В госпитале для ветеранов войн прошла областная конференция хирургов, травматологов. Опытом лечения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта поделились заведующие хирургическими отделениями № 1 и № 2 четвертой городской больницы Брянска Виктор Барщевский и Татьяна Малашенко.
— Вряд ли у нас получиться вас чему-нибудь научить, потому что вы знаете не меньше чем мы, но в силу определенных обстоятельств у нас немного лучше организация, — сказал, обращаясь к хирургам районных больниц, Виктор Барщевский. — Наша цель — не учить, а как бы показать свою работу…
Кровотечения пищеварительного тракта до сих пор остаются одним из наиболее опасных осложнений как при заболеваниях пищеварительной системы, так и при заболеваниях других органов.
В целом желудочно-кишечное кровотечение может быть проявлением около ста различных заболеваний. Условно вся патология разделяется на кровотечения из верхних отделов и кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. На кровотечения из верхних отделов приходится 85 процентов, 14 процентов — это кровотечения из нижних отделов. И один процент остается на кровотечения невыясненной этиологии. Если вернуться на тридцать — сорок лет назад, в доэндоскопическую опоху, то тогда кровотечения невыясненной этиологии составляли 25 процентов.
Смертность при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта за последние двадцать лет не меняется и составляет по данным США пять — семь процентов, по российским данным — 10—12 процентов. По данным Великобритании — 14—16 процентов. Связано это различие с качеством медицинской помощи, техническим обеспечением. Ниже эти цифры в специализированных центрах и выше — в общелечебной сети.
Причина сохранения летальности на уровне десяти процентов — увеличение доли больных пожилого и старческого возраста.
При установке факта кровотечения больной однозначно госпитализируется в стационар и занимается этим больным хирург. Но это, как отметил Виктор Барщевский, чисто российская прерогатива и она тоже сейчас уже начинает подвергаться некоторым сомнениям. В Европе за хирургическим отделением числятся только те больные, которые оперируются. Неоперируемых больных хирурги практически не касаются. Они поступают в другие отделения.
Первое, что нужно сделать — определить источник кровотечения, определить интенсивность кровотечения и степень кровопотери, определить характер срочного лечебного, оперативного, консервативного или эндоскопического гомеостаза лечебного пособия и определить сопутствующую патологию и влияние кровотечения на нее, а также самой патологии на кровотечение.
Кровотечение у больных с патологией печени провоцирует печеночную недостаточность, энцефалопатию. У больных с ишемической болезнью сердца может быть спровоцирован приступ стенокардии или инфаркт миокарда. У больных с заболеванием почек — нарастание почечной недостаточности. При подозрении на кровотечение или какие-то его признаки обязательным методом диагностики является пальцевое исследование прямой кишки. Но не все хирурги это выполняют — посетовал Виктор Константинович.
Самым важным этапом диагностики является фиброгастродуаденоскопия. Перед данной процедурой необходимо условно определить, к какой группе кровотечения данный больной относится. Тяжелое желудочное кровотечение или не тяжелое желудочное кровотечение. Абсолютно условное деление. Здесь нет четких показателей.
Больных с нетяжелыми кровотечениями транспортируют на фиброгастродуаденоскопию. А некоторых, крайне тяжелых больных, нужно везти сразу в операционную, проводить реанимационные мероприятия и решать вопрос о необходимости экстренного оперативного пособия. Во время эндоскопии определяется источник кровотечения, выясняется, продолжается ли кровотечение или оно остановилось, прогнозируется вероятность рецидива.
Если эндоскопию выполняет не сам хирург, который занимается больным, а врач-эндоскопист, то присутствие хирурга во время обследования обязательно. Виктор Барщевский это настойчиво подчеркнул: «Взгляните сами на то, с чем вам придется работать, или на то, что вы будете лечить консервативно. Есть письменное или устное заключение эндоскописта, но попробуйте сами оценить ситуацию».
В 1974 году классифицировали повреждения желудочно-кишечного тракта, осложненные кровотечением, следующим образом: продолжающееся кровотечение; повреждения с признаками недавнего кровотечения; повреждения без признаков кровотечнения. Отказываться от этой классификации, как считает Барщевский, не имеет смысла, потому что во всех статьях и в литературе ссылка на эту классификацию идет и говорить, что она бесполезна, ни в коем случае не нельзя.
Все перемещения больного с желудочным кровотечением внутри стационара, связанные с диагностическими и лечебными мероприятиями, должны осуществляться только на каталке и в положении лежа.
Есть данные, согласно которым восемьдесят процентов гастродуаденальных кровотечений останавливаются самостоятельно, без каких-либо манипуляций хирургов. Но тридцать — сорок процентов при отсутствии лечения рецидивируют. Нельзя противопоставлять консервативное лечение, эндоскопические методы и оперативное пособие. Это единый комплекс мероприятий, направленный на спасение жизни больного.
Всех больных нужно разделить на три группы. Первая группа: неотложная операция в течение двух часов. Больные с продолжающимся язвенным кровотечением и неэффективной эндоскопией. И больные с рецидивом кровотечения в стационаре. Откуда взялись эти два часа? Пока больного привезли, пока сделали ФГС, пока сделали ЭКГ, пока побрили, пока взяли анализы… все это и укладывается в два часа. Если же это рецидив кровотечения в стационаре, где уже есть готовая история болезни, хватает десяти минут, чтобы развернуть операционную.
Вторая группа — самая проблемная, здесь всегда больше вопросов, чем ответов. Эти больные с высоким риском рецидива кровотечения, нуждающиеся в коррекции нарушения гомеостаза на фоне тяжелой кровопотери или по общесоматическому статусу. Этим больным показана контрольная фиброгастродуаденоскопия в течение двенадцати часов после первичной. При отсутствии благоприятной динамики эндоскопических признаков кровотечения на фоне консервативного лечения с учетом общесоматического статуса принимается решение о срочной операции в течение двадцати четырех часов после поступления. Под благоприятной динамикой эндоскопических признаков понимается отсутствие крови в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки и изменение признаков кровотечения. Это группа больных самая сложная: «вроде не кровит, но имеется риск рецидива». Этим больным при нормальной переносимости целесообразна установка зонда для наиболее полной диагностики рецидива.
И третья группа больных — с удовлетворительным общим состоянием. Лечится консервативно. Если брать для примера Европу, то там такие больные лечатся в терапевтических отделениях.
Успех лечения зависит от многих факторов: местожительства больного, возраста, сопутствующих заболеваний, тяжести кровопотери, времени госпитализации, опытности персонала и оснащенности лечебного учреждения. Эти факторы одновременно не могут быть оптимальными.
Татьяна Малашенко привела цифры послеоперационной летальности: они колеблятся на уровне от двенадцати до тридцати пяти процентов.
— Несмотря на эффективность современных противоязвенных средств, число больных с язвенными гастродуаденальными кровотечениями не уменьшается, — сказала Татьяна Малашенко. — Этот все возрастающий поток еще в 1991 году побудил нас создать городской гастроэнтерологический центр. За прошедшие время коллективом больницы накоплен большой опыт лечения больных с кровотечениями желудочно-кишечного тракта. В структуру центра входят два хирургических отделения, которые ведут прием по сменной системе, гастроэнтерологическое отделение, эндоскопическая служба, которая работает на протяжении всего этого периода в круглосуточном режиме, и реанимационно-анестезиологическое отделение. Основным направлением работы центра является лечение больных с желудочными кровотечениями.
В четвертой горбольнице на протяжении долгого периода времени применялась активная индивидуализированная тактика. Она основана на строгом индивидуальном подходе к срокам и методам оперативных вмешательств с учетом всех факторов: тяжести и степени кровопотери, опасности рецидива кровотечения, степени операционного риска, характера и места локализации язвенного процесса, возраста больного и сопутствующей патологии.
За последние пять лет хирургическая тактика в четвертой горбольнице, как отметила Татьяна Малашенко, стала более консервативной. На изменение тактики повлияла не только современная, достаточно эффективная, противоязвенная терапия, но и большие наработки в течение всего времени работы центра, опыт и высокая квалификация хирургов, анестезиологов, врачей-эндоскопистов, работающих в круглосуточном режиме, близкое расстояние до станции переливания крови, которая с хирургами работает «в режиме благоприятствования». Все это позволяет уменьшить оперативную активность, использовать консервативную тактику, но, конечно, не во вред больному. Но, как сказала Татьяна Борисовна, все перечисленное малодоступно хирургу, работающему в районной больнице, поэтому там тактика должна быть более активной. Нельзя допустить бездействия в случае продолжающегося кровотечения или рецидивов кровотечения.
За двадцать лет существования центра пролечено две тысячи семьсот два пациента с язвенными гастродуаденальными кровотечениями. Из них прооперированы 799 человек — это огромный опыт, который и позволяет добиваться хороших результатов.
И еще несколько цифр для размышления: летальность по Брянску составляет один процент. А летальность по районам области — 7,9 процента. Это общая. А послеоперационная — 21 процент! И 4,9 процента составляет летальность у неоперированных больных. Над чем тут надо серьезно поразмышлять? Над ранней диагностикой.
В районах используют эндоскопические методы. Но проблема в том, что не хватает эндоскопистов. Что делать? Многие хирурги научились сами проводить такую диагностику. И, как было отмечено на конференции, это хорошо, потому что именно этот метод надо широко развивать и использовать в районах для того, чтобы своевременно диагностировать язвенные кровотечения и быстро решать вопрос о необходимости операции.
