«Оперировать глаукому — это плохо, не оперировать глаукому — это еще хуже»

— Елена Александровна, у кардиологов главный враг — инфаркт, у онкологов самая хитрая — меланома, а у вас наиболее опасное заболевание — глаукома?
— Она делит первое место с диабетической ретинопатией. Сейчас мы имеем дело с пандемией диабета, а чем больше выявлено случаев заболевания диабетом, тем соответственно и больше осложнений. Глаз страдает вторично на фоне осложнений диабета. Если диабетическая ретинопатия выявлена на ранних стадиях, возможно эффективное лечение с помощью лазера. Если заболевание выявлено на такой стадии, когда лазер уже не может что-либо улучшить, мы вынуждены отправлять таких пациентов в федеральные клиники. У нас в области нет хирургии заднего отрезка глаза…
— Причины?
— Финансовые. Этим пациентам на нашем уровне помочь, к сожалению, мы пока не можем.
— Много таких пациентов?
— От четырехсот до пятисот в год. Мы направляем их на бесплатное хирургическое лечение в клиниках федерального уровня.
— Тем не менее областной бюджет, видимо, так или иначе финансирует это бесплатное для наших пациентов лечение. Не выгоднее ли купить прибор и делать операции на своей территории? Какая аппаратура требуется для лечения заднего отрезка глаза?
— Это, во-первых, диагностическая аппаратура — оптический томограф. В коммерческих учреждениях он есть, но есть он и в Брянском клинико-диагностическом центре. То есть пациенты имеют возможность пройти диагностику бесплатно. Для проведения же самих операций нужна еще и дорогостоящая хирургическая установка. Плюс к ней потребуются еще дорогостоящие расходные материалы и специализация врачей. Хирурги у нас молодые способные и грамотные — способные к обучению, за полгода – год мы бы внедрили эти новые методики в практику, но пока материальная база отсутствует, мы, к сожалению, такие операции выполнять не можем.
— Цена вопроса? Может быть, встрепенутся меценаты…
— Не встрепенутся. Сама установка обошлась бы миллионов в пятнадцать.
— Не такие уж и пугающие цифры, зато какое благо для четырёхсот пациентов в год: они лечились бы здесь и сейчас.
— Это сложная хирургия. Сразу четыреста мы не возьмём, любую новую технологию нужно сначала внедрить, потом отработать все приёмы, потом довести их до совершенства, но в любом случае мы должны развиваться.
— Больница сможет и зарабатывать на этих операциях?
— Хорошо будет, если мы хотя бы покроем тарифы, выйдем в ноль. Но это нужно делать, потому что у нас все должно быть во благо пациента.
— Раньше как-то меньше было ретинопатии, это потому что и диабета было меньше?
— Обращаемость пациентов была меньше. И продолжительность жизни сегодня увеличивается, с диабетом живут долго. Как бы хорошо не лечили диабет эндокринологи, через двадцать лет диабетическая ретинопатия развивается в ста процентах случаев.
— Как же вовремя поймать её?
— На базе нашей консультативной поликлиники организовано два специализированных кабинета: кабинет диабетолога и кабинет офтальмодиабета. Пациент попадает в поле зрения врача-офтальмолога. Если нет никаких проявлений ретинопатии — повторная явка к офтальмологу обязательна через год или через два, если начальная стадия, то явка через полгода, если тяжелые стадии заболевания, то раз в квартал или чаще пациент должен бывать у доктора, а когда требуется уже лазерное лечение, оно назначается немедленно.
— Очередь есть?
— Есть. Но глубина записи на прием у нас составляет всего две недели. На прием попасть не сложно, на лазерное лечение существует какая-то очередь, но она не превышает трех – четырех недель. Нагрузка на врача в поликлинике большая, принять тридцать пациентов с диабетом — это очень тяжело. В итоге, когда врач принимает пациентов больше, чем положено по нормативу, страдает качество, а этого быть не должно. Врач элементарно устаёт и может пропустить какие-то важные детали. Мало того, что нужно успеть полечить, нужно ещё успеть всё записать и внести в компьютерную базу данных. Это, правда, не только наша проблема, она существует во всех поликлиниках.
— Что такое глаукома?
— Это гибель зрительного нерва на фоне повышенного внутриглазного давления. Заболевание хроническое и, к сожалению, неизлечимое. Единственное, что может предпринять врач-офтальмолог — это единственный фактор развития глаукомы, на который мы можем влиять, — снизить внутриглазное давление. Считается, что чем ниже внутриглазное давление, тем медленнее происходит гибель зрительного нерва. Науке до сих пор неизвестны все звенья патогенеза развития этого процесса, поэтому наша цель — раннее выявление глаукомы. Глаукома не болит, внезапно не вызывает слепоту, на ранних стадиях её можно выявить только при помощи скрининга. Этому заболеванию подвержена возрастная группа населения. Поэтому диспансеризация или доврачебный осмотр должен включать в себя контроль внутриглазного давления.
— Нужны тоже дорогостоящие приборы?
— Его измерить довольно легко. В большинстве районов есть пневмотонометры, это бесконтактная и безболезненная процедура, вполне подходящая для скрининга. Пациенты с повышенным внутриглазным давлением направляются на лечение, у нас два учреждения плотно занимаются этим заболеванием — наша консультативная поликлиника и клинико-диагностический центр. Жители западных районов области преимущественно направляются в БКДЦ, остальные — к нам.
Когда выявлена глаукома, назначается лечение. Закапываются капли, снижающие внутриглазное давление. Набор капель может быть самым разным — как правило, от одного до трёх наименований, в зависимости от того, есть ответ на лечение или нет. Если эффекта нет, ставится вопрос о хирургическом лечении. Хирургия глаукомы бывает лазерная и не лазерная. В последнее время отмечается активизация работы лазерных кабинетов, мы стали шире применять микроинвазивные, лазерные методики. В том числе и при глаукоме.
— Пациенты понимают, для чего их оперируют?
— Не все. И не с первого раза. Они не получают на выходе улучшения зрения. Операция выполняется для снижения внутриглазного давления с целью сохранения зрительных функций. Среди офтальмологов существует такая расхожая фраза: «Оперировать глаукому — это плохо, не оперировать глаукому — это еще хуже». Понятно, что выбор у нас небольшой: альтернатива всего из двух позиций. Улучшить же зрительные функции при глаукоме невозможно.
— Намного можно продлить жизнь зрительному нерву?
— Все очень индивидуально у каждого пациента. Это зависит и от возраста, и от стадии заболевания. Чем меньше возраст и чем на более ранней стадии обнаружили, тем больше шансов дожить до финиша зрячим. Много зависит и от наличия сопутствующих заболеваний. Глаз — это продолжение мозга. Зрительный нерв — часть головного мозга. Раньше считалось, что заболевание глаукомой начинается с глаза, повышается внутриглазное давление и зрительный нерв гибнет, постепенно доходя до мозга. По последним данным, которые получили ученые, все наоборот: самое начало процесса происходит в головном мозге, а мы — офтальмологи — имеем дело с вторичными проявлениями. Но этиология патогенеза, тем не менее, до конца еще не определена. Теории меняются и выкладки в практику меняются.
— Что должно насторожить?
— Глаукома коварна тем, что она не болит и потеря зрения пациентом субъективно обнаруживается тогда, когда заболевание достигло такой стадии, при которой один глаз уже бывает практически потерян и беречь нужно второй глаз. На что следует обратить внимание? Потеря поля зрения начинается с носовой стороны. Поскольку природой предусмотрено два глаза, центральное поле перекрывается и правым, и левым глазом. Если один глаз теряет центральное поле зрения, то компенсация происходит за счет другого глаза. Вот почему особенно важна диспансеризация. На жалобы пациента ориентироваться очень сложно, потеря зрения наступает в далеко зашедших стадиях, точно также и болевой синдром при глаукоме наступает в далеко зашедших стадиях.
— Кадровая проблема у офтальмологов остра?
— Очень остра на уровне поликлинического звена. На уровне стационара — её нет, у нас заняты все ставки. Текучки кадров нет, мы наработали себе такой имидж, что много желающих не только лечиться, но и работать у нас.
— Нагрузка у врачей хорошая, а есть ли у вас «производственный» план?
— У нас есть основной показатель, к которому мы должны в идеале стремиться, это государственное задание, которое формируется фондом обязательного медицинского страхования. Мы должны были в течение 2017 года пролечить две тысячи пятьсот пятьдесят девять клинических случаев. Но мы востребованы очень сильно. Процент хирургической активности по итогам десяти месяцев у нас – 84. В 2016 году было 81,6. Очередь на плановую госпитализацию, к сожалению, несмотря на федеральный закон, превышает один месяц и составляет месяца три – четыре. С этим что-то поделать сложно, потому что больше пролечить мы можем, но больница понесет большие финансовые потери. В стационар мы госпитализируем только пациентов, нуждающихся в стационарной помощи. Все, кого можно оздоровить амбулаторно, кому нужно проходить курсы лечения хронических заболеваний, погружены в амбулаторное звено. Всех, кого мы можем прооперировать в условиях дневного стационара — подавляющее число лазерных операций, — мы оперируем там. По поводу диабетической ретинопатии операции тоже выполняются амбулаторно. Стационарная койка работает практически только на хирургию, требующую госпитализации. Хирургия глаукомы в амбулаторных условиях сопряжена с большим риском для врача и для пациента, поэтому мы оперируем таких больных в стационаре, травмы и экстренные случаи тоже лечим в стационаре. Мы план свой перевыполняем. Все операции, все искусственные хрусталики –всё абсолютно бесплатно.
— Почти как в стране советской…
— Всё в рамках ОМС. Используем искусственные хрусталики российского производства много лет — и качество, и стоимость нас удовлетворяют.
— Кому ставите их?
— В настоящее время противопоказаний для имплантации практически нет. В 2017 году у нас произведено более двух тысяч операций по поводу катаракты, из них 99,9 процента пациентов ушли от нас с искусственными хрусталиками.
— Елена Александровна, глаза адаптируются к гаджетам? Раньше, кажется, детей-очкариков было больше.
— Число близоруких — и детей, и взрослых — растёт. Меньше очков, потому что появилась альтернатива — доступные и удобные контактные линзы. Приобретенная близорукость начинается тогда, когда человек начинает много работать с текстами на близком расстоянии…
— Очки или линзы — что лучше?
— Смотря в какой ситуации. Производство современной очковой оптики настолько хорошо развито, что можно выбрать любые оправы, для многих это часть имиджа — они никогда не поменяют свои любимые очки на самые красивые контактные линзы. Тем, кто постоянно за рулем, удобнее без очков — боковой обзор не ограничен. Но за линзами нужен уход… И там и там есть свои плюсы и минусы. Как и в хирургии, которая позволяет избавиться от очков — есть показания и противопоказания.
— А что больше всего не любят глаза?
— Сухой кондиционированный воздух и длительное общение с компьютером, телевизором, планшетом или смартфоном. Помещение, насыщенное оргтехникой, центральное отопление, кондиционер — они высушивают глазную поверхность и приводят к заболеваниям. Сухой воздух повышает испаряемость влаги с поверхности глаза. Пока мы смотрим в монитор, частота мигательных движений значительно уменьшается, что тоже повышает испарение влаги с глазной поверхности. Вначале человек испытывает дискомфорт, потом появляется чувство «песка в глазу», потом начинается покраснение, а потом эти симптомы не проходят даже тогда, когда человек покидает неблагоприятное помещение, он вынужден применять постоянно увлажняющие капли.
— То есть увлажнители и ионизаторы воздуха — не маркетинговый ход?
— Увлажнители очень полезны, а ионизаторы еще лучше.