Туберкулёз, несмотря на все усилия по борьбе с ним, во всем мире остается наиболее опасным инфекционным заболеванием. На недавно прошедшем представительном совещании в Москве высокий уровень заболеваемости туберкулёзом прямо назвали «позором нашей нации» — Россия вошла в первую двадцатку государств по распространенности туберкулёза среди населения. Брянщина до последнего времени не была исключением и цифры статистики зашкаливали. Однако целенаправленная работа, координируемая областным противотуберкулёзным диспансером, дала обнадеживающие результаты, ситуация на нашей территории заметно улучшилась. Положительная тенденция сохраняется. Как удержать её? Какие проблемы остаются еще не решенными? На эту тему наша беседа с главным врачом Брянского областного противотуберкулёзного диспансера Сергеем Васильевичем Гаврилюком, его заместителем по поликлинической работе Татьяной Дмитриевной Харьковой и заместителем по организационно-методической работе Еленой Тимофеевной Сочень.
Всегда в борьбе с туберкулёзом на первом плане есть и будет проблема выявления его среди населения в общелечебной сети. Почему? Потому что — подчеркивает Сергей Гаврилюк — восемьдесят процентов успеха в борьбе с туберкулёзом зависит не от самой противотуберкулёзной службы, а именно от общелечебной сети. Туберкулёз ведь не будет ждать, пока к нему приедут медики, он, если его не обнаружить вовремя, развивается и убивает человека. Полнота охвата населения, которой можно добиться только с помощью всех учреждений здравоохранения, позволяет как раз выявить тех, кто годами не проходит не только это обследование, а и вообще не ходит к врачам.
— Тут доктору надо быть очень внимательным, — говорит Сергей Гаврилюк, — потому что, если поверхностно проводить обследование, можно пропустить патологию. А что такое не заметить больного туберкулёзом? Только несколько устрашающих цифр: один нераспознанный больной открытой формой туберкулёза инфицирует в течение года от ста до ста двадцати человек! И от шестнадцати до двадцати четырёх человек из этих инфицированных заболевают туберкулёзом.
Самое интересное (или даже лучше сказать — самое страшное), что выпущенная «на волю» палочка летает, никак себя не выдавая, и «приземляется» на ничего не подозревающего мирного гражданина «без объявления войны». Никто не хочет оказаться в числе таких «счастливчиков», правда? Но некоторые соседи или родственники годами не обращают внимания на больного человека, и только когда он уже начинает метить территорию кровавой мокротой, наконец-то догадываются позвонить в «скорую» (или в полицию, если он не реагирует на предложение добровольно пройти обследование в поликлинике). Сколько он за это время человек осчастливил? Поэтому действовать в таких подозрительных случаях нужно быстро и решительно: чем раньше выявлен опасный больной, тем лучше и для него — потому что лечение на ранних стадиях наиболее эффективно, — и для медицинского учреждения — потому что такое лечение, кроме того что оно позволяет гарантированно излечить больного и сделать его безопасным для окружающих, еще и требует гораздо меньших средств — оно дешевле, и для экономики в целом — потому что у вылечившего заболевание на ранней стадии больного больше шансов вернуться к нормальной повседневной жизни и, следовательно, к трудовой деятельности, а не стать инвалидом, если заболевание запустить. И ещё один немаловажный нюанс: раннее выявление — просто необходимая профилактика распространения туберкулёза.
Но какова ситуация на сегодня? В поликлиниках много бюллетеней с гриппом, ОРЗ и другими известными и даже популярными болячками. На лавках бабушки даже соревнуются, кто сильнее болеет. «Нет, у тебя это так — ерунда, вот у меня — и тут болит, и тут ноет, и насморк, и кашель…» И соседки её «уважают», потому что по количеству больных мест она всех обошла. Болеет человек гриппом и что: ходит себе на работу, чихает и сморкается, а на него не особенно как-то даже и обращают внимание — грипп, однако, привычное дело. Никто его не боится. Но практически нет бюллетеней с туберкулёзом! Не то что взять бюллетень с таким наименованием заболевания, а даже вслух произносить боятся. Стесняются. И лечиться стесняются. Надо, конечно, менять такой неправильный менталитет. Иначе Россия из этой первой двадцатки по распространенности туберкулёза так никогда и не выберется.
Больше внимания проблемам туберкулёза должно уделяться и на уровне государства. В указе Президента РФ В.В. Путина четко зафиксировано, что наряду с кардиологическими и онкологическими заболеваниями, дорожно-транспортными происшествиями и младенческой смертностью в числе наиболее значимых заболеваний у нас туберкулёз. Из всех инфекционных заболеваний только ему удалось попасть в черный список. Причем, еще надо разобраться, какое заболевание опаснее: кардиопатология и онкология, конечно, смертельно опасны, но только туберкулёз среди всех этих заболеваний заразен.
Беда в том, что собственной сознательности и понимания собственной опасности для окружающих у наших граждан маловато — даже когда уже заболеют, когда уже есть диагноз, не хотят лечиться. Никогда такой больной не признается, что у него туберкулёз. Ходит, покашливает подозрительно… «Так это у меня бронхит… хронический…»
— Люди не хотят проходить профилактические осмотры, — говорит Татьяна Харькова. — Обращаются к врачу, когда их уже начинает сильно что-то беспокоить. Или когда начинают беспокоиться соседи от того, что туберкулёзный больной «заплёвывает подъезд мокротой с кровью». Тогда они пугаются и немедленно решаются оказать этому больному человеческую помощь. Участковые врачи стараются активизировать эту работу, приглашают своих подопечных на профилактические осмотры, на диспансеризацию, но пассивность людей очень велика. Нет мотивации к здоровому образу жизни. Это проблема, которую быстро не решишь: одним щелчком компьютерной мышки менталитет не изменишь. Политика государства в этом направлении сейчас ведётся правильная: принят антиалкогольный закон, антитабачный закон, пропагандируется здоровый образ жизни, строятся физкультурно-оздоровительные комплексы, но результаты мы ощутим только завтра, когда подрастет новое поколение, которое в целом — сегодня это уже заметно — о своем здоровье заботится больше.
— Конечно, ситуация с туберкулёзом у нас в области за последние годы улучшилась, — приводит беспристрастные цифры статистики Сергей Гаврилюк. — И не только улучшилась, а, можно сказать, кардинально изменилась. Если десять лет назад смертность от туберкулёза достигала в области цифры 29,6 на сто тысяч человек населения, то по итогам 2013 года она уже упала до 10,8. Практически в три раза смертность уменьшилась. Заболеваемость была 98,8 на сто тысяч человек населения, стала 69,3. Это не само по себе так произошло. Туберкулёз сам по себе никогда не отступает. С ним надо постоянно бороться. За этими цифрами стоит огромный труд: в первую очередь, коллектива противотуберкулёзной службы. Сколько было написано разных страшилок и предупредительных писем, пока удалось, если так можно сказать, сдвинуть менталитет.
В первые годы своей работы в должности главного врача областного противотуберкулёзного диспансера Сергей Гаврилюк — а он в этой должности пребывает уже семь лет — мало кого удавалось убедить работать активнее в направлении выявления туберкулёза. И только когда начали действовать через заместителя губернатора Александра Макарова, тогда курировавшего здравоохранение области, лёд тронулся. Письма главам районов стали давать эффект. Проблемы туберкулёза попали в фокус их первостепенного внимания. Охват населения профосмотрами резко увеличился, главы поселений, вооруженные указаниями сверху, тоже «навели резкость» на эту проблему и стали действовать смелее.
В последний раз требуемый уровень охвата населения — выше 75 процентов — был зафиксирован в Брянской области в 1985 году. С тех пор он только падал. Авария на Чернобыльской АЭС сыграла свою роковую роль: средства массовой информации развили у населения радиофобию, от которой до сих пор многие не избавились, и уровень охвата населения осмотрами резко спикировал вниз, он снижался в худшие годы до тридцати процентов. Туберкулёз получил «оперативный простор». И, конечно, воспользовался «благоприятной» ситуацией для наступления. Это был так называемый профилактический провал. И вот по итогам 2013 года — впервые за долгое время — удалось перейти этот неприступный ранее рубеж в 70 процентов. Цифра 71,8 процента охвата населения стала даже более высокой, чем в целом по Российской Федерации (64 процента). Сразу вырос и уровень выявляемости — 55,9.
— Если этот уровень нам удастся удерживать и дальше в течение хотя бы четырёх ближайших лет, — говорит Сергей Гаврилюк, — мы получим настоящий эффект от той огромной работы, которую проделали вместе с учреждениями общелечебной сети.
Можно, как в таких победных случаях водится, и лучших назвать. Это Суземский район — 90,4 процента, город Фокино — 86, 3, Погарский район — 85, Рогнединский — 84, Брянский — 82 , Климовский — 80,5, Жирятинский — 80,5, Дубровский — 79,9, Севский — 78,8, Дятьковский — 77,4, Злынковский — 77,2. И, как это тоже принято, назовём и отстающих: Красногорский район — 58,1, Суражский — 60,1, Гордеевский — 61,0, Жуковский — 62,9, Сельцо — 62,8, Навлинский район — 63,8, Клинцы — 63,9. Но это не самые низкие цифры. В начале июня состоялось заседание санитарно-профилактической комиссии Брянска, посвященное туберкулёзу, и Брянская городская поликлиника №1 выдала там такую цифру: 43,9 процента охвата населения. Как так могло получиться, что поликлиника, расположенная в самом центре самого крупного района областного центра, оказалась в самом низу? Ну, конечно, аппарат постоянно ломается и на ремонт уходит до полутора месяцев. Это причина. Хотя у поликлиники есть филиал в микрорайоне камвольного комбината и там аппарат не ломается. Далеко ехать? Пятнадцать минут на маршрутке — это далеко или не очень хочется дополнительной суеты? Население не совсем сознательное? Это имеет место быть. Вполне приличные люди, а на осмотры не загонишь. Но в Бежице есть и другие поликлиники — шестая, седьмая, девятая… — и там охват нормальный. В чем же проблема? В том, что там прикрепленное население в большинстве своем трудится на предприятиях, всё там более организованно: пройти профосмотр вместе со всеми — святое дело. Трудно уклониться. А в первой поликлинике очень много таких разрозненных прикрепленных жителей, которые нигде не работают и которые не обращаются за медицинской помощью. Конечно, проверить таких сложно, но нужно. Неприлично как-то медицинскому учреждению с номером «один» в аутсайдерах плестись.
Из районов области похуже других ходят на осмотры в Гордеевском районе. Но там и причина как бы уважительная — нет своего флюорографического аппарата. Направлять людей приходится в ближайшие ЦРБ. Но ниже среднеобластного уровня показатели и еще в четырнадцати районах области, а там аппараты есть. Следовательно, корень проблемы в том, что главы администраций районов не очень активно привлекают руководителей поселений к ответственности за упущения. Только же медицинские работники (хотя именно от участковых врачей и зависит эффективность работы, именно они отвечают за эпидситуацию на своем участке), в одиночку не справятся с поставленными задачами. Им нужна помощь. Административная. И в большинстве районов это понимают. Не так уж много хлопот: на обследование выделить транспорт, из поселков подвезти население в ЦРБ.
— Участок считается благополучным, — поясняет Татьяна Харькова, — если нет летальных исходов на дому от туберкулёза, если все, кто находится на учёте, проходят регулярные осмотры, если живущие рядом с больными тоже регулярно обследуются. Именно участковый врач, а не врач-фтизиатр контролирует ситуацию. В районе участков много, а фтизиатр всего один на всех. Да и не везде он есть.
Конечно, важно в каждый медвежий угол заглянуть и выявить там больного, но там, в этом углу, и живёт-то всего человек несколько. А вот когда в самом крупном районе областного центра остаётся не охваченным много процентов населения, это тревожит, потому что это угроза для многих тысяч человек и это может отрицательно повлиять на ситуацию. Туберкулёзная палочка ведь не раскрашена во все цвета радуги, она бесшумно проникает в легкие потенциальных жертв, которые даже не подозревают, что в их организмах поселился «замечательный сосед». Запущенных случаев за пять месяцев этого года всего по области — четырнадцать. Из них четыре случая — в областном центре. Из каждого района по одному человеку. Случаи такие, что у человека уже практически нет лёгких, ему уже нечем дышать. Но ни он сам «не догадался», ни соседи или родственники не притащили его за шиворот в поликлинику. Результат очевиден: ему не только не удастся вернуться к нормальной жизни, а и, вообще, просто остаться в живых. Эти жертвы туберкулёза не прятались под полом, они общались с кем-то… Казалось бы, нормальные родственники должны были забить тревогу. Однако…
— У таких запущенных больных, как правило, и родственников-то нет, — говорит Елена Сочень, — чаще всего это одинокие, не работающие нигде граждане, ведущие, скажем так, не здоровый образ жизни, их привозят обычно соседи, у которых «терпение лопнуло». Они или сами привозят больного или просто звонят в «скорую», когда больной уже потерял все силы и не может даже ходить, и просят забрать опасного человека. Но всегда нас удивляет: а что ж раньше не сообразили, что человека этого надо было отправить в больницу? Невмешательство в личную жизнь? А сколько он за этот период невмешательства посеял туберкулёзных палочек по подъезду, где, между прочим, бегают по ступенькам и скользят по перилам дети?
Ситуация может стать благополучной если её держать под постоянным контролем. В городах поликлиники в шаговой доступности, дорога к ним проторена, организовать участковому врачу осмотр своих подопечных легче. А вот в удаленных районах сложнее. Чтобы проникнуть в самые заповедные уголки, придуманы передвижки. Но их на всю область у тубдиспансера всего две. Причем они так интенсивно загружены, что одна из них уже идёт под списание. А в ней заложена вся база обследованных в учреждениях соцзащиты: дома престарелых, дома инвалидов, психоневрологические интернаты. Этих людей один — два раза в год нужно обязательно обследовать. А вторая передвижка обслуживает районы области. Одна на всех. Главные врачи составляют свои планы объезда населенных пунктов, согласовывают их с администрацией района, проводят разъяснительную работу с людьми. Удается обследовать за каждую командировку по две с лишним тысячи человек, проживающих в дальних населенных пунктах. Помощь существенная, но в каждый район области передвижка не успевает. В соседних областях, где проживает меньше населения, чем у нас, передвижек в разы больше — по шесть – восемь и даже по двенадцать штук. Одна передвижка стоит около восьми миллионов рублей. Не заоблачная цифра.
Решить проблему можно и по-другому. В Новосибирске, который славен своим ученым сообществом, разработали и уже приступили к выпуску — и даже уже поставляют в некоторые медицинские учреждения — переносные современные флюорографические комплексы. Всего два чемоданчика. Доктор приезжает в сельский клуб или в свободную в период летних или зимних каникул школу и там проводит свою работу. Не нужна никакая защита, цифровые технологии позволяют работать безопасно для персонала и обследуемых пациентов. Фон ниже, чем на улице. Если в каждом районе больницу оснастить таким аппаратом, то с ним легко будет добраться своим транспортом в любой населенный пункт. И даже до тех, кому лень подняться с дивана и пройти обследование. Стоит такое новшество в три раза дешевле передвижки.
Это, кстати, наша, чисто российская, придумка: не хотеть лечиться. В мире больше нигде таких пациентов нет.
— Наш человек привык, — говорит Елена Сочень, — что всё кто-то должен сделать за него. В школе — школа, дома — родители, а когда вырос — государство. Мало того: когда заболел и не хочет лечиться, тоже виноваты все, кроме него самого.
— За результаты лечения ответственен врач, — добавляет Татьяна Харькова, — и парадокс в том, что если больной не хочет лечиться, это проблема только врача, а не пациента. Как мы стараемся работать? У нас полный учёт всех больных, и мы отслеживаем, кто и как лечится от туберкулёза. Регулярно составляем отчёты, анализируем свою работу. Первый отчетный период — двенадцать месяцев основного курса лечения. Ежеквартально проводим сверки всех контингентов — по всей области. К нам приезжают врачи из всех районов области, и мы пересматриваем пофамильно каждого больного и составляем план действий в отношении того человека, который прекратил лечение. Наша задача вернуть этого человека, заставить его лечиться. Подаём исковые заявления в суды. Вот, например, пациентка из Володарского района — она проживает в общежитии. Неоднократно на протяжении многих лет мы занимаемся привлечением её к лечению. Недавно подали исковое заявление в суд Советского района, но, получив повестку, она одумалась, и нам удалось госпитализировать её в стационар. В других случаях суд выносит постановление о привлечении данного пациента к принудительному лечению. Но на этом наши возможности заканчиваются. Механизм не отработан. Когда мы обращаемся к участковым полицейским, они соглашаются нам помочь, но их полномочия тоже ограничены. Они не могут, как говорится, скрутить руки — тоже проводят разъяснительную работу… Больной как бы сам должен осознать, что он опасен для окружающих.
А как в других странах? В продвинутой в плане демократии, прав человека и свободы личности Америке никакой разъяснительной работы с опасными больными не проводят, там соблюдают право здорового человека не быть зараженным. Поэтому больного бесцеремонно усаживают в скорую помощь и увозят за пятьдесят миль от ближайшего населенного пункта — ближе нельзя — и держат его там на безопасном расстоянии, пока не вылечат.
— В Москве на конференции выступал недавно главный фтизиатр Болгарии, — рассказывает Сергей Гаврилюк. — Он хорошо владеет русским. Ему задали вопрос о том, как они борются с теми людьми, которые не хотят лечиться. Он не понял. Ему перевели вопрос. Он не понял. Перевели подробно — он тогда сильно удивился и спросил: «А что — бывают такие больные, которые не хотят лечиться?!»
Некоторое время была у нас мода отказываться делать детям БЦЖ. Недальновидные мамаши клюнули на контрпропаганду. Но сейчас таким мамашам задают один параллельный вопрос: а как же тогда вашего не привитого ребенка допустить в организованный детский коллектив? Тогда понимают, что дело это необходимое. В Брянске уже был прецедент, когда суд принял решение в пользу медиков: хочешь, чтобы ребенок был в коллективе, надо его обследовать. Точка.
— У нас есть пациентка, ей сейчас 24 года, — рассказывает Татьяна Харькова, — когда у неё был выявлен туберкулёз в 19 лет, она демонстративно отказывалась от лечения. Дожила до того, когда уже два легких были поражены, в прошлом году её оперировали в Москве — удалили одно лёгкое, а во втором уже сформировался фиброзно-кавернозный туберкулёз — хроническая форма туберкулёза. Сейчас она цепляется за жизнь, согласна принимать препараты, очень хочет прожить долго, но…
Но слушаться доктора надо было в девятнадцать лет.
