Олег Пикин: "Хирургия становится все более стандартной"

10 сентября 2017

Руководитель отделения торакальной хирургии Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена Олег ПИКИН провёл очередной мастер-класс в Брянском областном онкологическом диспансере. Такие выезды «на места» для передачи передового опыта институт практикует на протяжении многих лет, способствуя тем самым развитию онкологии в стране в целом и в каждом отдельном регионе в частности.

Олег Пикин — Олег Валентинович, в Брянске вы уже как бы свой человек — не в первый раз у нас, это плановая работа вашего института?
— Это больше инициатива Брянского онкологического диспансера. Но мы стараемся поддерживать и развивать контакты со многими региональными диспансерами, потому что это, во-первых, способствует налаживанию нормальных рабочих контактов, а, во-вторых, полезно в плане передачи опыта – как научного, так и практического. У нас самые тесные связи с калужским, орловским, липецким онкологическими диспансерами, сотрудничаем с Чебоксарами, достаем даже до Камчатки – география широкая. На утренних институтских конференциях, которые проводятся по вторникам и пятницам, к нам подключаются по скайпу около двадцати онкологических диспансеров. Мы делаем короткие научные доклады на десять – пятнадцать минут, и они транслируются на несколько десятков регионов. А выезды, семинары на местах практикуются еще с советских времен – сколько существует институт имени Герцена.
— Вы провели сегодня одну операцию…
— И завтра еще одна операция – я буду помогать докторам онкодиспансера.
— Интересно, какие вопросы вам наши доктора задают во время операции?
— Самые разные, и, если обстановка не очень напряженная, можно по ходу операции на эти вопросы отвечать или комментировать какие-то моменты, объяснять, как лучше выполнить тот или иной этап операции. Когда тебе кто-то помогает – не просто смотрит на экран монитора, – навыки приобретаются быстрее. В медицине без этого нельзя, особенно в хирургии. Фактически это специальность прикладная, требующая специальной подготовки и постоянного совершенствования мануальных навыков, поддержания их на должном уровне. Можно сравнить хирурга с музыкантом: если он долго не играл на инструменте, пальцы теряют скорость. То же самое и у хирурга: первая операция, например, после отпуска требует более длительной «настройки».
— У вас напряженный ритм: сегодня вы здесь – операция, завтра вы тоже еще здесь – операция, а послезавтра?
— А послезавтра утром я оперирую у себя в институте.
— Ежедневная операционная практика?
— Не ежедневная, но в институте я обычно оперирую три раза в неделю. Оперируют и ведущие сотрудники, и молодые доктора, которые тоже активно участвуют в лечебном процессе. Мы им тоже помогаем, потому что передача навыков более молодому поколению должна быть непрерывной, чтобы не получилось так, что из-за отсутствия заведующего отделением или ведущего специалиста нельзя было бы выполнить тот или иной вид операции. Такого быть не должно в принципе. Поэтому постепенно, поэтапно молодые хирурги приобретают необходимые навыки. У нас полная взаимозаменяемость: заведующий отделением и ведущие хирурги выполняют весь спектр операций, но в отсутствие одного хирурга операцию выполняет другой.
— Уровень брянских хирургов как оцените?
— Хирургическая работа в областном диспансере поставлена достаточно хорошо, и важно, что есть поток больных, в лечении которых можно применять высокие технологии – именно по торакальной хирургии. В гинекологии, урологии, абдоминальной хирургии они успешно применяются давно, а в торакальной хирургии еще не так широко, тем не менее я надеюсь, что вот эти наши приезды в диспансер будут способствовать более быстрому внедрению малоинвазивной хирургии в лечение торакальных больных с опухолями лёгких. Это очень важно – меньший травматизм, меньшие сроки пребывания в стационаре, меньшие затраты на лечение и более быстрая реабилитация больных.
— Операции на лёгких – самые сложные или просто очень сложные?
— На самом деле стандартные операции на лёгких выполняются очень давно – уже восемьдесят лет. В настоящее время идёт отработка новых подходов: операция выполняется так же, как и в открытом варианте, но с использованием эндоскопической техники. Важно освоить технологию, потому что эта методика выполнения операций существенно отличается от открытого варианта. Здесь пальпация – ощупывание ткани, как при открытой операции – невозможна. Это большой психологический барьер, особенно для хирургов, которые раньше не занимались эндохирургией. Пальцы и руки хирургов никаких ощущений не испытывают. Требуется большая аккуратность. И все это направлено на то, чтобы снизить травматизм при вмешательстве, что является благом для больного (меньше болевой синдром, реабилитация лучше, косметические разрезы, через которые выполняются все манипуляции, минимальные).
— Да Винчи в этом плане – самое совершенное устройство?
— Это один из вариантов малоинвазивной хирургии, но очень дорогой. Даже в странах, которые могут себе позволить закупать его для клиник, не однозначное к нему отношение. Робот Да Винчи предназначен для хирургии малых пространств – урология, малый таз, гинекология, надпочечники. Где существуют стандартные точки введения «рук» робота. В торакальной хирургии эта технология не нашла широкого применения, потому что она очень затратная, а больших преимуществ не имеет. Это отмечают все эксперты, которые пробовали оперировать и с роботом, и стандартными эндохирургическими инструментами.
— Говорят в народе, что, если рак желудка, то «ещё поживет после операции», а если рак лёгких, то «отжил своё». Верно?
— Всё зависит от сроков выявления и стадии, на которой выявляется рак лёгкого. В странах, где существуют государственные программы скрининга рака лёгкого, где больные обследуются с помощью мультиспиральной низкодозной компьютерной томографии, выделяются определенные группы риска: курильщики с длительным стажем курения, люди, имеющие длительные контакты с вредным производством, и учитываются возрастные особенности – по совокупности этих критериев группы риска подлежат скринингу, ежегодному КТ-исследованию органов грудной клетки. Это позволяет выявлять рак лёгкого у семидесяти пяти процентов больных, которые прошли скрининг, на первой и второй стадиях заболевания. В группах, где скрининг не применяется, этот процент не высокий: доля больных с первой и второй стадиями составляет всего двадцать процентов.
Вот этим больным можно выполнять эндоскопические операции. При больших же опухолях эндохирургия не нашла широкого применения. У больной, которую мы прооперировали сегодня, случайно нашли опухоль при рентгеновском исследовании. Потом была выполнена компьютерная томография, была выявлена небольшая опухоль – до сантиметра в диаметре, выполнена современная диагностика в Орле – в ПЭТ-центре. И затем ей была выполнена эндоскопическая лобэктомия – удаление доли лёгкого вместе с лимфоузлами через небольшие прокольчики.
— А метастазирование? Куда из лёгких и откуда в лёгкие?
— Если это первичная опухоль лёгкого, то она метастазирует, в первую очередь, по лимфатическим узлам – они удаляются во время операции. И могут быть отдаленные метастазы – в любом месте. Но бывает другая ситуация: когда первичная опухоль находится в кишке, почке, органах малого таза, она может давать метастазы в лёгкое. Сроки варьируют: метастазы могут выявляться как сразу с первичной опухолью, так и через пять, семь и десять лет после удаления первичной опухоли.
— Как они обнаруживаются?
— С помощью тщательного динамического наблюдения. Есть определенные рекомендации, закрепленные в стандартах оказания медицинской помощи населению Российской Федерации, для докторов первичного звена прописаны сроки так называемого динамического наблюдения. Все больные, которые прошли лечение по поводу злокачественной опухоли любой локализации, подлежат строгому динамическому наблюдению. В течение первого года обследования нужно проходить раз в три месяца, до трёх лет – раз в полгода и свыше трёх лет – раз в год. Но фактически наблюдение должно осуществляться пожизненно, потому что существует риск возникновения второй опухоли, не связанной с леченной ранее. В связи с тем, что продолжительность жизни онкологических больных неуклонно растёт, риск появления второй опухоли повышается. Нет такого, что прошло, например, пять лет после излечения от первичной опухоли и можно забыть про обследования. Хотя бы раз в год нужно обязательно бывать у доктора.
— Как у наших пациентов с дисциплиной?
— Плохо. Хромает дисциплина в целом в России. Очень небольшое количество больных относятся к своему здоровью внимательно.
— Рак лёгкого – «привилегия» мужчин?
— В последнее время отмечается рост рака легких и у женщин. В том числе и у некурящих.
— Наши пациенты не только регулярно не хотят ходить на прием к врачу, но не идут в поликлинику даже, когда заболевание уже видно невооруженным глазом…
— Да. Встречаются такие ситуации, когда люди годами ходят с образованиями на коже, даже с изъязвленными, и считают, что это нормально…
— Не хотят беспокоить докторов по «пустякам».
— Обращаются уже тогда, когда начинается распад, когда появляется неприятный запах и окружающие, испытывающие от этого дискомфорт, тащат родственника в кабинет врача за шиворот.
— Пятилетняя выживаемость – какие тут тенденции? Есть успехи?
— За последние годы пятилетняя и даже десятилетняя выживаемость по ряду локализаций увеличилась. Это связано с несколькими причинами. Первая – возвращение – хоть и не в тех же объёмах – профилактических осмотров: флюорография, цифровая рентгенография – большинство населения в настоящее время обязано проходить профосмотры. Это способствует более раннему выявлению онкологических, сердечно-сосудистых и других заболеваний. Вторая причина – успехи как в хирургическом, там и в лучевом и лекарственном лечении злокачественных опухолей. Появляются новые, более эффективные, препараты, доказавшие свою эффективность в многочисленных исследованиях. Их внедрение в клиническую практику способствует значительному увеличению продолжительности жизни.
— То есть, именно комплексный подход дает хорошие результаты?
— Совершенно верно. Его еще называют мультидисциплинарным. Лечебная тактика вырабатывается на консилиуме с участием всех специалистов, занятых лечением онкологических больных: хирурги, радиологи, диагносты и химиотерапевты. Назначение комбинированного, комплексного, лечения способствует продлению жизни больных.
— Вы отметили, что растёт заболеваемость раком легких и у женщин, но подчеркнули, что это не обязательно связано с курением. Я наоборот подумал, что именно с курением этот рост и связан, потому что курящих женщин теперь не меньше, чем курящих мужчин. Ну, может быть, еще чуть-чуть слабый пол отстает, но «догнать и перегнать» – видимо, дело не отдаленного времени.
— Курение – это только одна из причин, способствующих возникновению рака лёгких. В современном урбанизированном мире существует масса других факторов. Многие люди работают на вредных производствах, в бронхах и в лёгких из-за постоянного контакта с вредными веществами образуются патологические процессы, которые со временем могут привести к возникновению онкологического заболевания. Сейчас меняется структура опухолей, и в настоящее время преобладает аденогенный рак лёгкого, который, кстати, лучше лечится, чем плоскоклеточный рак.
— Но курение остается в числе основных факторов риска?
— Очень важно, каков стаж курения. Один, два и даже пять лет увлечения вредной привычкой – это мало для возникновения рака лёгких. В группу риска включаются больные, которые бросили курить пять – десять лет назад. Если они бросили курить ранее этого срока, то считается, что риск возникновения рака лёгких у них минимален. Но если они отказались от вредной привычки всего три года назад, их в группу риска включают в обязательном порядке.
— А если они докурили до шестидесяти лет, то уж, наверное, точно рискуют прилично?
— С возрастом, к шестидесяти – семидесяти годам, накапливаются все последствия воздействия на организм канцерогенов и риск возникновения злокачественной опухоли резко повышается. Основной контингент торакальных отделений – пациенты старше шестидесяти – шестидесяти пяти лет. Примерно двадцать процентов из них – в возрасте старше семидесяти лет.
— Нетрудоспособный возраст…
— Продолжительность жизни медленно, но увеличивается. В Японии операции по поводу рака лёгкого в возрасте старше восьмидесяти лет – нормальная практика. В России это пока единичные случаи, когда оперируют человека, которому больше восьмидесяти. У нас в институте мы стараемся никому не отказывать в лечении, но таких возрастных больных не так много. Хотя, нужно отметить, что послеоперационный период у них протекает не труднее, чем у более молодых пациентов. Если, конечно, не возникает осложнений – их они переносят хуже.
— Говорят, что у пожилых людей все обменные процессы замедляются и в том числе и опухоли растут так медленно, что лучше их не трогать…
— Это маловероятно. Ничем не доказано. Есть опухоли, быстро прогрессирующие и в возрасте семидесяти, и восьмидесяти лет. А бывает так, что опухоль латентно существует длительное время и не даёт отдаленных метастазов.
— От чего это зависит?
— От биологических особенностей самой опухоли и от организма, в котором она живёт.
— То есть иммунитет всё-таки играет важную роль?
— Конечно. Если он на должном уровне, то равновесие между опухолью и организмом хозяина, в котором она, грубо говоря, растёт, сохраняется, и опухоль длительное время не изменяет своих размеров. Но как только опухоль берёт верх, начинается бурный её рост.
— Олег Валентинович, вы у нас уже третий раз, а наши врачи у вас часто бывают?
— Часто. Наш институт всегда открыт для сотрудничества, существует специальный отдел по последипломному обучению и образованию врачей, всегда делимся своими наработками, не держим их в секрете, наоборот, стараемся, чтобы новые направления, новые наши разработки скорее внедрялись в клиническую практику в стране.
— Когда-то ведь и у вас были хорошие учителя?
— Первым моим учителем был мой отец – Валентин Ильич Пикин, торакальный хирург, он и сейчас заведует торакальным отделением Калужской областной больницы. Интернатуру по хирургии я проходил в Калуге и благодарен хирургам, которые меня там опекали, помогали на начальном этапе – мы до сих пор поддерживаем очень теплые отношения, перезваниваемся, консультируемся по поводу лечения больных, когда приезжаю в Калугу, всегда бываю в отделении, в котором начинал работать. Базовые знания мне были переданы в Калужской областной больнице, а потом следующее звено – интернатура в институте имени Герцена, потом заочная аспирантура, снова возвращался в Калугу на два года, пока учился, а потом на постоянной основе работал в институте Герцена под началом Александра Харитоновича Трахтенберга, известнейшего торакального хирурга. Все мои научные успехи были связаны с его поддержкой и с поддержкой директора института Валерия Ивановича Чиссова, который руководил им до 2013 года. И в настоящее время директор института Андрей Дмитриевич Каприн всячески поддерживает наши устремления и начинания в регионах, он говорит так: «Если вас приглашают, никаких проблем, чтобы вас отпустить, не будет…»
— Сколько у стоматологов ни спрашивал, никто не помнит самый трудный зуб. А у вас, интересно, есть такая операция, которая запомнилась надолго?
— В торакальной хирургии такие операции бывают довольно часто. Но есть такие яркие моменты, которые остаются в памяти на всю жизнь. Либо это очень сложные операции, либо это послеоперационные неудачи, которые тоже откладываются в памяти у любого хирурга и становятся поводом для анализа. Но самый лучший вариант, когда учишься не на своих, а на чужих ошибках.
— Где сегодня передовая школа, в которой операции на легких делают лучше всех? За рубежом?
— Два – три раза в год мы бываем в зарубежных поездках, на конференциях тесно общаемся с зарубежными коллегами, ездим на стажировки за границу, и они к нам приезжают. Могу сказать, что в целом уровень торакальной хирургии у нас в России довольно высокий. Есть какие-то преимущества у зарубежных коллег, есть какие-то преимущества у нас. Отмечу только, что в большинстве стран Европы торакальная хирургия становится очень стандартной. Это связано с жесткими рамками страховой медицины.
— Шаг влево, шаг вправо…
— Да, отклонение от стандарта карается наказанием. Нестандартные операции сопряжены с большей частотой осложнений, что для хорошего имиджа клиники совсем не нужно. У нас пока такой жесткости нет, но всё к этому идёт. Общемировая тенденция – хирургия становится всё более стандартной. И какого-то большого разрыва между зарубежными и нашими клиниками нет.
— Да и регионы подтягиваются.
— Сейчас диспансеры в некоторых крупных регионах по своему оснащению превосходят целый ряд московских клиник. В Самаре потрясающий онкологический центр, современнейшие операционные – тот уровень, который недостижим для многих московских клиник. Надо отдать должно программе «Онкология», которой государство в свое время уделило много внимания. Благодаря этой программе большинство онкологических диспансеров в плане лучевой терапии и лучевой диагностики, оснащения компьютерными и магнитно-резонансными томографами, эндохирургическим оборудованием подтянулись к ведущим клиникам существенно.

Беседовал Владимир ВОЛКОВ. Фото автора.


Комментарии

---