Аспирин жив, аспирин будет жить

5 мая 2017

Региональная научно-практическая конференция «Современные возможности фармакотерапии на стационарном и амбулаторном этапах» прошла в Брянском областном кардиологическом диспансере. В ней приняли участие кандидат медицинских наук из Краснодара Ольга Компаниец, руководитель клиники амбулаторной хирургии Хачатур Кургинян (Москва), доктор медицинских наук, профессор Руслан Линчак (Москва), кандидат медицинских наук Андрей Недбайкин (Брянск), доктор медицинских наук, профессор Сергей Якушин (Рязань) и другие ведущие ученые и практики страны.

Больше спасенных жизней

Открыл конференцию главный кардиолог департамента здравоохранения, главный врач Брянского областного кардиологического диспансера, кандидат медицинских наук Андрей Недбайкин. Он, прежде всего, подчеркнул, что вопрос качества медицинской помощи тесно связан с возможностями современной фармакотерапии. Есть определенный ряд новых исследований, в рамках научно-практической конференции в Брянске они изучены и теперь предстоит взять их на вооружение и применять в своей клинической практике.

Какова ситуация с заболеваемостью и смертностью от болезней системы кровообращения в нашей области? Её вкратце охарактеризовал Андрей Недбайкин. В 2016 году достигнут исторический минимум в снижении смертности от БСК — 750 случаев на сто тысяч человек взрослого населения. Это самый низкий показатель за последние пятнадцать лет. Что помогло добиться такого результата? Конечно, большая организационная работа, проведенная департаментом здравоохранения и кардиологической службой, и такие научно-практические конференции, которые в Брянском кардиологическом диспансере проводятся уже на протяжении ряда лет регулярно — два раза в год — и в которых принимают участие ведущие специалисты страны в этой области медицины, позволяют лечить пациентов качественно, в соответствии с современными клиническими рекомендациями.

В области проводится мониторинг показателей заболеваемости инфарктом миокарда, выясняются причины позднего обращения за медицинской помощью, позднего поступления больного в медицинское учреждение. Часто в этом виноваты сами пациенты, особенно пожилые люди: болит что-то — «наверное, это радикулит», но лучше не становится, а наоборот — все хуже и хуже. Только когда уже совсем плохо, родственники вызывают скорую помощь. Медики приезжают, делают ЭКГ, а там уже острый коронарный синдром, оказать эффективную помощь нельзя, потому что упущено «золотое» время.

В области один центр, который может оказывать помощь в экстренных ситуациях — РСЦ при первой областной больнице, где имеются два ангиографа. У нас есть несколько межрайонных первичных сосудистых отделений, которые добиваются хороших показателей лечения больных с инфарктом миокарда. Если применяются правильные организационные и лекарственные подходы к лечению таких пациентов, положительные результаты не заставляют себя долго ждать — они сразу видны. Алгоритм действий отработан, надо только четко его выполнять, тогда спасенных жизней будет еще больше.

Порочный круг

В каждодневной практике очень важно применять и современную фармакотерапию. Нужно хорошо разбираться в лекарствах, знать механизмы их действия, соблюдать дозировку, потому что, если назначать лечение «на глазок», да еще и не контролировать пациента, можно не только ухудшить прогноз, но и довести дело до летального исхода. В работе с сердечно-сосудистыми патологиями это особенно актуально. Об этом в своем докладе на конференции говорила Ольга Компаниец. «Основы физиологии свертывания и противосвертывания. Своевременная классификация антитромботических препаратов. Механизм действия, контроль эффективности» — так он озаглавлен. Ольга Компаниец, как отметил профессор Линчак, лучше всех знает классификацию антитромботических препаратов. Поэтому выслушала её аудитория на одном дыхании и с большим интересом. Это не у каждого лектора получается — понятным слогом донести до аудитории самые сложные темы, расшифровать научные термины так увлекательно, что сразу у всех раскрываются глаза на, казалось бы, суперсложные загадки и все протекающие в организме процессы взаимодействия с лекарственными средствами становятся понятными, как азбука.

Когда мы понимаем точки приложения действия лекарств, подчеркнула Ольга Геннадьевна, мы и применяем грамотное лечение пациентов, судьбу которых иногда приходится решать в течение десяти – пятнадцати минут.

Диаметр тромбоцита очень маленький и живет он, оказывается, тоже мало — всего пару недель. Разрыв сосуда — активация тромбоцитов, что с ними происходит? На них есть несколько типов рецепторов. Но врача интересуют те рецепторы, которые отвечают за активацию, потому что на них можно подействовать медикаментозно. И вот в тот момент, когда тромбоциты стали активированными, у них появляются, выходят на поверхность, совершенно новые рецепторы, которых не было до момента активирования. С точки зрения фармакологии, конечно, хорошо бы их блокировать заранее. И такие препараты есть. Но можно ли их принимать для профилактики тромбообразования? Оказывается, нельзя, потому что сами эти рецепторы появятся только тогда, когда начнется активация тромбоцита. То есть, в данном случае смысла в профилактировании нет.

Как действует ацетилсалициловая кислота — аспирин. Тромбоцит склеивается с другими тромбоцитами, но он еще несет в себе факторы свертывания крови, которые будут влиять уже не на его активацию, а на каскад превращений фибриногена в фибрин. Если тромбоцит активирован, они начинает выпускать эти гранулы в кровь — реакция освобождения. Эти гранулы и создают клиническую ситуацию. Если бы тромбоциты только покрыли поверхность повреждения, то не было бы окклюзирующего тромба. Но тромбоциты дали другим клеткам «понять», что нужно срочно активизироваться. Порочный круг: факторы разрушившейся ткани, агрегация тромбоцитов, реакция освобождения, снова тромбоциты активируются и получаются окклюзирующие образования.

Ацетилсалициловая кислота выжила в конкурентной лекарственной борьбе и для профилактики тромбозов осталась самой эффективной. Она блокирует реакцию высвобождения, действуя на тромбоксан А2. Но надо обратить внимание на то, что те дозы ацетилсалициловой кислоты, которые применяли раньше — до сих пор на рынке есть препараты в дозировке 300 миллиграммов, — не должны применяться в клинической практике. Недавно стало известно, что те препараты, которые выпущены в дозировке выше ста миллиграммов, влияют не только и не столько на тромбоциты, сколько задевают эндотелий. А на него влиять нельзя. Поэтому сейчас в инструкциях написано, что нужно ограничить применение аспирина пациентам с артериальной гипертензией, с риском инсульта, инфаркта. Доказано абсолютно точно, что все НПВС способствуют прогрессированию сердечно-сосудистой патологии. Назначили препарат, даже если все идёт замечательно, нужно контролировать дозу. А мало кто это делает.

Обратный процесс

«Почему мерцательная аритмия стала смертельной фибрилляцией предсердий?» На этот вопрос в своем выступлении постарался ответить
профессор Якушин.

Еще в 1936 году про трепетание и мерцание предсердий писали так: «Этот процесс локализуется в предсердиях, желудочки вовлекаются вторично, при хорошем миокарде больные могут длительно продолжать свою профессиональную деятельность, но мерцание является тяжелым осложнением и быстро вдет к декомпенсации». Ни слова о профилактике тромбоэмболических осложнений. В девяностых годах прошлого века клиницисты уже писали так: «Целесообразность и эффективность антикоагулянтной терапии до и после устранения стойкой мерцательной аритмии не доказана, хотя многие авторы рекомендуют назначать гепарин или непрямые антикоагулянты». Но уже в то время были данные, которые говорили о том, что у пациентов и с неревматической фибрилляцией предсердий имеется высокий риск ишемического инсульта. Мерцательная аритмия увеличивает и риск повторного инсульта.

Оказывается, левое предсердие может быть различной анатомической формы. Оно может быть типов: «кактус», «куриное крыло», «вымпел», «цветная капуста». Выяснилось, что частота ишемического инсульта, тромбоэмболических осложнений во многом зависит от этих форм. «Куриное крыло» — самый низкий риск, а «цветная капуста» — самый высокий. Разница — в три раза. То есть на такие вещи надо обращать внимание, потому что они могут определять риск развития ишемического инсульта.

Количество случаев фибрилляции предсердий будет увеличиваться очень заметно. Сегодня в клинках таких больных значительно больше, чем еще несколько лет назад. И интерес в мире к проблеме соответственно растет. В 2010 году в интернете интересовались проблемой два миллиона человек, в 2012 году уже десять миллионов. А почему именно с 2010 года пошел рост интереса? А потому что появились новые оральные антикоагулянты, которые решают проблемы пациентов с фибрилляцией предсердий. У всех, можно сказать, открылись глаза на смертельную опасность фибрилляции предсердий. Но многие пациенты даже не подозревают о наличии у них этого заболевания. Они не обращаются в поликлинику. Выявление у них аритмии затруднено или вообще отсутствует.

Нужно ли искать фибрилляцию предсердий инсульта или транзиторной ишемической атаки? Нужно. В исследовании участвовали двенадцать тысяч пациентов, использовались самые различные инструментальные методы поиска фибрилляций — вплоть до имплантируемых устройств. И что было получено? У двадцати четырех процентов пациентов, перенесших инсульт, впервые была идентифицирована фибрилляция предсердий. То есть имеет место обратный процесс — от серьезного заболевания к первопричине.

Простым смертным для профилактики фибрилляции рекомендуется помнить, что лишний вес это опасно: быть толстым и малоподвижным — это вредно, а физически активным и в меру упитанным — полезно. Снижение веса и увеличение физической активности уменьшает риск заболевания. Прописные истины, все об этом знают, но не могут справиться с вредными привычками.

Годы кровотечений

Тема доклада доктора медицинских наук Руслана Линчака «Антиагрегантная терапия при хронических и острых формах ИБС». В августе этого года — великая дата, сто лет назад Феликс Хофман придумал аспирин. Сегодня трудно представить себе жизнь пациентов без него, но век назад Хофман не думал, что будет спасать людей от инфарктов и от инсультов, он хотел создать препарат, который поможет его отцу, страдавшему ревматоидным артритом, купировать болевой синдром. На тот момент самым эффективным обезболивающим веществом и была салициловая кислота. Ацетилирование салициловой кислоты позволило ему — не врачу, а химику — сотворить чудо-препарат.

Через полвека было замечено, что у тех людей, которые используют аспирин по поводу болевого синдрома, реже развивается инфаркт миокарда. Сообщение об этом было, как это водится в медицине, проигнорировано. И вот прошло еще тридцать лет, и за «раскрытие механизма действия аспирина», была вручена Нобелевская премия.

В России имеет место быть такая проблема — гипердиагностика ишемической болезни сердца. У нас, если после сорока лет с мужчиной что-то не так, то это, разумеется, ИБС. А что холестерин у него не повышенный? Повышенный. У него, может быть, нет бляшек? Конечно, есть. Они после тридцати лет у всех образуются. Далеко не каждый доктор задумывается, отметил Руслан Линчак, что ишемию нужно подтверждать инструментально.

В середине девяностых годов и вначале нового века появился большой документ — сборник всех анализов, исследований применения аспирина в клинической практике у разных категорий пациентов — сто тридцать пять тысяч пациентов вошли в этот анализ. И ни у кого до сих пор не возникло сомнений, что аспирин улучшает прогноз у больных со стабильной стенокардией.

Лечение любого заболевания должно улучшить прогноз — уменьшить вероятность инфаркта, инсульта, продлить жизнь человеку даже с помощью тех препаратов, действие которых пациент не ощущает. На первом месте здесь аспирин, именно он является краеугольным камнем в профилактике артериальных тромбозов при ИБС. Все больные должны его получить. Только если есть непереносимость аспирина, можно заменить его клопидогрелем.

Теперь о самом главном — рекомендуемая дозировка должна составлять 75—150 миллиграммов. К этим цифрам приходили очень долго, еще двадцать пять лет назад никто точно не знал, какой должна быть дозировка. Конечно, хорошо действует лекарство и в дозировке 500 миллиграммов, но при этом увеличивается число кровотечений. Понадобились годы кровотечений, в том числе и летальных, чтобы понять, что минимальная эффективная дозировка в кардиологии ацетилсалициловой кислоты составляет 75 миллиграммов. Хотя есть дозировка и пятьдесят миллиграммов, но это не для кардиологических пациентов.

Владимир Волков.
Фото автора.


Комментарии

---