Обо всех медицинских специальностях и специалистах много рассказывают и в газетах, и по телевидению, и в интернете заблудиться можно — столько «полезных» советов, но патологоанатомы как-то при этом остаются в стороне — они как бы не на главной дороге. На самом деле это не так. Именно от них часто зависит жизнь человека. Они не редко в сложных ситуациях корректируют диагнозы клиницистов и в прямом смысле спасают человека. Аутопсийная — посмертная — диагностика, при которой патологоанатомы определяют причину смерти, занимает у них всего пять процентов рабочего времени. А что входит в «оставшиеся» девяноста пять? Об этом рассказывает заведующий патологоанатомическим отделением Брянской городской больницы №1, доктор медицинских наук Владислав ТРОШИН.
— Владислав Павлович, как, вообще, становятся патологоанатомами? Захотел школьник пойти учиться, он сразу может выбрать эту специальность или нужно для этого постепенно созреть в институте?
— Почти во всех медицинских вузах есть кафедры патологической анатомии. Я заканчивал Курский медицинский институт. Выбор специальности определился тем, что мне попались хорошие учителя — очень интересные люди, высококлассные специалисты, настоящие интеллектуалы. Но мне эта специальность, действительно, понравилась уже в процессе обучения. С третьего курса я занимался в научном студенческом кружке, выступал на конференциях, а потом на практике в Дятьковской районной больнице познакомился с главным патологоанатомом Брянской области Эммануилом Исаевичем Глейзеровым, который и стал одним из самых серьезных моих учителей. Благодаря ему я выбрал эту специальность окончательно и, можно сказать, определился в этой жизни, потому что эта увлекательная работа стала моим любимым делом.
Это очень важно — чтобы у молодого специалиста был хороший наставник. В научной работе мне тоже повезло — моим руководителем, когда я защищал кандидатскую диссертацию, а потом и докторскую, была член-корреспондент Академии медицинских наук, профессор Татьяна Борисовна Журавлёва. Повезло и что попал на кафедру Первого Ленинградского медицинского института, прошел заочную аспирантуру, а потом очную докторантуру, там же и защищался.
Но если говорить о самой специальности «патологическая анатомия», то мы, действительно, находимся «за кадром»: мы ведь не общаемся с больными — если брать основной раздел работы, то мы берём биопсийный материал, когда клиницисты берут биологический материал, помогаем ставить диагнозы — это прижизненная диагностика, в которой роль патологоанатома, скажу прямо, велика. Мы можем и отменить диагноз. У Владимира Солоухина есть повесть «Приговор», там хорошо описана работа патологоанатома. Если коротко, то суть в том, что человеку поставили диагноз «меланома», а после гистологического исследования выяснилось, что это меланофиброма — абсолютно доброкачественная. И у Артура Хейли, известного канадского прозаика, тоже есть роман, посвященный нашей сфере деятельности: «Окончательный диагноз». Советую всем прочитать — очень полезно.
— После жизни человек попадает в ваши руки. Сложился стереотип, что посмертная диагностика и есть ваше главное поле деятельности.
— Аутопсийная работа у нас занимает очень небольшой процент, но это тоже очень ответственная работа, потому что мы должны ставить окончательный диагноз. Иногда, например, приходится иметь дело с особо опасными инфекциями — находимся на переднем крае борьбы с инфекционными заболеваниями. А еще один очень важный раздел — учёба клиницистов. Часто мы находим у них ошибки, недочеты — совместно, вместе с ними, учимся.
— Врачи не обижаются, когда вы их корректируете?
— Нет. Это же наша совместная работа. В коллективе первой городской больницы мы находим полное взаимопонимание и с руководством, и с заведующими отделениями, и с врачами. Проводим патологоанатомические конференции, заочные конференции — сегодня, кстати, много молодежи, которая хочет заниматься наукой.
Иногда бывают такие ситуации, когда пациент поступает в экстренном порядке, в тяжелом состоянии и умирает в течение первых суток. Диагноз поставить в такой ситуации чрезвычайно сложно. Анализируя такие случаи, мы, как говорится, всё разбираем по полочкам, чтобы в аналогичной ситуации в следующий раз клиницистам было легче разобраться с больным. На вскрытиях врачи учатся. Когда был в столице, меня впечатлила надпись на стене в одном московском морге: «Здесь царствует смерть — для того, чтобы процветала жизнь».
— Когда-то это было не обязательно, а сейчас вскрытие должно быть при любой смерти?
— Нет, не в каждом случае. В законе перечислены все ситуации, когда вскрытие необходимо в обязательном порядке. Это, например, досуточная летальность — когда очень сложно разобраться в причине смерти, даже имея современное оборудование и высококлассных специалистов. Смерть после хирургических вмешательств, неясные клинические случаи — подозревают онкологию, а гистологическое исследование невозможно провести. Материнская и детская смертность. Но когда пациент в преклонном возрасте и диагноз ясен, если он наблюдался у своего врача, то такие случаи могут и не заканчиваться аутопсией.
Аутопсийная работа занимает пять процентов от всего объёма нашей работы. Девяносто пять процентов — работа с живым материалом. Биопсийная работа, подчеркну это, чрезвычайно важна, во-первых, для самих пациентов. Рак молочной железы, например, без патологоанатома очень сложно правильно лечить и даже поставить правильный диагноз бывает трудно. Мы же устанавливаем не только форму опухоли, но, используя современные технологии, изучаем и её профиль. При четвёртой стадии рака, при соответствующих молекулярных оценках, можно найти таргетную терапию и вести таких, казалось бы, безнадежных пациентов несколько лет. В нашей практике есть случаи, когда с раком четвёртой стадии пациентки живут по семь – восемь лет. Метастазы везде есть, но таргетная терапия подавляет опухоль и метастазы как бы спят.
— Раз патологоанатомы на переднем крае, значит и новые методики появились?
— Помимо рутинных гистологических мы применяем гистохимические и молекулярные исследования. Но в наших крупных центрах применяются и самые продвинутые технологии. В ближайшее время, после завершения ремонта, на базе первой городской больницы будет открыта иммунногистохимическая лаборатория. Соответствующее оборудование для проведения этих исследований уже есть. В области иммунногистологические исследования проводятся еще в онкологическом диспансере и в первой областной больнице. Для региона, в принципе, этого достаточно.
— А в клинико-диагностическом центре не проводят таких исследований?
— Нет. Там нет патоморфологической лаборатории. Есть морфологическая лаборатория, она занимается цитологическими исследованиями. Её возглавляет Алла Геннадьевна Гончарова — моя ученица. Она все прекрасно организовала. Там делают пункционные биопсии щитовидных, молочных желёз…
— Сегодня лабораторные исследования — самые востребованные. Хватает вам работы?
— Предостаточно. Но в связи с этим возникла проблема — кадровая. Лаборантами почти укомплектовались, а вот врачебный дефицит — серьёзный. Объемы наших исследований приближаются к объемам областной больницы, но — для сравнения — там десять врачей, а у нас всего три.
— И где же их брать?
— Мы в этом плане проявляем активность — ездим по институтам, агитируем. Сейчас у нас должны пройти обучение клинические ординаторы, они учатся в Курском медицинском университете. После двух лет обучения, надеемся, они вернутся к нам. Ставку делаем на молодежь, которой предстоит продолжать традиции патологической анатомии нашей области. Основателем нашей службы был Исаак Борисович Асин, сподвижник Николая Михайловича Амосова. Был такой эпизод в нашей медицинской истории, когда Асин однажды уберёг Амосова от серьёзных проблем.
Амосов тогда только начинал (пятидесятые годы) оперировать на сердце, и летальность у него была высокой. Приехала разбираться в причинах московская комиссия, с этим всё было очень строго — последствия её работы могли иметь самые негативные последствия для Николая Михайловича, но доктор Асин стал на его защиту и, в прямом смысле, спас его — доказал, что Амосов всё делал правильно: если бы этим больным не сделали операции, они умерли бы стопроцентно, а операции давали им шанс. Николай Амосов очень многим пациентам, можно твёрдо сказать, подарил жизнь. Я с ним был знаком. Он приезжал на юбилей областной больницы, и меня, тогда молодого патологоанатома, с ним познакомили…
— Такое общение всегда, как сейчас говорят, дорогого стоит. А к вам молодежь из наших медицинских учебных заведений заглядывает — интересно студентам познакомиться с вашим любимым делом?
— Первая городская больница является базовым учреждением, в котором проходят практику студенты Брянского базового медицинского колледжа. И у нас они проходят обучение по патологической анатомии и лабораторной диагностике. Кстати, своих молодых лаборантов мы как раз выбрали из числа студентов этого колледжа. Они проходили у нас практику, мы к ним внимательно присмотрелись и остались довольны: как оказалось, взяли к себе очень грамотных специалистов.
— Хоть аутопсия у вас занимает всего пять процентов, но вам все равно ведь видно, растёт смертность или падает?
— Она стабильна. Точные цифры — в статуправлении, но в ведущих лечебных учреждениях она во многом зависит от того, что туда попадают тяжелые больные. Сейчас она уменьшилась очень заметно, потому что в области стали активно работать сосудистые центры, наши клиники оснащены по последнему слову техники. Раньше такие больные просто умирали дома, а теперь их в большинстве случаев спасают в этих высокотехнологичных подразделениях. Успехи медицины значимы — об этом можно судить по увеличившейся продолжительности жизни. Умирают больше пожилые, а люди трудоспособного возраста — реже, они под присмотром медиков и при все более доступных высоких технологиях имеют шанс прожить долго.
— От чего чаще умирают пожилые люди — от старости?
— Старость — не радость, у пожилых, как правило, целый «букет» заболеваний. Иногда бывает очень сложно лечить их, потому что они друг друга отягощают. Выход в том, чтобы создавать отдельные специальные службы — например, геронтологическую. Врачи-геронтологи могли бы заниматься этими пациентами целенаправленно и назначать более адекватное лечение с учетом специфики. Департамент здравоохранения в этом направлении проводит работу, в области уже открыты отделения паллиативной помощи, а в перспективе, думаю, будет создан и специализированный центр. Например, тяжелые онкологические больные часто уже не требуют какого-то лечения, но им нужен хороший уход, чтобы они могли доживать в комфортных условиях. Создание отделений паллиативной медицинской помощи — большой шаг вперёд.
— Причину смерти вам как опытному специалисту всегда легко определить?
— Чем больше работаешь, тем сложнее оценивать ситуацию. В молодости знаешь пятьдесят заболеваний, а с возрастом эта цифра переваливает за тысячу. Но выбрать основную причину иногда бывает трудно. Медицина — такая область деятельности, где легко не бывает. Каждый человек — отдельная книга. У каждого свои особенности. Безусловно, бывают случаи, когда мы применяем дополнительные методики, читаем справочную литературу, консультируемся у коллег из продвинутых институтов, чтобы поставить правильный окончательный диагноз.
— Рассказывают про чудеса: привезли на вскрытие, а он глазками моргает… Было у вас хоть раз такое или это сказки для взрослых?
— В моей практике таких случаев не было. Существуют определенные стандарты: пациент после смерти должен еще два часа пробыть в стационаре. Окончательным признаком смерти является образование трупных пятен. Поэтому такие «чудеса» исключены. Но не в специальной, а в популярной литературе такие случаи описаны.
— Остались потаенные уголки в организме, до которых ваш скальпель еще не добрался?
— Безусловно. Во-первых, появляются новые болезни, связанные с развитием цивилизации, с нашим отходом от природы, изменением климата, с экологией, изменением внешней среды, применением прогрессивных методик в сельском хозяйстве, употреблением в пищу генетически модифицированных продуктов. Рыночные отношения часто негативно сказываются на качестве продуктов. За всеми производителями и продавцами, у которых главный ориентир — прибыль, ведь не уследишь. Всё это влияет на человека, потому что мы живём не в вакууме. Появляются новые болезни. Но иногда возвращаются и старые.
— Из небытия? Казалось бы, победили их окончательно и бесповоротно…
— Мы отошли от обязательных массовых прививок. Нет жесткого регламентирования. Хуже того: в средствах массовой информации выступают некоторые «всё знающие» специалисты, которые популярно объясняют, что вакцинация наносит вред и детям, и взрослым. На самом же деле вред несет в себе эта непродуманная, неконтролируемая информация. Своевременно сделанная прививка снимает очень много проблем.
— Врачам бы, может быть, надо шире вести разъяснительную работу — не только в детских садиках и школьных классах, где лекцию доктора прослушают (если не пропустят мимо ушей) в лучшем случае два – три десятка человек, а в нормальных газетах и на ТВ, где аудитория в тысячи раз больше: следовательно, и эффективность профилактических выступлений будет значительно выше. Но то ли специалисты не догадываются, что можно активно использовать масс-медиа, то ли стесняются, то ли просто лень… В «Брянской медицинской газете» можно, например, рассказывать не только о вреде курения и алкоголизма, но раскрывать и другие важные темы — бесплатно, лишь бы от этого польза населению была…
— Когда-то был даже отдел санитарно-просветительной работы, но потом посчитали, что это лишнее. К сожалению, нет. Несмотря на нынешнюю интенсивную информационную обработку населения, мы сталкиваемся с тем, что оно остаётся безграмотным. Люди вполне самостоятельные — тридцать пять – сорок лет — не знают даже своего артериального давления.
— Владислав Павлович, к вам привозит усопшего «скорая», а увозят тело сами родственники?
— После вскрытия мы тело готовим к захоронению, родственники забирают уже подготовленного умершего. Сейчас не везут тело домой, а прямо здесь осуществляют гражданскую панихиду и потом везут на кладбище. Есть траурный зал. Отзывы только положительные, потому что это очень удобно.
— Смотрел как-то соревнования по легкой атлетике — люблю этот вид спорта, и когда афроамериканец обогнал белых соперников на средней дистанции на несколько десятков метров, комментатор как бы развёл в эфире руками: что, мол, с ним тягаться, у него мышцы другие — они имеют особую структуру. Вы уже многие загадки тела разгадали, это, действительно, так — мы разные не только по цвету? За тысячелетия тело наше как-то усовершенствовалось или каким было сто тысяч лет назад, таким и осталось?
— Есть ли отличие белой расы от афроамериканской? Есть. Афроамериканцы более выносливы от природы. Это доказано. А что касается усовершенствования тела, то пока мы видим только деградацию. Это связано с нашим образом жизни: много сидим, мало двигаемся, нерегулярно и неизвестно что едим, вместо того, чтобы прогуляться на свежем воздухе, смотрим сутками телевизор или не вылезаем из компьютера. Снижение двигательной активности — очень негативный фактор. Есть три составляющих принципа здоровья, три «Д»: диета, движение и добро. Возьмите на вооружение этот принцип и будете здоровы.
— Что посоветуете тем, кто захочет пойти в медицину и выбрать вашу специальность?
— Молодежь сейчас хорошая — нормальная, грамотная, развитая и активная, если сегодняшние школьники и студенты будут серьёзно заниматься, то из них могут вырасти великолепные специалисты. Вижу это по своим молодым кадрам. Если кто-то выберет нашу специальность, могу с уверенностью сказать, что не пожалеет об этом. Она очень интересная и востребованная.
