному образу жизни — у него уже сформировалась «больная» походка, и потом очень сложно этот стереотип сломать.
Основная наша цель — поднять пациентов, которые не могут самостоятельно двигаться. Но даже среди очень тяжелых больных много таких, которые сразу не направляются к нам на реабилитацию, хотя мы видим прекрасные результаты как раз у этой категории пациентов. С помощью систематических занятий мы можем их научить сначала сидеть, потом самостоятельно стоять, потом ходить пешком, потом подниматься по лестнице — всё это поэтапно, под жестким контролем давления, пульса и других показателей, потому что наши пациенты имеют еще массу сопутствующих заболеваний. Это не только инсульт, а, как правило, еще и сахарный диабет, и ожирение, и сердечные патологии — и даже перенесенные инфаркты…
— И вам приходится оказывать комплексную медицинскую помощь?
— У нас есть консультанты по всем направлениям: эндокринолог, лор-врач окулист, хирург — они работают в поликлинике и приходят к нам по мере необходимости: два – три раза в неделю или, если требуется, чаще. Всем пациентам выполняется ультразвуковое исследование. Сейчас вот мы закупаем новый аппарат, он появится в течение этого месяца, с его помощью наши доктора смогут лучше видеть сосуды — и сонные артерии, и сосуды нижних конечностей, и внутренние органы, и щитовидную железу, и сердце, УЗИ малого таза — проводить весь спектр диагностических исследований.
— Инсульт, говорят, помолодел, пациентов, следовательно, все больше — достаточно ли сорока коек на всех?
— К счастью, мы сегодня в области не одни. Есть хорошие реабилитационные отделения в других клиниках. Но когда мы были одни, то срок ожидания госпитализации в очереди доходил до трёх месяцев.
— Можно было и не дождаться?
— Но это не передел. Общаюсь с коллегами из Санкт-Петербурга, в таком же отделении, как у нас, восемьдесят коек, а очередь — год. У нас же сегодня это ожидание не превышает одного месяца. Но обычно ждать госпитализации приходится не более двух недель.
— То есть койки «не гуляют».
— Нет. У нас госзаказ, согласованный с фондом обязательного медицинского страхования: шестьсот госпитализаций в год, мы обязаны ориентироваться на эту цифру. Поток пациентов очень большой. Тем не менее реабилитация должна проводиться практически всем пациентам, перенесшим инсульт. В области происходит около пяти тысяч инсультов ежегодно. Ни одно отделение в одиночку не справится с такой нагрузкой. Даже когда у нас было пятьдесят коек — были еще койки дневного стационара, — мы могли оказывать помощь всего тысяче двумстам пациентам в год. Поэтому тот факт, что стали появляться реабилитационные центры в нашем регионе, не может не радовать. Главное, чтобы реабилитационная помощь пациентам оказывалась качественно и эффективно.
— Сейчас уже все хорошо усвоили, что очень важное условие спасения — вовремя попасть в сосудистый центр.
— Терапевтическое окно — четыре с половиной часа от начала клиники у пациента — нарушение речи, нарушение движений конечностей и ряда других проявлений. Пациента нужно как можно скорее доставить в ближайшее первичное сосудистое отделение, где будет выполнена компьютерная томография и принято решение по дальнейшему его ведению.
— Много желающих к вам попасть на реабилитацию, но в то же время, оказывается, есть и не желающие — не хотят реабилитироваться?
— Не понимают. «А зачем мне эта реабилитация… я лучше домой поеду… меня уже полечили в больнице…»
— А коллеги ваши, которые с большим опозданием направляют на реабилитацию, понимают?
— Пациент, который перенёс инсульт, слёг, выключает из общественной жизни как минимум еще двух своих родственников. Они должны за ним ухаживать, присматривать. Государство тратит много денег на выплату социальных пособий таким пациентам. А если провести курс реабилитации, довести состояние здоровья до такого уровня, чтобы у него появились навыки самообслуживания, передвижения, чтобы он мог самостоятельно передвигаться по квартире, в туалет сходить, чтобы он был независимым в повседневном уходе — это уже огромное дело — продолжительность жизни у таких пациентов увеличивается и повышается само качество жизни.
— Инсульт поражает определенную зону мозга, а что можно восстановить после этого?
— Используется такое свойство нашего мозга, как нейропластичность. Участок мозга, который погиб, уже «выключен». Но для того, чтобы «включить» соседние участки, которые бездействовали или мало были включены в ту деятельность, которой человек занимался, необходимо простимулировать и речь, и двигательные функции конечностей: человека, который лежит, нужно поставить на ноги, для того, чтобы он начал ходить. Пациент, который лежит и только мечтает, что через какое-то время он, отлежавшись, встанет и пойдёт сам, заблуждается — такого не бывает.
— То есть просто помолиться и ждать, сложив руки, исцеления — напрасный труд?
— Мы применяем целый комплекс лечебных мероприятий и методик. Буквально не отходим от пациента. Сейчас закупаем роботизированную технику, различные подвесные системы — плюс к тем, что уже работают в нашем отделении. Например, как в парашютные стропы, подвешиваем пациента, и он «гуляет» по коридору без риска падений. Есть специальный горизонтальный стол — большой, два на два: укладываем пациента и с помощью специальных валиков, мягких кубиков создаем такое положение, при котором необходимо двигать пораженными группами мышц — расслабляются определенные группы мышц, а включаются пораженные группы мышц. У нас по этой методике работает врач ЛФК, два инструктора ЛФК.
— Кадрового голода не испытываете?
— Голода не испытываем, но еще одного врача-невролога приняли бы в свой дружный коллектив. Нагрузка на врачей приличная, а с учетом поступления нового оборудования она еще возрастет.
— Инсульт у молодых — это отчего?
— Вот как раз сегодня к нам поступил после инсульта парень девяноста третьего года рождения. У него инсульт случился на фоне гипертонического криза. Образ жизни вел правильный, никаких вредных привычек нет — не пьёт, не курит. Но есть наследственные факторы: и бабушка, и дедушка болели, а у отца была ранняя сердечная смерть. В основном, наши пациенты — пожилые люди, но, к сожалению, число молодых растёт.
— Были в вашей практике запомнившиеся «чудеса»?
— В неврологическом отделении я с 2005 года, много, конечно, интересных случаев, но для кого-то это, может быть, и чудеса, а для нас просто обычная работа. Родственники привозят пациента из района — лежачий, с отёками, заторможенный: казалось бы, какая тут может быть реабилитация. Они уезжают и готовятся к худшему. Приезжают через три недели — боятся увидеть «бездыханное тело», а он самостоятельно идёт к ним навстречу с тросточкой. Сам садится в машину и едет в родные края. Потом еще и на огороде работает с удовольствием. Это не единичный случай. Таких восстановлений много.
— Что же таким людям помогает?
— Система. Она давно создана в нашем отделении, и даёт свои плоды. Персонал у нас большой — двадцать семь сотрудников, и все мы, если можно так сказать, работаем в унисон. Каждый выполняет свою задачу, каждый знает свою роль, каждый знает, когда к пациенту подойти и чем с ним заниматься. И что еще, я считаю, очень важно: мы всегда, постоянно, обсуждаем, какой эффект дают конкретные наши усилия в реабилитации каждого пациента: кто что-то сделал не так, кто что-то сделал по-другому и это хорошо помогло. Даём задание простимулировать пациента, если он стал лениться. Выясняем, почему он плохо глотает, и активно помогаем, следим за тем, чтобы стимулировались «правильные» мышцы, консультируемся с лор-врачом и эндокринологом — работаем, если образно выразиться, как оркестр…
— Где сфальшивить никому нельзя.
— Да. Каждый может, сделав всё правильно, довести реабилитацию пациента до прекрасного результата, и каждый может, в случае ошибки, всё испортить. Поэтому мы стараемся контролировать весь процесс. Пользуемся клиническими рекомендациями союза реабилитологов, которые разработаны с участием выдающихся ученых и практиков ведущих клиник — московских и санкт-петербургских.
— Вы сказали про очень хороший УЗИ-аппарат, а что еще в перспективе у вас в отделении появится?
— Ждём аппарат для тренировки пациентов с нарушениями равновесия и устойчивости — это платформа и монитор: пациент решает игровую задачу, но при этом выполняется и диагностика устойчивости; установим «умную» беговую дорожку с инфракрасными датчиками учёта шагов — если пациент не перенёс ногу, дорожка останавливается, можно изменять наклон дорожки и скорость, измерять число сердечных сокращений. К этой дорожке как опция прилагается подвесная система для страховки от падения или разгрузки от веса тела: пациент весом сто килограммов может встать на дорожку, мы его немного подтянем, и он как бы будет весить, например, на двадцать килограммов меньше. Плюс к этой системе прилагается функциональная электростимуляция: ставим электроды на пораженную мышцу и стимулируем её восстановление. Пациент будет самостоятельно передвигаться с этой системой со встроенным аккумулятором. Управлять ею можно дистанционно — пораженная мышца во время ходьбы начинает сокращаться. Мы сможем стимулировать и руки, и ноги, и мышцы туловища.
Также закупаем роботизированную систему для развития мелкой моторики руки с интерактивной программой, с механизмом биологической обратной связи. Ещё один аппарат для рук и ног будет снабжен системой педалей. Руки и ноги крепятся на педали специальными зажимами-лямками, вводится программа и пациент крутит педали как самостоятельно, так и с помощью двух моторов — аппарат добавляет или снижает скорость, формируется расширение объёма движений в суставах, увеличение мышечной силы и создаётся психологический комфорт.
— По оснащенности, я так понимаю, ваше отделение будет соответствовать лучшим клиникам, но у вас есть еще два преимущества, которых нет у других: лес и озеро. Это работает?
— Работает. Летом все, кто может каким-то образом туда добраться, стараются проводить время в нашей беседке. Все занимаются на свежем воздухе — выполняют задания врачей. Подъезжают на колясках, там есть поручни, удобный ровный пол, пандус, делают специальные упражнения, и все это достаточно эффективно, потому что огромную роль в реабилитации играет психологический настрой пациента на выздоровление.
Мы сразу предупреждаем наших пациентов, что они приехали сюда «не полежать и прокапаться», объясняем, что реабилитация это, прежде всего, колоссальная работа как для самого пациента, так и для его родственников. Курс реабилитации — чуть более двадцати дней, но процесс реабилитации должен обязательно продолжаться и после выписки. Родственники должны обязательно знать, чем мы тут с пациентом занимаемся и чем они должны будут заниматься с ним дома, чтобы процесс был непрерывным. Наиболее активно процесс восстановления идёт первые шесть месяцев, поэтому ни одного дня нельзя тратить зря.
