США — общепризнанный мировой лидер по применению высоких технологий в медицине. Проведенные исследования и разработки на базе научных центров с мировым именем определили развитие таких отраслей медицины как кардиохирургия, трансплантология, генная инженерия. Медицинская индустрия страны производит и поставляет на рынок огромное количество самых разнообразных медицинских услуг, доступ к которым открыт, главным образом через частное медицинское страхование. Существующее в рамках государственного законодательства, которое определяет стимулы и направление его развития, оно находится на начальном этапе построения системы всеобщности и доступности в получении квалифицированной медицинской помощи.
США — обладатель самой дорогой системы здравоохранения в мире. На охрану здоровья здесь тратится больше, чем в любой другой стране. Так, только в 2007 году США потратили на охрану здоровья 2,26 триллиона долларов, что составляет 7439 долларов на одного человека. Согласно оценкам 2009 года в США на медицинскую помощь расходуется около 16 процентов ВВП. Ожидается, что доля ВВП, выделяемого на здравоохранение, будет увеличиваться и к 2017 году составит 19,5 процента.
В стране действует децентрализованная система управления здравоохранением с разделением полномочий между федеральным центром и штатами. Федеральный уровень административного управления представлен Департаментом здравоохранения и социального обеспечения, ведущими подразделениями которого являются Служба общественного здоровья и Управления финансирования и соцобеспечения. Департамент здравоохранения и социального обеспечения формирует стратегию развития национального здравоохранения, осуществляет планирование, финансирование штатов при реализации государственных программ, финансирование бюджетных научных центров, занимается законотворчеством в сфере здравоохранения. В компетенцию правительства штатов входят вопросы реализации государственных программ и лицензирование на местах, осуществление надзора и аккредитация страховых компаний, вопросы санэпиднадзора, содержание сети лечебных учреждений.
В устройстве американского здравоохранения государство осуществляет регуляторную — через законы, контролирующую — через надзорные органы и обеспечительную — для некоторых категорий граждан функции. Оно участвует в организации медицинской помощи путем реализации государственных национальных программ. Источником формирования этих программ является налогообложение с прогрессивной шкалой сбора персонального подоходного налога, подоходный налог с доходов корпораций и налог на заработную плату.
Основными государственными программами являются программы Medicaid и Medicare. Федерально-штатная программа Medicaid предназначена для граждан с низкими доходами и малоимущих, она затрагивает пять основных услуг: стационарное и амбулаторное лечение, консультации различных специалистов, пребывание в домах престарелых, лабораторную диагностику и рентгенологические методы обследования. Эта программа финансируется как федеральным правительством, так и органами управления штатов. Федеральное правительство оплачивает свою долю расходов по Medicaid из поступлений от общего налога, что составляет приблизительно половину всех расходов. Остальное оплачивает правительство каждого штата.
Федеральная программа Medicare финансируется за счет особого налога на работников, часть которого платят сами работодатели. Граждане страны платят соответствующий налог, получая взамен право на соответствующие услуги. Программа Medicare предназначена для оказания помощи пенсионерам (достигшим 65 лет) со стажем работы 5 — 10 лет (в зависимости от характера работы). Получать льготы по этой программе могут лица моложе 65 лет, получавшие в течение как минимум двух лет пособие по нетрудоспособности. Лица старше 65 лет, не имеющие права на программу Medicare, могут купить страховку, выплачивая ежемесячно небольшие суммы. Медицинские пособия по этой программе получают также больные, страдающие хроническими почечными заболеваниями, и пациенты, находящиеся в домах сестринского ухода и хосписов для больных и немощных, которым остается жить меньше полугода. Государственными программами, кроме перечисленных услуг, обеспечивается: оказание неотложной медицинской помощи, страхование медицинской помощи для детей в семьях, где доходы не позволяют приобрести частную страховку, а также отдельные услуги для ветеранов войны и членов их семей.
Научно-исследовательская работа осуществляется под эгидой NIН — государственного учреждения, в состав которого входят 27 национальных институтов и центров медицинской направленности: национальные институты рака, глаз, сердца, легких и крови, человеческого генома, проблем алкоголя и алкоголизма, инфекций… Годовой бюджет NIН составляет 30 млрд долларов, однако 83 процента его используются виде грантов на проведение исследовательских работ по медицинской тематике в других институтах других стран. Эти исследования зачастую имеют решающее значение в выборе подходов к той или иной проблеме.
Все многообразие медицинских услуг, поставляемое на рынок медицинской индустрией, доходит до потребителей через систему частного медицинского страхования. Частное страхование в США осуществляют 1000 страховых медицинских организаций (в Российской Федерации, по данным ФФОМСа, их 106 — с 246 филиалами). Некоторые частные медицинские страховые компании имеют общенациональную известность, участвуют в реализации государственных программ и проектов.
В силу сложившейся практики работающее население страхуется на случай болезни по месту работы работодателями. Страховому покрытию может подлежать широкий спектр медицинских услуг: заболевания, диагностические исследования, медикаментозное и реабилитационное лечение, физиолечение, сервисные услуги. В конечном счете, набор и содержание медицинских услуг будет определяться стоимостью самой страховки, в которой помимо средств работодателя, в определенной доле, используются и средства работника. Большинство работодателей в США, особенно крупных и известных предприятий, концернов представляют страховки по болезням своим работникам, однако это не является повсеместно сложившейся практикой — существует не мало примеров, когда страховки по болезни работодателем не представляются.
Существуют несколько традиционных схем организации страхования работающих. Наиболее известные из них — страхование «платы за услуги» и страхование «управляемых услуг». При страховании «платы за услуги» медики получают всю сумму, сложившуюся в результате лечения. Примерно 80 процентов этой суммы погашается страховщиком, а остальное в виде доплат вносится пациентом. Эта схема постепенно утрачивает свою популярность в американском обществе, так как врачи в большинстве случаев стараются «расширить» перечень услуг при лечении и получить дополнительные средства от пациента сверх страховки. При страховании «управляемых услуг» врачи получают от страховой компании фиксированную сумму на лечение и должны в нее «вложиться», не снижая качества услуги. В настоящее время эта схема наиболее востребована на рынке страховых услуг в США. Она широко применяется как при страховании медицинской амбулаторной помощи, так и при стационарной помощи. Она не предполагает дополнительных затрат со стороны пациента и стимулирует медицинские учреждения к рациональному назначению обследований при планировании лечения.
С целью получения максимальной экономии менеджерские страховые организации и обычные страховщики зачастую используют различные механизмы контроля, такие как: административное одобрение, получение заключения второго специалиста перед назначением дорогостоящих процедур, составление графиков выписок, используются способы интеграции на основании договорных отношений. Кроме перечисленных традиционных форм медицинского страхования в последние годы значительное развитие получило такое явление, как рынок частного перестрахования медицинских услуг. Суть его заключается в том, что страховые организации — перестраховщики представляют услуги для объединений ассоциаций страховщиков при выборе лечебных учреждений. Объединения страховщиков получают скидку за счет развитой сети контрактов с госпиталями (рекомендуемыми поставщиками, например, известными региональными или национальными медицинскими центрами).
В сложившейся практике частного медицинского страхования в США государственному регулированию не подлежат многие важные, на мой взгляд, категории. Они имеют большое практическое значение и отсутствие государственного регулирования значительно снижает привлекательность и эффективность частного медицинского страхования. Так, законодательно не определена ответственность работодателя при его уклонении от страхования работника. На практике это явление распространено сплошь и рядом. Не определен минимальный и обязательный план медицинской помощи, подлежащий страховому покрытию при страховании работника. Страхование фрагментов лечения — медицинских услуг — явление уникальное и характерное в основном для США. В сложившихся страховых системах Европы, в том числе и в Российской Федерации страхованию подлежит не медицинская услуга, а медицинская помощь в целом с ее профилактическим и реабилитационным компонентом. В существующей практике страхования США в большинстве случаев возникает необходимость доплат за лечение из средств пациента.
Государством не обеспечивается всеобщность и тем более обязательность медицинского страхования для граждан. Оно берет на себя социальную ответственность только в части пособия для отдельных категорий — пожилых, малоимущих, инвалидов и ветеранов.
Институт «семейной медицины» — один из старейших в здравоохранении США и почти основное звено в организации медицинской помощи на догоспитальном этапе. В задачи семейных врачей входит оказание медицинской помощи при самых различных заболеваниях, независимо от возраста и половой принадлежности пациента. Они должны заботиться о сохранении здоровья всех членов семьи на протяжении всей их жизни.
Помимо морально-этических соображений, успеху семейных врачей в американском обществе также способствуют и чисто экономические причины. Врачи, зная все особенности здоровья своих пациентов с раннего возраста, заботясь о благе семьи, квалифицированно определяют необходимость дополнительных затрат на консультации «узких» специалистов и обследований или лечение.
В глазах американцев семейные врачи — опытные мастера в принятии таких решений и миллионы граждан проголосовали своими социальными страховками за эту форму медицинского обслуживания. Сегодня даже граждане среднего достатка считают, что лучше иметь дело с одним врачом, выступающим в качестве лекаря и медицинского адвоката, чем в поисках здоровья путешествовать от одного специалиста к другому, неся существенные финансовые затраты.
Врачи общей практики также широко представлены в первичном звене здравоохранения. Они могут работать индивидуально, осуществляя самостоятельный прием и взаимодействие с больницами, но чаще работают группами до десяти человек.
Частные врачи, ведущие платный прием, в основном — специалисты (лор, гинекологи, хирурги, гастроэнтерологи и т. д.), работают самостоятельно, получая вознаграждение непосредственно от пациентов. Их работа носит характер консультативного приема по направлениям врачей общей практики и семейных врачей.
В оказании медицинской помощи в стационарах и на догоспитальном этапе широко используются корпус подготовленных медицинских сестер, объединённых в ассоциации или агентства. Поле их деятельности чрезвычайно широко: они по указанию врача лечат пожилых пациентов на дому и осуществляет уход за ними. Медицинская помощь на уровне домов престарелых и хосписов осуществляется почти полностью медицинскими сестрами.
Медицинская помощь, осуществляемая квалифицированными медицинскими сестрами, необычайно востребована и статус их в обществе достаточно высок. Для примера: зарплата сестер домов помощи составляет от 60 до 100 тысяч долларов в год. Эксперты предсказывают увеличение роли института медицинских сестер в будущем, поскольку здесь, как считают специалисты, оптимальное соотношение «цены и качества услуг», представляемых потребителям.
Стационарное лечение осуществляется на базе больниц, госпиталей, медицинских центров, подразделений научно-исследовательских институтов. Выделяют федеральные больницы, которые принадлежат центральным, правительственным или иным федеральным ведомствам. Не федеральные больницы принадлежат администрациям штатов, городским муниципалитетам, благотворительным обществам, церкви и частным лицам. Государственные больницы представляют помощь лицам неимущим и с низкими доходами. Здесь также получают медицинскую помощь незастрахованные, пациенты со СПИДом, жертвы насилия и т. д.
Как и в других странах, значение первичного амбулаторного звена в США в последнее десятилетие возросло, чему способствовали экономические причины: меньшая затратность при большей доступности и мобильности. Как это не парадоксально, многие больницы и госпитали все чаще используют первичное звено для лечения на дому или долечивания после выписки из стационара.
В США идеи повышения качества медицинских услуг, удовлетворенности потребителей, защите прав врачей и пациентов активно развиваются как на практике, так и в законотворчестве. К примеру, показатель удовлетворенности пациента имеет очень большое значение для рейтинга страховых компаний, лечебного заведения; при получении лицензии учет этого показателя обязателен. У нас удовлетворенности пациента придается второстепенное значение, считается, что больной в силу различных причин не может оценить качество услуг.
От 20 до 50 миллионов американцев не имеют страховки, и эта проблема приобрела общественный резонанс. Обеспечение этой категории граждан полноценным страхованием за счет государственных программ и государственного регулирования — одна из задач нынешней администрации. Сейчас стоимость страховки в США составляет три тысячи долларов в год, не каждый американец может себе это позволить.
При самых больших в мире расходах на здравоохранение доступ к квалифицированной медицинской помощи существенно ограничен для значительного числа американцев. Многие жители США не могут получить медицинскую помощь в полном объеме, заболеваемость в стране не снижается, а профилактические мероприятия зачастую не приносят ожидаемого результата.
Реформирование здравоохранения, которое началось в 2010 году, с принятием закона обязательности медицинского страхования должно обеспечить большую доступность медицинской помощи при сохранении частной системы медицинского страхования. Исполнение проекта рассчитано на десять лет, а стоимость предлагаемого плана 938 млрд долларов.
Важнейшим пунктом реформы является введение «страхового обмена». Американцы смогут выбрать индивидуальный страховой план и получить государственную субсидию, если их годовой доход ниже определенного уровня. Страховые компании не смогут дискриминировать гражданина по статусу здоровья. Ограничены суммы, которые американцы должны платить сверх страховки за медицинские услуги. Покрывать недостачу должны будут страховые компании. Следовательно, реформа будет проводиться по отношению к страховому рынку на платформе последовательного введения мер государственного регулирования системы медицинского страхования. В американском обществе, приверженном идеям личной свободы, планы администрации по социализации здравоохранения воспринимаются не однозначно.
