«Пришло время выбирать между тем, что правильно, и тем, что легко…»

3 декабря 2011

Очередное заседание рабочей группы по совершенствованию лекарственного обеспечения населения субъектов ЦФО прошло в Тамбове. Вопросы обсуждены самые актуальные: проблемы организации проведения закупок лекарственных средств, ограничения законодательства и защита конкуренции, лекарственное обеспечение жителей сельских поселений ЦФО и ряд других важных тем.

На заседании шел предметный разговор о том, как, прежде всего, сделать лекарственную политику более эффективной. По данным Всемирной организации здравоохранения, как отметила начальник управления здравоохранения Тамбовской области М.В. Лапочкина, потери при неэффективной лекарственной политике возникают из-за неправильного отбора слишком дорогих лекарственных средств, неправильного определения потребности в них, нерационального их назначения, недостатков в системе закупок. Как совершенствуется система лекарственного обеспечения в Тамбовской области? Управление здравоохранения и медицинские организации осуществляют закупки путём проведения аукционов в электронном виде, то есть в условиях максимальной открытости и гласности. Лекарственное обеспечение, финансируемое из бюджетов всех уровней, осуществляется за счёт централизованных закупок ЛС и изделий медицинского назначения, отпускаемых федеральным и региональным льготникам бесплатно. В качестве государственного заказчика выступает управление здравоохранения области. Самостоятельные закупки медицинскими организациями осуществляются путём размещения заказов для обеспечения текущих нужд за счет средств областного бюджета и в рамках ОМС. Закупки проводятся в объемах полугодовой потребности.

Централизованные закупки ЛС и ИМН проводятся по заявкам медицинских организаций. Сбор заявок осуществляется при личном участии медицинских организаций и аптек с учетом остатков препаратов и расчета среднего расхода по каждому препарату. Это позволяет составить максимально сбалансированную заявку, отвечающую потребностям больных. В дальнейшем заказ на закупку размещается комитетом госзаказа на электронной площадке. В среднем за 2010 год и прошедшие десять месяцев этого года экономия финансовых средств за счет централизации торгов составила двадцать два процента, что позволило закупить значительный дополнительный объем лекарств.

С одной стороны, новая система закупочных аукционов, заменившая конкурсы на получение государственных контрактов, несколько «отодвинула» некоторых дистрибьюторов, которые, пользуясь своим влиянием и административными рычагами, могли навязывать государству услуги по заведомо завышенным ценам. Но, с другой стороны, аукционы открыли путь к госзаказу огромному количеству региональных компаний, деловая и финансовая состоятельность которых вызывает много вопросов. Поэтому, как считает М.В. Лапочкина, система аукционов в сфере закупок медикаментов требует совершенствования и в первую очередь необходимо рассмотреть вопрос о допуске к участию в торгах лекарственных средств только тех производителей, которые имеют сертификат соответствия производства и системы качества международным стандартам GMP.

Важнейший элемент управления закупками — надежная информационная система. В самом управлении здравоохранения области и в медицинских организациях и аптеках установлено многофункциональное программное обеспечение, позволяющее контролировать выписку рецептов, отпуск лекарств в аптеках, отслеживать поставку товара в соответствии с разнарядками и контрактам, сроки годности препаратов, формировать лицевые счета льготников. И что очень важно: пути передачи информации от управления здравоохранения в аптеки и медицинские организации защищены. В дальнейших планах — создание единого информационного пространства между управлением здравоохранения, отделением пенсионного фонда, территориальным фондом ОМС, медицинскими организациями и аптечными учреждениями.

Анализ результатов самостоятельных закупок медицинскими организациями, проведенный управлением здравоохранения Тамбовской области и территориальным фондом обязательного медицинского страхования, показал значительный и не всегда обоснованный разброс цен на закупаемую медицинскую продукцию в различных медицинских организациях, а также увеличение объема закупок по договорам, нежели по аукционам. Это позволяет сделать вывод, что наиболее рациональный способ обеспечения учреждений здравоохранения медицинской продукцией — это проведение совместных централизованных торгов.

Должна быть эффективной и система управления финансами, поэтому нужно ставить приоритетные задачи при закупках, заказывать лекарства по мере возникновения потребности в них и производить оплату по факту поставки. Всё это способствует снижению цен на медикаменты, сокращает дефицит лекарств и повышает доверие поставщиков к системе закупок.

Ещё одна проблема — нехватка высококвалифицированных специалистов в системе закупок лекарственных средств обрекает ее на неудачу даже при наличии всех необходимых условий. Невысокая зарплата государственных служащих и отсутствие перспектив профессионального роста никак не способствуют привлечению ценных кадров в сферу снабжения лекарственными средствами.

Почти на всех серьезных совещаниях и заседаниях, касающихся развития фармацевтической отрасли, серьезные профессионалы говорят о том, что необходимо возрождать отечественную фарминдустрию, но идет этот процесс, мягко говоря, медленно. А тем временем мы сегодня уже почти на все сто процентов зависим от импортных субстанций для производства лекарств и на семьдесят процентов — от зарубежных препаратов. Так удобнее и легче работать на рынке? Но это чревато необратимыми последствиями. В связи с чем Марина Лапочкина подчеркнула, что «пришло время выбирать между тем, что правильно, и тем, что легко…»

Первый заместитель министра здравоохранения Рязанской области В.И. Грачев также отметил, что существующая система торгов обеспечивает высокую прозрачность всех этапов закупок для любого поставщика и контрольных органов, но тем не менее при закупках проблемы все равно возникают и они хорошо заметны работникам здравоохранения. У каждой из схем есть свои плюсы и минусы. При закупках с включением логистики оплата осуществляется по факту, что дает поставщику дополнительный стимул. Но при таком способе оплата может задержаться, что создает дополнительные финансовые риски для поставщика и повышает цену препарата. Если учесть, что неиспользованные средства возвращаются в регион лишь спустя несколько месяцев, это очень осложняет оплату счетов поставщикам. В то же время при поставке на склад возникают, например, риски при формировании нереализованных остатков.

Советник управления по контролю размещения государственного заказа ФАС России А.Н. Буйлова, в свою очередь, напомнила, что закупки лекарственных средств находятся на особом контроле. И не только потому, что это связано с охраной здоровья населения, но и потому, что средства эти огромные — на лекарственное обеспечение и закупки медоборудования для ЛПУ России выделяются денег почти столько же, сколько и на всё строительство в стране!

В ФАС России поступает большое количество жалоб. Наиболее частым нарушением является включение в аукционную документацию торговых наименований лекарственных средств без указания возможности поставки эквивалента, а также включение излишних требований, прямо указывающих на определенные торговые наименования лекарственных средств. И что интересно: большинство таких наименований, под которые сделана документация, иностранного происхождения.

Еще одно нарушение: в один лот включаются и лекарства, и изделия медицинского назначения. С обозначенными услугами по отпуску лекарственного средства и определенным требованием по программному обеспечению.

Есть и такие нарушения, когда врачи вводят в заблуждение пациентов относительно действия лекарственных препаратов: показания, противопоказания и побочные эффекты.

Но основной проблемой, которая мешает честной конкуренции на фармрынке, является отсутствие в законодательстве, регулирующем обращение лекарственных средств, четких критериев взаимозаменяемости ЛС. С целью развития конкуренции ФАС России направил в Минздравсоцразвития письма с предложениями о включении в проект Закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» понятий «взаимозаменяемые лекарственные средства», «взаимозаменяемые биологические лекарственные средства», «взаимозаменяемые иммунобиологические лекарственные средства».

Руководитель ТУ ФАС по Тамбовской области Е. А. Гречишникова поделилась опытом практической работы своей службы. Все жалобы, как правило, касаются действий муниципальных заказчиков. То есть более слабая подготовка имеет место быть как раз на муниципальном уровне. Когда формируются требования к оборудованию или лекарственным препаратам, то, видимо, просто не хватает знаний. Какого-то умысла ФАС здесь не усматривает. На областном же уровне «грамотность» растет.

Председатель Брянской фармацевтической ассоциации, руководитель рабочей группы по совершенствованию лекарственного обеспечения населения субъектов ЦФО М. М. Иванов, говоря об организации лекарственного обеспечения населения по программе ОНЛС и лечебных учреждений здравоохранения через логистического оператора, отметил, что в России законодательство о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд появилось при переходе к рыночной экономике. И это законодательство не только новое и важное для государства, но и очень сложное, что порождает при его применении ряд проблем, в том числе и при закупках лекарственных средств и медицинского оборудования. Фармацевтическая продукция, изделия медицинского назначения и медицинской техники — самый значительный объем закупок в любом субъекте РФ, и, естественно, что комплекс контрольных мероприятий направлен в основном на противодействие правонарушениям именно в данной сфере.

При участии в государственных закупках велика вероятность столкнуться с недобросовестной конкуренцией, которая может выразиться в сговоре участников размещения заказа (при котором на аукционный торг приходит только один из них и по закону ему достается контракт по начальной (максимальной) цене) либо в сговоре заказчика с определенным участником размещения заказа (когда заявка готовится непосредственно под конкретного участника заказа). Очевидны слишком короткие сроки выполнения заказа, сильно отложенные по времени даты оплаты, а также искусственно зауженные спецификации товаров и услуг или же прямое указание на товарный знак. Подготовка заявки на участие в торгах при соблюдении всех требований закона о размещении заказов позволяет выигрывать такие торги. Доказать же сговор, запрещенный антимонопольным законодательством, задача долгая, сложная и практически невыполнимая.

Закупки лекарств у единственного поставщика, как правило, осуществляются по более высоким ценам, чем закупки тех же лекарств при проведении торгов либо запросе котировок, что приводит к неэффективному использованию бюджетных средств.

При осуществлении совместных проверок проведения аукционов во многих регионах Центрального федерального округа ФАС выявляет различные нарушения, основные из которых: укрупнение лотов и проведение аукционов не по международному непатентованному названию (МНН), а по торговым наименованиям (ТН), а также выставление дополнительных требований к участникам, хотя в большинстве регионов есть понимание того, как проводить аукционы и по какой схеме осуществлять логистику.

Этому способствует несовершенство законодательной базы в части, касающейся госзакупок. По сути, федеральный закон № 94 «О размещении заказов…» стимулирует исполнителя госконтракта к совершению договоренностей, направленных на лоббирование интересов определенных поставщиков, и не дает возможности участвовать в торгах непосредственно производителю лекарственных средств. Получается, что дистрибьютор берет товар у производителя по минимальной цене, но чтобы получить прибыль от его реализации через торги, «накручивает» цену до максимальных пределов и чтобы не рисковать этой наценкой в честной аукционной борьбе, «защищает свои интересы» в обход закона.

Законодательством предусмотрен «кнут» в виде штрафных санкций за нарушение заказчиком закона о госзаказе. А «пряник» сегодня встречается только в виде «отката». При этом система мониторинга среднерыночных цен по результатам электронных торгов позволяет ясно видеть, когда начальная цена контракта была искусственно завышена заказчиком.

Каков же выход из сложившейся ситуации? Он в современных подходах к планированию и управлению физическим распределением товаров. Это позволяет гибко реагировать на потребности населения и обеспечивать успешное прохождение товара от производителя к потребителю. Пока же действует несколько иная схема, при которой производитель сам никогда не участвует в торгах. Зарубежные компании не идут на торги. Участвуют в них дистрибьюторы, которые, в свою очередь, преследуют только одну цель: достижение прибыли.

На территории Брянской области действует система логистического оператора. Торги могут состояться не важно где, но доведение до ЛПУ либо до пациента обеспечивают региональные власти, разыграв при этом определенные торги.

В последнее время в России, так же как и в ряде европейских стран, практикуется такая форма работы, при которой логистические операторы берут на себя практически все функции фармацевтических дистрибьюторов и осуществляют полный комплекс логистических услуг — полностью берут на себя всю цепочку доставки товаров от производителя к аптеке за фиксированную оплату, при этом потребителю гарантируется подлинное качество товара за счет сокращения цепочки закупа: «поставщик (производитель) — логистик — потребитель». Поставщик определяет цену товара с учетом доставки до конечной точки, хотя часть функций поставщика выполняет склад — в части хранения, контроля качества и транспортировки товара до потребителя.

Нижегородская область пошла по другому пути. Там предусматривается проведение торгов не на лекарственные препараты, а на услугу по размещению заказа. В данной системе сразу бросается в глаза, что, разыграв услугу, победитель — «Нижегородская областная фармация» — закупает все остальные медикаменты для собственных нужд. То есть по торговым наименованиям. И поставляет эти медикаменты по простым договорам купли-продажи между лечебным учреждением и уполномоченной организацией. С одной стороны, у ФАС может возникнуть много вопросов, но конечный результат: самые дешевые цены в стране! Может быть, система не совсем совершенна, но производителю не нужно ломать голову над тем, как зайти на эти торги. Ведь сделать это сегодня не так-то просто.

С 2009 года на территории Нижегородской области определен уполномоченный орган (склад) — логистический оператор по обеспечению учреждений здравоохранения региона лекарственными препаратами и медицинскими товарами.

Принцип поставки препаратов для госпитального звена лечебных учреждений Нижегородской области основан на закупе медтовара государственным предприятием «Нижегородская областная фармация» (склад) с использованием биржевых (электронных) торгов за собственные средства. Данная методика позволяет получить экономию финансовых средств до двадцати процентов даже с учетом услуг склада. За последние два года работы по данному принципу обеспечения ЛПУ в абсолютном выражении экономия составила 221 миллиона рублей.

Такой способ закупки позволяет проводить корректировку заявки с учетом изменения потребности в лекарственных средствах при изменении схем и стандартов лечения, в случае смерти больных и при других ситуациях; получать медицинский товар со склада по заявке в любое время и оплачивать стоимость лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения только после поставки и предъявления счетов на оплату; обеспечивать отсутствие нереализованных запасов лекарственных препаратов.

Другие преимущества — отсутствие кредиторской задолженности по статье «медикаменты» и отсутствие излишков лекарственных препаратов в лечебных учреждениях. Кроме того, зачастую не имея достаточных складских помещений в отделениях лечебных учреждений, невозможно соблюдать правила и порядок хранения товара согласно законодательству РФ. Эти обязанности возлагаются на склад, а медицинские учреждения освобождаются от несвойственных им функций. Это касается также мониторинга цен и ассортимента ЛС в стационарах ЛПУ и аптечных учреждениях, которые должны ежемесячно вводить цены на препараты ЖНВЛС (более 40 тысяч торговых наименований) на сайт Росздравнадзора. При централизованной закупке эту работу осуществляет склад, что снижает риск введения недостоверной информации, а также полностью исключает трудозатраты по этому виду деятельности в учреждениях здравоохранения. Есть и еще один важный аспект — обеспечивается безопасность и качество товара в соответствии с 61-м федеральным законом «Об обращении лекарственных средств».

На содержание и оказание стационарной медицинской помощи лечебно-профилактическими учреждениями тратится в среднем 60—80 процентов всех выделяемых государством ассигнований. Важнейшей задачей в здравоохранении любого региона является дальнейшее снижение неэффективных расходов. А работа логистика с ЛПУ позволит как раз обеспечить стабильное финансирование учреждений здравоохранения, повысить эффективность использования ресурсов и сократить дефицит программы государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью.

Ирина Комиссинская, профессор, заведующая кафедрой фармации Курского государственного медицинского университета, доктор фармацевтических наук, отметила эффективность деятельности рабочей группы по совершенствованию лекарственного обеспечения, которая принимает решения по самым актуальным на сегодняшний день вопросам, и обратила внимание на одну из важнейших задач модернизации российского здравоохранения — повышение доступности и качества лекарственного обеспечения населения. И во многом эта проблема касается сельского населения страны. В ходе социологического опроса (методом анкетирования) 1200 жителей сельской местности одного из регионов ЦФО установлено, что 49,5 процента респондентов — это лица пенсионного возраста, среди которых 62 процента составляют женщины. Рассмотренные демографические показатели находятся в тесной взаимосвязи с показателями состояния здоровья жителей, в частности, с общей заболеваемостью. Выяснилось, например, что люди в районах болеют меньше. Но о чем это говорит? Скорее всего, о меньшей доступности медицинской помощи.

Совершенно очевидно, что имеющаяся сеть обособленных подразделений медицинских организаций (ФАПов), расположенных в сельских поселениях, особенно в которых отсутствуют аптечные организации, служит в современных условиях важнейшим фактором повышения доступности лекарственного обеспечения населения. По результатам анкетирования установлено, что лишь десять процентов сельского населения проживают в радиусе менее десяти километров до ближайшей аптеки. Для трети населения это расстояние составляет от 25 до 40 километров. Большая половина жителей для приобретения лекарственных средств преодолевает путь от десяти до двадцати пяти километров. Как правило, свыше половины жителей села едут в аптеку на рейсовом автобусе, который ходит нерегулярно, или электропоезде. Тридцать процентов имеют возможность добраться на машине (своей или вместе с соседями). То есть возможность посещения аптеки, а, следовательно, и доступность лекарственного обеспечения для основной части жителей сельских поселений минимальна.

Конечно, автомобилизация добралась и до села, но не каждая одинокая бабушка и даже не каждый одинокий дедушка могут оседлать железного коня. Что же они делают? То, что и делали всегда с продуктами: запас. А отсюда и просроченные лекарства, попадающие в их организмы.

Задали сельским жителям и такой вопрос: желаете ли вы заменить употребляемые лекарства на более эффективные и безопасные? Семьдесят процентов ответили: «Да, но если они стоят столько же, сколько и те, что мы употребляем сейчас». Понятна такая реакция, потому что заработная плата у среднего жителя села и среднего жителя, например, Москвы отличается так же, как и сельский мерин от «мерина» шестисотого, которые массово бороздят «просторы» забитых пробками магистралей. Поэтому особо никто и не удивляется таким интересным цифрам: каждый год одна из областей ЦФО теряет в среднем одно большое село, численность медленно, но верно уменьшается. Когда-то давно, когда еще в нашей необъятной стране существовал дефицит, один большой юморист предлагал эффективную формулу борьбы с ним: «Нас должно меньше быть». На селе мы уже «соответствуем». Но подросшему поколению смысл слова «дефицит» нужно разъяснять очень долго — рынок на дворе, однако. А он должен как бы сам «дойти до каждого» и предложить любому жителю даже отдаленного пункта, возможность выбрать качественный товар по доступной цене. И, в первую очередь, конечно, лекарственные средства, социальную значимость которых трудно переоценить.

Виктор Вовк

Категории:


Комментарии

---