Гордость объединенного королевства — устройство национального здравоохранения, лозунгом которого является бесплатность и доступность медицинской помощи для всех слоев британцев, — активно реформируется в последние десятилетия. Рост заболеваемости в связи со старением населения в целом, необходимость увеличения расходов на здравоохранение с освоением новых технологий в медицине, поиск консенсуса сторон в вопросе цены и качества медицинских услуг — далеко не полный перечень проблем, с которыми столкнулась жесткая и архаичная государственная модель здравоохранения Великобритании.
В связи с проводимыми реформами, наиболее значимые изменения произошли в первичном звене, представленном в стране врачами общей практики. Несмотря на активную критику оппонентов о «подрыве устоев и традиций», проведенные в последние десятилетия реформы позволили повысить эффективность финансовых вложений, избежать значимого роста расходов на здравоохранение и соблюсти главный принцип национального государственного здравоохранения — бесплатность и доступность медицинской помощи.
Национальная модель здравоохранения представлена Государственным здравоохранением, известным с 1948 года как Национальная служба здравоохранения (National Health Service) — NHS. В государственных и частных медицинских учреждениях NHS обеспечивает оказание медицинских услуг примерно 88 процентам населения страны. Услугами системы медицинского страхования, в основном добровольного, пользуются 12 процентов жителей.
На сегодняшний день NHS обеспечивает каждому британцу доступ к высококачественным услугам здравоохранения. Государственная медицинская помощь бесплатна для пациента, за исключением фиксированных платежей за выписанные рецепты, стоматологические и офтальмологические манипуляции. От них освобождены пациенты старше 60 и моложе 16 лет, а также неимущие.
Медицинская помощь финансируется за счет общего налогообложения с прогрессивной шкалой сбора налогов. Каждый британец платит исходя из своих доходов, NHS предоставляет бесплатную медицинскую помощь исходя из ее потребности.
Финансирование за счет общих налоговых сборов обеспечивает 82% расходов на содержание учреждений NHS и 100% зарплаты врачей, медсестер, а также независимых врачей общей практики. В финансировании NHS дополнительные источники (18%) представлены добровольными пожертвованиями, государственным страхованием, коммерческой деятельностью учреждений NHS. Распределение финансовых средств по управленческой вертикали осуществляется на основе планирования, при планировании территорий используется дифференцированный подушевой норматив. Он учитывает различие территорий по половозрастному составу и ряду других социально-экономических характеристик.
Сложившаяся за десятилетия государственная модель здравоохранения с разветвленной сетью и иерархией управления и контроля, развитой и открытой системой инвестирования (в том числе и частного), демонстрирует успешные показатели здоровья населения. Так по данным ВОЗ, при меньших затратах, чем в Германии и Франции, Великобритания по некоторым значимым показателям здоровья имеет одинаковые (сопоставимые) или лучшие результаты.
Министерство здравоохранения и социального обеспечения возглавляет иерархию управления, определяет национальные идеи и приоритеты в здравоохранении. Как правило, они отражаются в планах отрасли на три года. Так, в схеме последнего плана для учреждений NHS (и финансируемых частных учреждений) обозначены критерии качества медицинских услуг в семи сферах: безопасность пациентов при лечении, клиническая эффективность и рентабельность учреждений, управление, внимание к пациенту, доступность медицинской помощи и соответствие потребностям, среда и условия получения помощи, здоровье населения (неудовлетворительные показатели по некоторым критериям были причиной критики и проводимых реформ — прим. автора).
Региональные стратегические управления NHS находятся «под министерством» и обеспечивают государственную политику в здравоохранении в прикрепленных территориях: планирование «на местах», реализацию приоритетных разработок, таких как программы по раннему выявлению онкологических заболеваний, раннему выявлению и лечению ВИЧ, программы по борьбе с курением, снижением веса и т. д.
Низшее звено иерархии в государственном управлении представлено национальными фондами первичной медико-санитарной помощи (PCT). Последние отвечают за медицинское обслуживание населения определенной географической территории. Они заключают договора с врачами общей практики на амбулаторные услуги, с государственными и частными больницами — на консультации специалистов и стационарную медицинскую помощь и оплачивают ее.
С 1991 года британское правительство проводит реформирование национального здравоохранения. При сохранении базовых принципов системы (общедоступность и бесплатность медицинской помощи, государственное финансирование и лечебная сеть) наибольшие изменения коснулись первичного звена. В первичное звено были внесены рыночные элементы: врачебные практики стали частными фондодержателями, у них появилась финансовая заинтересованность в улучшении показателей здоровья прикрепленного населения, а фонды первичной медико-санитарной помощи стали «покупать» медицинскую помощь в сети NHS с учетом ее стоимости.
Рассмотрим результаты реформы более подробно.
95% амбулаторной помощи в стране оказывается независимыми врачами общих практик, которые работают чаще всего группами. Пациент может по своему выбору стать на учет у любого врача общей практики в пределах определенной географической территории по месту его жительства. Обращение к врачу общей практики для пациента бесплатно. При необходимости консультации узких специалистов необходимо получить направление у врача общей практики. При самостоятельном обращении к этим специалистам придется оплачивать их услуги из собственных средств. Исключение делается лишь при получении неотложной помощи. При реформах М. Тэтчер началось объединение групп врачей общей практики в фондодержателей, а при реформах Т. Блэра объединение врачей общих практик в группы стало обязательным. Фондодержательство позволило расходовать Великобритании на здравоохранение почти в два раза меньше средств по сравнению с другими развитыми странами. Передача финансовых средств объединениям врачей общей практики в корне изменила их работу, так как у них появилась заинтересованность в показателях здоровья населения определенной географической территории в целом: смертность, выявление онкологических заболеваний на поздних стадиях, выход на инвалидность и т. д. Став фондодержателями, врачи общей практики более эффективно и экономно используют полученные финансовые средства.
Критически стала оцениваться частота направлений к узким специалистам и в стационары, объемы лекарственной помощи. Больше внимания стало уделяться вопросам профилактики, для чего врачебные практики приглашают по договорам врачей-диетологов, физиотерапевтов, узких специалистов, в том числе штатных работников больниц. Врачи общей практики стали больше работать с медико-социальными службами. Термин «диспетчер», используемый у нас в негативном плане (как обозначение стремления наших участковых врачей снять с себя ответственность за лечение пациентов), в Великобритании несет совершенно противоположную смысловую нагрузку: врач общей практики принимает решения о необходимости консультаций или стационарного лечения, участвует в ведении своего больного в больнице, осуществляет послебольничное обслуживание. По сути, его диспетчерская функция интегрирует систему оказания медицинской помощи. Получая средства для организации медицинской помощи за рамками своей собственной деятельности, врачебные практики все больше ориентируются на конечные результаты обслуживания приписанных к ним граждан. Это заставляет их вступать в договорные отношения с теми больницами, которые способны предоставить качественную стационарную помощь по приемлемым ценам. Врачи находятся в постоянном поиске наиболее эффективных партнеров. В результате соотношение сил между первичным звеном оказания медицинской помощи и стационарами резко изменилось в пользу первых. (Фондодержание в первичном звене используется многими субъектами Российской Федерации. Оно мотивирует работников первичного звена на профилактическую работу, диспансеризацию населения. Однако в медицинской литературе появились сообщения об ограничении доступности стационарной помощи, консультаций узких специалистов, к которым пациентов направляет фондодержатель — прим. автора.)
В ходе реформы часть больниц получила статус самоуправляемых организаций — больничных трастов NHS. Государство остается собственником больницы, но права управления этой собственностью переходят к трастам. Они получают дополнительные права и обязаны формировать свой доход только за счет поступлений по договорам. Органы управления не принимают участия в оперативном управлении трастом.
Особенностью NHS, отличающей эту организацию от других общественных систем здравоохранения, является то, что NHS не только непосредственно покрывает расходы на медицинские услуги, но и нанимает огромное количество врачей и медицинских сестер, которые эти услуги оказывают. Практически весь старший и средний медицинский персонал, работающий в клинике, это сотрудники NHS. С другой стороны, врачи общей практики, стоматологи и офтальмологи имеют свои офисы или кабинеты и выполняют заказы государства. Все эти специалисты имеют право работать отдельно или совместно, быть владельцами хирургических либо терапевтических клиник, а также нанимать персонал, включая других врачей. Тем не менее NHS иногда все же приходится централизованно обеспечивать определенные регионы медицинскими сотрудниками в случае, если отдельно практикующих специалистов недостаточно.
Согласно данным многих авторитетных источников общее количество сотрудников NHS составляет больше одного миллиона человек, что обеспечивает этой организации место в пятерке самых больших работодателей мира вместе с Департаментом обороны США, армией Китая, а также Индийской железной дорогой. Правда, такое количество сотрудников достигается и благодаря тому, что к NHS относятся многие социальные службы Великобритании.
Что же касается оплаты труда, то, по данным BBC, в 2005—2006 годах среднестатистическая зарплата врача общей практики составила около 100 тыс. фунтов в год. Такие доходы не оставляют равнодушными докторов из многих европейских стран и практически исключают дефицит кадров даже в наиболее отдаленных или малонаселенных географических регионах.
Частный сектор здравоохранения в Великобритании значительно меньше NHS и не располагает таким разнообразием учреждений. Частная медицинская служба устроена так же, как и государственная система. Для лечения в платных медицинских учреждениях пациенты могут использовать страховки частных страховых компаний или должны оплачивать лечение из собственных средств. Наиболее крупными страховыми компаниями являются такие как «Norwich Union», «Bupa», PPP. Страховые компании, работающие с медицинскими страховками, ставят перед клиентами ряд ограничений. Самым важным из них являются ограничения, связанные с уже существующим состоянием здоровья. На деле это означает, что хронические заболевания, возникшие к моменту заключения договора со страховой компанией, исключаются из числа страховых случаев. Впрочем, некоторые страховые компании не отказываются страховать хронические заболевания, но это сказывается на цене, которая в этом случае значительно возрастает.
Критически оценивая устройство государственного здравоохранения Великобритании, можно отметить и наличие серьезных проблем. Они признаются организаторами здравоохранения и общественностью. Одна из наиболее значимых — недостаточная доступность медицинской помощи: длительные сроки ожидания консультаций узких специалистов и запланированного лечения. Так, по данным опроса, 75% пациентов смогли попасть к врачу общей практики на прием в течение двух дней, сроки ожидания консультаций «узкого специалиста» — тринадцать недель, ожидание запланированного лечения — шесть месяцев.
Большинство диагностических обследований в системе NHS доступны только в больницах, на уровне врачей общей практики выполняются сравнительно простые диагностические обследования (анализ мочи, крови). Для более глубокого обследования пациенты вынуждены прибегать к помощи системы частного платного здравоохранения или становиться в очередь ожидания.
В настоящее время правительством Англии рассматривается вопрос о проведении радикальной реформы здравоохранения. Детали плана еще не обнародованы, но суть его состоит в том, чтобы передать контроль над средствами из ежегодного бюджета размером около 125 млрд долл. на здравоохранение из рук бюрократов в министерствах в руки докторов — врачей общей практики. Врачи общей практики будут отвечать за расходование государственных средств. Речь идет о медицинской системе только Англии. Другие части Соединенного Королевства — Уэльс, Шотландия, Северная Ирландия — обладают самостоятельностью в вопросе здравоохранения.
Общая сумма бюджетных расходов Англии, идущая на нужды здравоохранения, равна примерно 160 млрд долл. Правительство рассчитывает, что реформа поможет сократить бюрократический аппарат и сэкономить 45% бюджета к 2014 году.
Планируется также предоставить больше полномочий больным. Сейчас вопрос о том, кто и как лечит пациента, в основном, решают фонды первичной медико-санитарной помощи PCT. Все они будут ликвидированы.
Население по-разному реагирует на правительственную инициативу. Есть отклики положительные, есть и резко критические. Критики указывают, например, на то, что терапевты будут вынуждены нанимать менеджеров для управления данными им средствами. А это приведет к тому, что экономия от ликвидации бюрократических структур окажется более скромной, чем предполагается.
